Hyvä päätoimittaja,
Vaikka D-vitamiinin puutos on epidemiasta huolimatta edelleen alidiagnosoitu. 30 %:lla potilaista se voi ilmetä proksimaalisena lihasheikkoutena ennen kuin D-vitamiinin puutteen biokemialliset merkit ilmenevät, mikä johtaa tarpeettomiin tutkimuksiin. Niinpä riskihenkilöillä se tulisi pitää yhtenä lihasheikkouden erotusdiagnoosista, koska tila on palautuva ja helposti hoidettavissa D-vitamiini- ja kalsiumlisällä.
33-vuotias musta nainen lähetettiin sairaalahoitoon kohonneen kreatiniinikinaasin vuoksi. Hänellä on ollut vaikeuksia nousta tuolilta viimeisten parin kuukauden aikana. Hän valitti myös yleisiä kipuja ja särkyjä tehdessään rutiinityötään. Hän on neljän lapsen äiti, ja hän on käyttänyt orlistaattia ja noudattanut laihdutusruokavaliota. Fyysisessä tutkimuksessa lihaskoko ja lihasjänteys olivat normaalit; lihasvoima oli 3/5 lonkan ja olkapään taivuttajissa ja ojentajissa. Muita neurologisia puutostiloja ei ollut.
Laboratorioparametrit osoittivat hypokromaattista mikrosyyttistä anemiaa, joka johtui vakavasta raudanpuutteesta. B12-vitamiini, kilpirauhasen toimintakokeet, erytrosyyttien laskeutumisnopeus, seerumin magnesium-, kalium- ja fosfaattipitoisuudet olivat normaalit. Tulehduksen tai muiden myopatian syiden etsintä oli negatiivinen, ja siihen sisältyi autovasta-aineiden seulonta, kuten ANA, reumatekijä ja anti-JO-1-vasta-aineet. Seerumin ionisoitu kalsium oli alhainen ja alkalinen fosfataasi oli normaali, mutta parathormonipitoisuus (PTH) oli rajallisesti korkea. Seerumin 25-hydroksi-D-vitamiinipitoisuus oli erittäin alhainen (4 ng/ml, viitealue > 30-100). Kreatiinikinaasi-, aldolaasi-, myoglobiini- ja laktaattidehydrogenaasitasot (LDH) olivat koholla. Myös elektromyografia oli normaali. Myosiitin poissulkemiseksi tehtiin lihasbiopsia vasemmasta deltalihaksesta, joka osoitti epäspesifistä minimaalista lihassyiden surkastumista. Kliinisten ja biokemiallisten löydösten perusteella diagnosoitiin kliinisen ja biokemiallisen tilan perusteella proksimaalinen myopatia, joka johtui vakavasta D-vitamiinin puutteesta, johon liittyi rabydomyolyysi, ottaen huomioon hänen riskitekijänsä, joihin kuuluivat orlistaatin käyttö, vähäinen auringolle altistuminen, korkea melaniinipigmenttipitoisuus ja huono ruokavalio. Lääkehoito aloitettiin, ja orlistaatti poistettiin. Hänen seerumin biokemian arvonsa yhdessä proksimaalisen myopatian ja lihasjänteyden kanssa paranivat seurannassa 2 kuukauden kuluttua.
Taulukko 1
Laboratorioparametrit
(a) Pieni atrofisten solujen rykelmä (pieni nuoli), jonka oikeassa alareunassa on joitakin normaalimpia myosyyttejä. Ne on erotettu toisistaan rasvalla (×4). (b) Keskellä atrofisia kuituja, jotka ovat rosoisia ja epäsäännöllisiä (pieni valkoinen nuoli). Yksi myosyytti (pieni musta nuoli) on normaalimpi, sillä siinä on geometrinen ääriviiva ja kiinteä sytoplasma (×10). (c) NADH-värjäyksessä (nikotiiniamidiadeniinidinukleotidi) näkyy pari solua, joilla on huomattavasti tummempi värjäytyminen kuin naapureillaan ja jotka ovat myös pieniä verrattuna. Nämä ovat atrofisia soluja. Niissä ei ole nflammatorisia soluja
D-vitamiinin puutos määritellään 25-hydroksi-D-vitamiinin pitoisuudeksi, joka on alle 20 ng/ml, ja pitoisuutta 21 ng ja 29 ng/ml välillä pidetään suhteellisena riittämättömyytenä. Auringonvalon puute, ihon korkeampi melaniinipitoisuus, D-vitamiinin riittämätön saanti ravinnosta ja Orlistat johtivat potilaamme D-vitamiinin puutteeseen. Orlistaatti vaikuttaa kehon rasvaan sekä häiritsee D-vitamiinin imeytymistä. McDuddie osoitti, että keskimääräiset D-vitamiinipitoisuudet olivat merkittävästi pienentyneet lähtötasoon verrattuna yhden kuukauden Orlistaatti-hoidon jälkeen huolimatta D-vitamiinia sisältävästä monivitamiinilisästä.
30 %:lla se voi esiintyä lähinnä proksimaalisena myopatiana. Seerumin 25-hydroksi-D-vitamiinipitoisuus, joka on alle 20 ng/ml, aiheuttaa lisääntynyttä vartalon heilumista, ja taso, joka on alle 10 ng/ml, johtaa vaikeuksiin nousta tuolilta, kyvyttömyyteen nousta portaita ja lihasten ponnisteluista johtuvaan kipuun ja epämukavuuteen, kuten meidän potilaallamme. Clement ym. korostivat D-vitamiinin merkitystä multippelia myeloomaa sairastavilla potilailla ja osoittivat, että D-vitamiinin puutos on yleinen ja voi aiheuttaa yleistynyttä tuki- ja liikuntaelimistön kipua ja lisätä kaatumisriskiä tällaisilla potilailla, mutta se jää usein tunnistamatta. Lisäksi Glucecek et al. osoittivat, että hyperkolesterolemiapotilaat, joilla on D-vitamiinin puutos, eivät siedä statiineja myosiitti-myalgian vuoksi enemmän kuin väestö, jolla ei ole puutosta. D-vitamiinin lisäämisen jälkeen statiineja voitiin onnistuneesti ottaa uudelleen käyttöön 90 prosentilla potilaista, joilla ei ollut toistuvaa myosiitti-myalgiaa, mikä kuvastaa D-vitamiinin ja statiinien palautuvaa vuorovaikutusta luurankolihaksissa. Tämän hypoteesin perustana on, että luurankolihaksessa on D-vitamiinireseptoreita, jotka muokkaavat erilaisia transkriptiotekijöitä lihassoluissa ja välittävät lihassolujen proliferaatiota ja erilaistumista kypsiksi tyypin II lihassyiksi. Lisäksi D-vitamiini vastaa kalsiumin aktiivisesta kuljettamisesta sarkoplasmiseen retikulumiin, mikä on välttämätöntä sarkomeeriselle lihassupistukselle, jolla on osoitettu olevan merkitystä asennon tasapainon ylläpitämisessä.
Serumin 25 OHD:n (25-hydroksi-D-vitamiinin) arviointi on ainoa luotettava testi, sillä kliininen myopatia voi esiintyä jo ennen kuin luustosairauden biokemialliset merkit (matala kalsiumpitoisuus ja kohonnut emäksisen fosfataasin määrä) ovat kehittyneet. Lihasentsyymin kreatiniinikinaasipitoisuuden kohoamista on raportoitu vähemmistöllä D-vitamiiniin liittyvää lihasheikkoutta sairastavista potilaista, mutta se oli merkittävästi koholla potilaallamme, mikä viittaa merkittävään lihasvaurioon. Lihasbiopsia ei ole aiheellinen, ja jos se tehdään, se osoittaa epäspesifistä lihassyiden surkastumista eikä merkkejä tulehdusreaktiosta. Lopullinen näyttö diagnoosista perustuu hoitovasteeseen. Proksimaalinen lihasvoima paranee silmiinpistävästi, kun 25-hydroksi-D-vitamiinipitoisuus nousee 4 ng:sta 16 ng/ml:aan, ja paranee edelleen, kun pitoisuus nousee yli 40 ng/ml:aan.
Johtopäätöksemme on, että potilailla, joilla on proksimaalinen lihasheikkous, tyypillisen biokemiallisten muutosten yhdistelmän löytäminen rajoittaa lisäkustannuksia aiheuttavien ja invasiivisten neuromuskulaaristen tutkimusten määrää lihasten toimintahäiriön muiden syiden varalta. Tällaisen potilaan kohdalla varhainen D-vitamiinin hoitokokeilu on perusteltua. Proksimaalisen lihasvoiman objektiivisen paranemisen puuttuminen noin kuukauden kuluttua riittävästä D-vitamiiniannoksesta osoittaa, että diagnoosia on arvioitava uudelleen.