KESKUSTELU

C-vitamiinin puutos on harvinainen sairaus Yhdysvaltain väestössä, ja sen pistemäinen esiintyvyys on 3,6 % kansallisen terveys- ja ravitsemustutkimuksen (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) mukaan, jossa mitattiin C-vitamiinin pitoisuuksia monivaiheisessa ositettuun näytteeseen kerätyssä, 6-150-vuotiaasta yhdysvaltalaisesta väestöstä otetussa näytteessä.1 Ilmeinen C-vitamiinin puute ilmenee 60-90 päivän kuluttua siitä, kun on syöty ruokavaliota, josta puuttuu kokonaan C-vitamiini.2,3,3 Vaikka ilmeinen C-vitamiinin puutos on harvinaista, piilevää puutosta eli C-vitamiinin puutosta ilman selviä fyysisiä löydöksiä pidetään tavallisempana, mutta se jää usein diagnosoimatta sen epämääräisten oireiden ja merkkien vuoksi.4

Varfariini vaikuttaa estämällä K-vitamiinin epoksidi-reduktaasia, joka on K-vitamiinin aineenvaihdunnan olennainen entsyymi.5 Varfariinia saavia potilaita ohjeistetaan rajoittamaan sellaisten elintarvikkeiden saantia, jotka sisältävät yli 60 % K-vitamiinin päivittäisestä arvosta. Heille annetaan taulukoita tähän luokkaan kuuluvista elintarvikkeista, jotta INR-arvo pysyisi halutulla alueella. Tämä on melko monimutkainen neuvo. Vuonna 2011 National Institute of Health muutti varfariinia käyttäville potilaille antamiaan ruokavalio-ohjeita siten, että heidän olisi yksinkertaisesti pidettävä K-vitamiinipitoisten elintarvikkeiden saanti ruokavaliossaan tasaisena.6 Ennen uusia suosituksia jotkut potilaat välttelivät K-vitamiinia sisältäviä elintarvikkeita kokonaan, mikä altisti heidät useiden vitamiinien puutostiloille, kun otetaan huomioon, että K-vitamiinipitoisten elintarvikkeiden sisältämiä muita ravintoaineita rajoitettiin samanaikaisesti. Taulukossa 1 on luettelo elintarvikkeista, joista käy ilmi niiden C- ja K-vitamiinipitoisuus7.

Potilaallamme on useita muitakin C-vitamiinin puutteen riskitekijöitä, kuten hänen ikänsä, pahanlaatuinen syöpäsairautensa ja raudanpuutos. C-vitamiinin saantisuositus (RDA) tupakoimattomille, ei-raskaana oleville ja imettämättömille yli 19-vuotiaille naisille on 75 mg.8

NHANES 2007-2008 -tiedoista käy ilmi, että yli 20-vuotiaiden yhdysvaltalaisten miesten keskimääräinen C-vitamiinin saanti on 91,3 mg, kun taas yli 20-vuotiaiden naisten keskimääräiset C-vitamiinin saantimäärät ovat alhaisemmat (77,9 mg), mikä on vain 2,9 mg enemmän kuin RDA:n mukainen saanti.9 Teini-ikäisten naisten keskimääräinen keskimääräinen saanti on alhaisin (73,8 mg), ja seuraavaksi alhaisin on esinuorilla naisilla (75,4 mg) ja kuusikymppisillä naisilla (75,6 mg). Kymmenen vuotta kestäneessä tutkimuksessa, johon osallistui joukko terveitä ikääntyviä vanhuksia Italiassa, C-vitamiinin puute nousi miehillä 3 prosentista 6 prosenttiin ja naisilla 2,3 prosentista 4,5 prosenttiin. Kirjoittajat päättelevät, että huolimatta asianmukaisesta terveydentilasta, hyvästä toimintakyvystä ja riittävästä kalorien saannista huomattavalla osalla onnistuneesti ikääntyvistä vanhuksista on puutetta useista välttämättömistä vitamiineista, mukaan lukien C-vitamiinista. Kirjoittajat suosittelevat nyt monivitamiinilisän antamista myös terveille vanhuksille suojatakseen heitä ravitsemukselliselta puutokselta.10

Matalat C-vitamiinipitoisuudet plasmassa ovat yleisiä myös syöpään sairastuneilla.11-14 Tutkimuksessa, johon osallistui 50 saattohoidossa olevaa pitkälle edennyttä syöpäpotilasta, todettiin, että 30 prosentilla heistä oli C-vitamiinin puute, mikä korreloi ravinnon C-vitamiinin saannin ja tulehdusreaktion merkkiaineiden kanssa.13 Muut tutkimukset vahvistavat alhaisen plasman C-vitamiinipitoisuuden ja tulehdusmerkkiaineiden, kuten C-reaktiivisen proteiinin (CRP), kohoamisen välisen yhteyden.14 C-vitamiini on elektroninluovuttaja, jonka pitoisuudet ovat korkeat leukosyyttien sisäpuolella, jossa se kerää reaktiivisia happiyhdisteiden muodostamia happea vasteena tarttuville ja tulehduksellisille ärsytyksien aiheuttamille ärsytyksille.3 C-vitamiinilla on ehdotettu olevan anti-inflammatorinen vaikutus, koska puutos korreloi tulehdusmerkkien kohoamisen kanssa, mutta tarkka mekanismi on epäselvä.15 Eräässä toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 57 syöpäpotilasta, joilla oli riittävä päivittäinen saanti, mutta alhaiset seerumin C-vitamiinipitoisuudet, ehdotettiin C-vitamiinin lisääntynyttä hyväksikäyttöä esimerkiksi lipidiperoksidien keräämiseen sekä C-vitamiinin sitomista kasvainsolujen toimesta mahdollisiksi syiksi puutteen syntymiseen.16 Vaikka potilaamme anamneesissa esiintyviä rinnan varhaisvaiheen adenokarsinoomaa ja papillaarista kilpirauhassyöpää voidaan pitää riskitekijöinä, hänen syöpänsä hoidettiin onnistuneesti kahdeksan vuotta sitten, eivätkä ne todennäköisesti vaikuta hänen nykyiseen C-vitamiinin puutteeseensa.

Viimeinen C-vitamiinin puutteen riskitekijä potilaallamme on raudanpuute. Hänellä on diagnosoitu raudanpuuteanemia, joka on vahvistettu luuydinbiopsiassa. Hänen ruoansulatuskanavan tutkimuksessaan todettiin vain joitakin hyvänlaatuisia paksusuolen polyyppeja, peräpukamia ja gastriittia. C-vitamiinin imeytymistä suolistossa säätelee ainakin yksi tietty annosriippuvainen, natriumrieriippuvainen aktiivinen kuljettaja.3,8 Tuoreen havainnon mukaan rauta on tärkeää askorbiinihapon imeytymiselle, sillä rauta lisää natriumrieriippuvaisen C-vitamiinin kuljettaja 1:n (SVCT1) ilmentymistä ihmisen suoliston Caco-2-soluissa. Raudanpuute voi johtaa SVCT1:n vähäisempään ilmentymiseen, joten se voi olla riskitekijä C-vitamiinin puutteen kehittymiselle.17