Introduction

Rakon vammoja esiintyy jopa 10 prosentissa vatsaontelon vammoista, ja niihin voi liittyä merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta (10-22 %).1,2 Virtsarakon vammat voivat johtua erityisesti tylpistä tai läpäisevästä vammasta ja iatrogeenisesta vammasta leikkauksen aikana. Kystografia voidaan tehdä virtsarakon vamman olemassaolon ja asteen diagnosoimiseksi, minkä perusteella voidaan päättää, tarvitaanko konservatiivista hoitoa vai kirurgista toimenpidettä. Tässä katsauksessa käsitellään virtsarakon vammojen etiologiaa, ilmenemismuotoa, arviointia ja hoitoa.

Etiologia

Virtsarakko on vatsakalvon ulkopuolinen elin, jota suojaa häpyluu. Miehillä se sijaitsee eturauhasen yläpuolella ja etupuolella, kun taas naisilla se sijaitsee kohdun etupuolella. Virtsarakon ylä- ja takapuolella on vatsakalvo, joka on vatsaonteloa rajaava kalvomainen kerros. Virtsarakon vammat voidaan näin ollen jakaa ekstraperitoneaaliseen (EP), intraperitoneaaliseen (IP) tai yhdistettyyn EP:hen ja IP:hen, joiden osuus on 63 %, 32 % ja 4 % tapauksista.3 Toinen virtsarakon vamman muoto, interstitiaalinen alatyyppi, on harvinainen, ja se on rakon seinämän epätäydellinen rikkoutuminen ilman virtsan ulosvirtausta. EP- ja IP-vammojen suhde voi vaihdella maantieteellisen sijainnin ja vammamekanismin mukaan. 2,4 Eräässä Etelä-Afrikassa tehdyssä tutkimuksessa IP-vammat olivat yleisempiä, ja niiden osuus virtsarakon vammoista oli 60 prosenttia, kun taas EP-vammojen osuus oli 22 prosenttia. Tämä saattaa johtua siitä, että läpilyöntivammat olivat kyseisissä traumakeskuksissa yleisempiä (65 %) kuin tylpät vammat (22 %).4 Eräässä toisessa laitoksessa arvioitiin alempiin virtsateihin kohdistuneita ampumahaavoja koskevaa sarjaa ja todettiin, että 72 %:lla potilaista oli virtsarakon vammoja ja 80 %:lla samanaikaisia vammoja ruoansulatuskanavasta, mikä osoittaa entisestään, että läpilyöntivammat ovat IP-vammojen riski. 5

Tylpien vammojen osuus virtsarakon vammoista on 60-85 %, kun taas läpäisevien vammojen osuus on 15-51 %.2,3,5,6,7 Tylpien vatsavammojen syynä ovat useimmiten moottoriajoneuvo-onnettomuudet, kun taas läpäisevien vammojen syynä ovat usein puukotus- tai ampumahaavat (GSW). Ampumahaavat aiheuttavat suurimman osan virtsarakon läpäisevistä vammoista verrattuna puukoniskuihin (80 % verrattuna 20 %:iin) Yhdysvalloissa.8 Ampumahaavat ovat suurella nopeudella syntyviä vammoja, jotka voivat seurata ennalta arvaamatonta reittiä ja aiheuttaa räjähdysvaikutuksen, joka vaurioittaa ympäröivää kudosta merkittävämmin. Pistohaavat kulkevat ennustettavampaa reittiä, joka rajoittuu esineen välittömään lentorataan.

Tylpän rakkovaurion mekanismeja on ehdotettu useita. Suora vatsaan kohdistuva voima voi aiheuttaa kupolin, virtsarakon heikoimman osan, ”räjähtävän” repeämän. Täytetty virtsarakko on alttiimpi repeämiselle, koska kupoli nousee vatsaonteloon, jolloin luinen lantio ja lantion elimet eivät enää suojaa sitä. Tämä johtaa IP-virtsarakon vammaan ja virtsan valumiseen vatsaonteloon, mikä aiheuttaa vatsakalvotulehduksen, kemiallisen ileuksen, sepsiksen ja jopa kuoleman riskin. Vaikka samanaikaiset lantion vammat eivät ole harvinaisia IP-vammoissa, jopa 25 %:lla ei ole samanaikaisia lantion vammoja.9

Rakkovammat liittyvät usein samanaikaisiin lantion murtumiin 85-100 %:ssa tapauksista.8-10 Nämä vammat voivat aiheuttaa EP-virtsarakon repeämän, jolloin virtsaa voi vuotaa virtsarakkoa ympäröivään perivesikulaariseen tilaan, mutta virtsa ei pääse vatsakalvon sisäiseen onteloon. Lantiorenkaan murtumat voivat aiheuttaa leikkausvoiman, joka katkaisee nivelsiteet, jotka pitävät virtsarakon seinämän kiinni lantion pohjalla, tai vastavoiman, joka johtaa lantion murtumakohtaa vastakkaiseen murtumavammaan. 65 %:ssa tapauksista virtsarakon vamma on murtuma-alueen vastakkaisella puolella.11 Lisäksi lantion murtumasta peräisin olevat luiset fragmentit voivat myös suoraan haavoittaa virtsarakon pintaa.

Muita virtsarakon vammoihin liittyviä liitännäisvammoja ovat pitkien luiden murtumat, keskushermoston ja rintakehän vammat sekä muut vatsan sisäiset vammat.8,10,10 Virtsarakon vammojen korkea kuolleisuus johtuu pikemminkin muista liitännäisvammoista kuin itse virtsarakon vammasta.12 Myös virtsarakon viereiset elimet ovat vaarassa vammautua. Tunkeutuvaan virtsarakon vammaan voi liittyä samanaikaisia peräsuolen vammoja jopa 38 prosentilla potilaista, mikä voi johtaa suurempaan sairastuvuuteen suolen sisällön kontaminaation ja mahdollisen sepsiksen vuoksi.2

Isoloituneet virtsarakon vammat ovat harvinaisia, ja suurin osa niistä on sekundaarisia iatrogeenisten syiden vuoksi.1 Iatrogeeniset virtsarakon vammat ovat yleisimpiä gynekologisissa ja urologisissa leikkauksissa, kun otetaan huomioon lantion rakenteiden läheisyys, mutta niitä voi esiintyä myös yleiskirurgisten ja ortopedisten leikkausten yhteydessä. Toimenpiteisiin, joihin liittyy eniten virtsarakon vammoja, kuuluvat vaginaaliset kohdunpoistot (0,4-6,3 %), virtsaputken tai retropubisen slingin teko (6-50 %) ja virtsarakon transuretraalinen resektio (3,5-58 %).13

Amerikkalaisen traumakirurgiyhdistyksen (American Association of Surgery for Trauma, AAST) kehittämä elinvamma-asteikko (Organ Injury Scale), jonka tarkoituksena on tarjota yhteinen kieli kliinisen päätöksenteon helpottamiseksi ja tutkimuksen tekemiseksi. Se perustuu anatomisen vaurion asteeseen, jossa aste I on lievä ja aste V tappava. Virtsarakon vamma luokitellaan ruhjeesta tai osittaisesta repeämästä (aste I) täydelliseen repeämään (asteet II-V) (taulukko 1). 14 I-luokan vammat, virtsarakon seinämän ruhjeet ja osittain paksut repeämät, voivat johtaa itsestään rajoittuvaan intramuraalisen hematooman muodostumiseen.12 Nämä vähäiset vammat ovat yleisimpiä vammoja, ja ne muodostavat kolmanneksen kaikista virtsarakon vammatapauksista. 11 EP-vammat ovat asteen II ( <2 cm) tai asteen III (≥2 cm) vammoja. IP-vammat ovat astetta III ( <2 cm) tai astetta IV (≥2 cm). Virtsarakon vammat voivat ulottua virtsarakon kaulaan asti ja koskettaa virtsanjohtimen suuaukkoja tai trigonia (aste V). 15 Näiden vammojen havaitseminen on olennaista, koska virtsarakon kaulan tunnistamaton vamma voi aiheuttaa virtsankarkailua tai vaatia monimutkaisemman korjauksen eli virtsanjohtimen uudelleen istuttamisen, kun kyseessä on virtsanjohtimen suuaukon vamma.

Kliininen esitys

Rakon trauman varhainen tunnistaminen voi ehkäistä vakavia komplikaatioita, jotka johtuvat virtsan vuotamisesta, joita ovat sepsis, vatsakalvotulehdus, paise, virtsaumpi, fistelit ja takaisinimeytymisen aiheuttamat elektrolyyttihäiriöt.12 Virtsarakon vammojen aiheuttaman sairastuvuuden ja kuolleisuuden on osoitettu korreloivan vamman vakavuusasteeseen >15, systoliseen verenpaineeseen <90 mmHg ja samanaikaisiin lantion murtumiin.2 Virtsarakon vammoihin liittyy myös pidempi sairaalassaoloaika, ja niihin liittyy merkittävä sairastuvuusriski ja mahdollisesti lisääntyneet hoitokustannukset.9

Karkea hematuria, jota esiintyy 67-95 %:ssa tapauksista, on klassisin virtsarakon vammoihin liittyvä oire.14,15 Mikroskooppista hematuriaa voi esiintyä 5 %:ssa tapauksista.16 Muiden merkkien, kuten vammamekanismin, lantion murtuman, suprapubisen alueen arkuuden, vähäisen virtsanerityksen, tyhjennysvaikeuksien, kohonneen kreatiniinin, vatsaontelon hematooman, välilihan ja reisien yläosien turvotuksen sekä sokin, tulisi nostaa virtsarakon vamman epäilyindeksiä.17,18,18. Läpäisevissä vammoissa, erityisesti ampumahaavoissa, alavatsan, välilihan ja pakaroiden sisäänmeno- ja ulostulohaavat voivat olla näkyvissä, ja ne olisi jäljitettävä.13

Iatrogeeniset virtsarakon vammat leikkauksen aikana voivat ilmetä kirkkaana nesteenä tai virtsaputken katetrin näkymisenä leikkausalueella, verellä tai kaasulla virtsan tyhjennyspussissa, rasvakudoksella tai suolistolla, jotka näkyvät kystografiassa, vähäisellä virtsarakon huuhtelunesteen palautumisella ja kyvyttömyydellä paisuttaa virtsarakkoa tai päinvastoin vatsaontelon paisumisella.8 Tällöin on syytä pyytää urologin konsultaatiota. 19

Vaikka yksittäiset virtsarakon vammat ovat harvinaisia, riskitekijöihin kuuluvat nuori ikä, miessukupuoli, alkoholin aiheuttama päihtymys ja trauma.20 Alkoholi aiheuttaa virtsarakon paisumista ja lisää moottoriajoneuvo-onnettomuuksien aiheuttamien tylppien vammojen riskiä. Erilliset virtsarakon vammat voivat viivästyä esittelyssä ja diagnoosissa, joskus jopa viisi päivää, mikä johtaa veren ureatypen ja kreatiniinin lisääntymiseen vatsakalvoon tapahtuvan takaisinimeytymisen vuoksi.20 Siksi päivystyspoliklinikalla olisi pidettävä yllä korkeaa epäilyindeksiä niiden potilaiden kohdalla, joilla on edellä mainitut riskitekijät.

Kliininen arviointi

Traumapotilaat olisi arvioitava amerikkalaisen kirurgikollegion (American College of Churgeons) kehittämän Advanced Trauma Life Support -protokollan mukaisesti. Hemodynaamisesti epävakaille potilaille ei pitäisi tehdä akuuttia virtsarakon trauman arviointia, vaan heidät pitäisi viedä välittömään kirurgiseen tutkimukseen.21 Lantion murtuman yhteydessä esiintyvä karkea hematuria on ehdoton indikaatio kystografialle, sillä virtsarakon vammoja esiintyy 29 %:ssa tällaisista tapauksista.16,20 Karkealla hematurialla viitataan virtsateiden näkyvään vereen, kun taas mikroskooppinen hematuria voidaan havaita vain virtsa-analyysissä. Karkea hematuria ilman lantion murtumaa ja mikroskooppinen hematuria, johon liittyy lantion murtumia, ovat suhteellisia indikaatioita kystografialle, jos kliininen epäily on olemassa. Kliiniseen epäilyyn voi kuulua vammamekanismi, häpyliitoksen diastaasi, >1 cm:n obturaattorirenkaan murtuman siirtymä, lantion radan läpäisevät vammat, kyvyttömyys tyhjentää virtsaa, vähäinen virtsaneritys, kohonnut veren virtsa-aineen typpi- tai kreatiniinipitoisuus, vatsaontelon paisuminen, suprapubinen kipu tai virtsaneritys askiteksena, joka on nähtävissä kuvantamisessa. Pienellä osalla lantionmurtumapotilaista (0,6-5 %) esiintyy mikroskooppista hematuriaa; mikroskooppinen hematuria on kuitenkin yleisesti ottaen huono ennustaja virtsarakon vammalle.16,22,23 Brewerin ym. tutkimuksessa 214 potilaasta, joille tehtiin kystografia mikroskooppisen hematurian vuoksi, yhdelläkään ei todettu virtsarakon vammaa.24 Siten pelkän lantionmurtuman tai mikroskooppisen hematurian vuoksi tehtävää kystografiaa ei suositella.25

Vaikka röntgenkystografiaa on perinteisesti käytetty virtsarakon vamman arviointiin, useimmat keskukset ovat siirtymässä kohti tietokonetomografian (CT) kystografian hyödyllisyyttä lisääntyneen mukavuuden ja nopean kiertoajan vuoksi.9 CT-kystografia on erityisen hyödyllinen silloin, kun muut vatsaontelon elimet vaativat kuvantamista, sillä sillä voidaan havaita useita vammoja, mukaan lukien hematurian lähde. Euroopan urologiyhdistys (European Association of Urology, EAU) suosittelee CT-kystografian käyttöä muiden mahdollisten vatsaontelon vammojen yhteydessä, kun taas Amerikan urologiyhdistyksen (American Urological Association, AUA) ohjeissa ei nimenomaisesti käsitellä CT:n käyttöä röntgenkuvaukseen verrattuna.

Sekä CT- että röntgenkystografiassa virtsarakkoon tiputetaan kontrastia retrogradisesti katetrin kautta tapahtuvan painovoimatäytön avulla. Virtsarakko täytetään yleensä vähintään 300 ml:lla kontrastiainetta. Röntgenkystografiassa tarvitaan vähintään tavallinen filmi, täydellinen täyttöfilmi ja tyhjennyksen jälkeinen filmi. Tyhjennyksen jälkeistä filmiä käytetään virtsarakon takaosan vaurion tunnistamiseen, joka saattaa peittyä kontrastiaineella täytetyn virtsarakon alle. Myös viistokuvia voidaan käyttää apuna virtsarakon vamman sijainnin hahmottamisessa. Vertailun vuoksi CT-kystografiassa ei tarvita tyhjennyksen jälkeistä filmiä, koska kolmiulotteinen rekonstruktio mahdollistaa virtsarakon ympärysmittaisen arvioinnin ja repeämän paikallistamisen.26

CT-kystografia on yhtä tehokas kuin retrogradinen kystografia virtsarakon repeämän diagnosoinnissa samanlaisella spesifisyydellä ja herkkyydellä.24,25,27 Lisäksi eräässä tutkimuksessa osoitettiin, että CT-kystografian löydökset vastasivat virtsarakon trauman operatiivisen tutkimisen jälkeisiä löydöksiä 82 prosentissa tapauksista, ja niiden herkkyys virtsarakon repeämän havaitsemisessa oli 95 prosenttia ja spesifisyys 100 prosenttia.28 Verrattuna röntgensäteilykystografiaan CT-kystografia on kalliimpi ja säteilee enemmän. TT vie kuitenkin vähemmän aikaa ja sisältää enemmän yksityiskohtia ympäröivistä lantion rakenteista. Vaikka molemmat ovat yhtä tehokkaita virtsarakon repeämän havaitsemisessa, odotamme, että suuntaus jatkuu kohti CT-kystografiaa.

Kontrastiaine virtsarakon ulkopuolella on merkki virtsarakon vammasta (kuva 1). IP-repeämissä kontrastimateriaali voi ekstravasoitua parakoliittisiin kouruihin ja hahmottaa suolen silmukoita. EP-repeämissä kontrastiaine näkyy retropubisessa tilassa, vatsakalvon etupuolen tiloissa ja reisien pinnallisten pehmytkudoskerrosten välissä.29 Sitä vastoin virtsarakon kontuusion tai interstitiaalisen virtsarakon vamman yhteydessä kontrastiainetta ei esiinny virtsarakon ulkopuolella. Kontuusiot näyttävät normaaleilta kystografiassa, kun taas interstitiaaliset vammat voivat näkyä intramuraalisena hematoomana.11

Interoperatiivisen virtsarakkovamman tapauksessa EAU:n ohjeissa suositellaan kystoskopian käyttöä epäiltyjen virtsarakkovammojen arvioinnissa. Vaihtoehtoisesti vatsaontelon sisäisessä kirurgiassa oleville potilaille voidaan täyttää kiinteä virtsaputkikatetri samalla, kun vatsaa tutkitaan nesteen ekstravasaation varalta virtsarakosta. Vaikka rutiininomainen kystoskopia gynekologisten tai urologisten toimenpiteiden jälkeen on kiistanalainen, se on perusteltua, jos virtsarakon vammaa epäillään kohdunpoiston, sling-operaatioiden (erityisesti retropubisen reitin kautta) tai transvaginaalisten verkkotoimenpiteiden jälkeen.13 Tämä on tärkeää, koska virtsarakon vammat voivat jäädä huomaamatta. Eräässä tutkimuksessa 67 % kohdunpoiston yhteydessä tapahtuneista virtsarakon vammoista havaittiin vasta kystoskopian jälkeen.30

Hoito

Virtsarakon kontuusio on poissuljettu diagnoosi potilailla, joilla esiintyy hematuriaa tylpän vamman yhteydessä ja joille ei löydy havaittavaa syytä. Kontuusioita ei tarvitse hoitaa, ellei kyseessä ole merkittävä verenvuoto, jota varten voidaan tarvittaessa käyttää suurikokoista katetria tyhjennykseen ja huuhteluun.11 Interstitiaalisia virtsarakon vammoja voidaan hoitaa pitkittyneellä virtsarakon levolla virtsaputkikatetrin avulla, eikä toistuva kystogrammi ole tarpeen.11

Rakon vamman kirurginen hoito on perusteltua IP-vammojen kohdalla, koska niihin liittyy sepsiksen riski, ne ovat yleensä suurempia vammoja ja niihin liittyy suurempi sairastuvuus- ja kuolleisuusriski verrattuna EP-vammoihin.12 IP-vammat edellyttävät sen vuoksi kirurgista tähystystä, joka tehdään yleensä alemman keskiviivan tai Pfannenstielin viillon kautta. Haava on ommeltava yhteen tai kahteen kerrokseen imeytyvällä juoksevalla ompeleella. Kun rakkovaurio on korjattu, sulkeminen voidaan testata täyttämällä virtsarakko retrogradisesti virtsaputkikatetrin kautta. Lisäksi värillisen aineen, kuten metyleenisinisen, käyttö voi auttaa tunnistamaan vuodot virtsarakon täytön aikana. Vatsan tyhjennys voidaan myös asettaa leikkauksen jälkeisten virtsavuotojen arvioimiseksi. Virtsarakon korjauksen jälkeisen katetrin asettamisen optimaalisesta kestosta ei ole olemassa nykyisiä ohjeita, mutta 7-14 päivää on raportoitu, ja sitä käytetään yleisesti3 AUA:n ohjeissa suositellaan, ettei suprapubisia katetreja käytettäisi virtsarakon korjauksen jälkeen, sillä virtsaputkikatetrit riittävät useimmissa tapauksissa. 22 Virtsaputken tyhjennykseen virtsaputkikatetrilla on itse asiassa yhdistetty lyhyempi sairaalassaoloaika ja pienempi sairastuvuus verrattuna yhdistettyyn tyhjennykseen suprapubisella ja virtsaputkikatetrilla.31

EP-vammoja hoidetaan tavallisesti konservatiivisesti, jolloin virtsarakko tyhjennetään katetrilla ja sen jälkeen tehdään kystogrammi vamman paranemisen varmistamiseksi. Johnsenin ym. tutkimuksessa kystogrammi osoitti, että ekstravasaatio jatkui ainakin 18 %:lla potilaista, joiden EP-vammoja hoidettiin katetrien avulla, mikä viittaa siihen, että varmistavasta kystografiasta voi edelleen olla jonkin verran hyötyä.32 Suurin osa repeämistä paranee kolmeen viikkoon mennessä; jos vamma ei ole parantunut neljään viikkoon mennessä, AUA:n ohjeissa suositellaan kirurgista korjausta.12 Suuntaviivoissa suositellaan EP-virtsarakon vammojen leikkausta myös silloin, kun kyseessä on jatkuva hematuria, siihen liittyvä lantion alueen elinvaurio, vierasesineitä tai ulkonevia luita virtsarakon sisällä, jatkuva virtsavuoto ja läpäiseviä vammoja.22 Muita indikaatioita voivat olla samanaikaiset emättimen tai peräsuolen repeämät, riittämätön tyhjennys virtsaputkikatetrin kautta, virtsarakon kaulan vammat ja lantion murtumien sisäinen kiinnitys.33 Samanaikaisen kystorappeerauksen on osoitettu vähentävän urologisia komplikaatioita, tehohoidossa oloaikaa ja sairaalassaoloaikaa.34 Vastaavasti EAU:n ohjeissa suositellaan, että laparotomian yhteydessä tehtävää kystorappeerausta suositellaan samanaikaisen kystorappeerauksen suorittamiseksi infektiokomplikaatioiden vähentämiseksi.13

.