Keskustelu

Indolentit, potentiaalisesti seurauksettomat keuhkosyövät (ylidiagnostiikka) on suhteellisen hiljattain tunnettu käsite. PLuSS:ssä arvioimme, että noin 18,5 % seulonnassa havaituista levinneisyyssyövistä voi olla indolentteja. Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia aiemmin julkaistujen keuhkosyövän indolenssia koskevien raporttien (2-5) ja tuoreen USPSTF:n arvion (6) kanssa. Yankelevitz ja kollegat julkaisivat vuonna 2003 Mayon keuhkoprojektin ja Memorial Sloan Kettering Cancer Centerin tutkimuksen rintakehän röntgenseulontatiedot (2). Kun käytettiin rintakehän röntgenkuvauksen kaksinkertaistumisaikoja >400 päivää, arvioitu hyvänlaatuisen syövän osuus oli 2-7 %. Matalan annoksen tietokonetomografiaseulontatutkimuksista Lindell ja kollegat raportoivat 25 prosentin indolenttien syöpien osuuden yksihaaraisessa prospektiivisessa tietokonetomografiaseulontatutkimuksessa, jossa käytettiin samankaltaista kaksinkertaistumisaikojen raja-arvoa kaksiulotteisten kasvainmittausten ja Schwartzin eksponentiaalisen kasvun yhtälön perusteella (3). Veronesi ja kollegat raportoivat 25 prosentin osuuden italialaisen COSMOS-kohorttitutkimuksen syöpäkasvaimista käyttäen volumetrisen analyysin kaksinkertaistumisaikoja (4). On syytä huomauttaa, että Veronesi ja kollegat sisällyttivät tutkimukseensa syöpiä, jotka esiintyivät jälkikäteen tapahtuneina syöpinä, sekä joitakin prevalenssisyöviä, joiden kaksinkertaistumisaikaa ei voitu laskea heidän tutkimuksessaan. NLST määritteli indolentit syövät ylimääräisten syöpien määräksi kontrolliryhmään verrattuna ja arvioi niiden osuudeksi 18-22,5 prosenttia (5). USPSTF:n mallintamistutkimuksessa arvioitiin 10-12 prosentin ylidiagnostiikka seulontatutkimuksessa havaitun keuhkosyövän osalta (6). Kussakin näistä tutkimuksista käytettiin erilaisia menetelmiä.

Tutkimuksemme suuri vahvuus on se, että indolenssin määritelmä sisälsi sekä volumetriset että PET-tiedot. Olemme ensimmäinen ryhmä, joka sisällytti PET-tutkimuksen löydökset indolenssin määrittelyyn. Käytimme SUV-raja-arvoa 1 osoittaaksemme, että mikä tahansa fysiologisen tausta-aktiivisuuden ylittävä metabolinen aktiivisuus voisi viitata aggressiivisempaan kasvaimeen. Pienet kyhmyt (<8-10 mm) ovat todennäköisesti PET:n erotuskyvyn alapuolella (9), ja kaksi sarjassamme olleista yhdeksästä indolentista syövästä oli <10 mm ja SUV ≤1. Toinen ainutlaatuinen piirre tutkimuksessamme on keskittyminen vain prevalenssisyöviin. Vaikka tämä saattaa mahdollisesti johtaa indolenssin aliarviointiin olettaen, että osa seulonnalla havaituista keuhkosyövistä voi olla indolentteja, tämä lähestymistapa johtaisi johdonmukaisempaan keuhkosyövän indolenssin määritelmään seulotussa väestössä.

Toisin kuin meidän lähestymistapamme, Veronesi ja kollegat keskittyivät ilmaantuviin syöpiin (vaikka monet tutkimuksessamme mukana olleista, prevalenssisyöviksi määritellyistä syövistä täyttivät heidän ilmaantuvuussyövän määritelmänsä) ja ehdottivat, että hitaasti kasvavat syövät, joiden tilavuuden kaksinkertaistumisaika on >400 vuorokautta, saattaisivat edustaa indolentteja syöpiä COSMOS-ohjelmassa (25 % ilmaantuneista syövistä) (4). PLuSS:ssä ilmaantuvuussyövät ovat aggressiivisempia, ja niissä on suurempi osuus pienisoluisia ja levyepiteelisoluisia histologioita, ja vain 6,7 prosentilla ilmaantuvuussyövistä oli aiemmassa tutkimuksessamme volumetrinen kaksinkertaistumisaika >400 päivää (8). Vaikka on todennäköistä, että jotkut tapaussyövät ovat indolentteja, se on todennäköisempi ilmiö prevalenssisyövissä seulotussa väestössä. Arviomme 18,5 % vastaa NLST:n äskettäistä arviota (18-22,5 %) (6).

Kasvaimen kasvu ei välttämättä ole aina lineaarista, vaan se voi sen sijaan olla sigmoidin muotoista tai kiihtyä lepovaiheen jälkeen, jolloin kasvua ei tapahdu (10). Näin ollen riippuvuus tilavuuden kaksinkertaistumisajasta, joka on laskettu kasvaimen kasvun rajoitetun tarkkailujakson aikana kasvaimen kasvun ennustamiseksi pitkällä aikavälillä, voi olla tutkimuksen suunnittelun heikkous. Samaa voidaan sanoa SUV:n käyttämisestä yksittäisenä ajankohtana. Näin ollen tällaisten indolenttien kyhmyjen tai syöpien pitkäaikainen seuranta on välttämätöntä.

Pienten keuhkokyhmyjen karakterisointi on edelleen haaste kliinikoille. Indolenssia koskevat tiedot viittaavat siihen, että LDCT-seulonnan yhteydessä havaituista keuhkokyhmyistä/syövistä on olemassa alaryhmä, joka ei yleensä ole kiinteä; nämä kyhmyjä/syövät saattavat soveltua seurantakuvaukseen. Niiden metabolinen aktiivisuus PET:ssä olisi alhainen (SUV <1) ja kasvu hidasta (tilavuuden kaksinkertaistumisaika >400 d), ne olisivat todennäköisesti adenokarsinoomia, ja niiden biologinen käyttäytyminen voi olla erilainen kuin tavanomaisten kliinisten keuhkosyöpien. Lisätutkimukset, joilla selvitetään tarkemmin indolentin keuhkosyövän määritteleviä ominaisuuksia ja pitkän aikavälin biologista käyttäytymistä, auttaisivat ratkaisemaan tämän mahdollisen pulman keuhkosyövän seulonnassa.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että indolentti keuhkosyöpä LDCT-keuhkosyövän seulonnassa voi olla 18,5 % kaikista PLuSS:n prevalenssisyövistä. Mahdollisia indolentteja syöpiä ovat kyhmyt, joilla on hidas volumetrinen kaksinkertaistumisaika ja fysiologinen PET-ulottuvuus (SUV <1). Koulutustoimet, joilla pyritään lisäämään tietoisuutta indolenssista, ja lisätutkimukset, joilla selvitetään tarkemmin indolenttien keuhkosyöpien määritteleviä ominaisuuksia ja pitkän aikavälin biologista käyttäytymistä, auttaisivat rajoittamaan ylihoitoa, potilaiden ahdistusta ja seulonnan kokonaiskustannuksia.