Discussion

CES on harvinainen yksikkö, jonka osuus kaikista lannerangan välilevytyrästä on 2-6 % . Termi kuvaa monipuolista oireiden ja merkkien kirjoa, joka johtuu hermojuurten puristumisesta lannerangan selkäydinkanavassa. Kirurgisesta toimenpiteestä huolimatta on raportoitu vaihtelevia tuloksia. Tämän vuoksi on pyritty voimakkaasti tunnistamaan leikkausta edeltävät muuttujat, jotka liittyvät parempiin leikkauksen jälkeisiin tuloksiin. Olemme prospektiivisesti arvioineet tuloksia määritellyissä ajankohdissa käyttämällä validoituja potilaslähtöisiä selkärangan ja urologisen toiminnan tulosmittareita, sillä muiden tavoin uskomme, että potilaslähtöiset tavoitteet ovat hoidon perimmäinen arviointi.

Sen määrittäminen, milloin CES:n katsotaan tarkalleen ottaen esiintyvän, on vaikeaa, sillä kehittyviä analogisia oireita ja merkkejä ei voida helposti sijoittaa kategorisiin laatikoihin. Kuten aiemmissa tutkimuksissa, olemme osoittaneet, että diagnoosi viivästyy edelleen, ja tämä heijastelee todennäköisesti diagnostista epävarmuutta siitä, mitä CES on. Riippuen siitä, mitkä hermojuuret ovat osallisina, potilaalla voi olla alaselkäkipua, yksi- tai molemminpuolista iskiaskipua, satulapuudutusta, aisti- ja/tai liikehäiriöitä alaraajoissa ja viitteitä lantion viskeraalisesta toimintahäiriöstä, joka ilmenee virtsa- ja/tai ulosteinkontinenssina. Tässä tutkimuksessa CES-tapauksissa johdonmukaisimmat löydökset olivat urologinen toimintahäiriö (91 %), johon sisältyi tuntohäiriöitä virtsatessa, kivulias pidätyskyvyttömyys ja inkontinenssi; selkäkipu ja iskias (85 %) sekä välilihan tuntohäiriöt (82 %). Huomattavaa on, että kaikilla 33 potilaalla oli joko urologinen toimintahäiriö ja/tai subjektiivisesti tai objektiivisesti tunnistettava välilihan tuntohäiriö. Uskomme, että nämä kaksi piirrettä ovat CES:n johdonmukaisimmat tunnusmerkit. Jommankumman esiintyminen kliinisessä yhteydessä edellyttää kiireellistä arviointia ja kuvantamista.

Potilaslähtöisiä lopputulosmittareita, kuten kivun VAS- ja ODI-mittareita, käytetään pääasiassa mittaamaan hoitovastetta kahden määrätyn ajankohdan välillä, yleensä ennen ja jälkeen toimenpiteen. CES:n akuutti esiintyminen esti toimenpidettä edeltävät lopputulosmittaukset monikeskustutkimuksessamme. Olemme kuitenkin mitanneet nämä tulokset kahtena ajankohtana leikkauksen jälkeen, eikä varhaisen ja myöhäisen seurannan välillä ollut tilastollisesti merkitsevää eroa minkään mitatun tuloksen osalta. Tuloksemme osoittavat muiden tavoin, että jatkuva selkäkipu, iskias ja työkyvyttömyys ovat jatkuva ongelma dekompression jälkeen.

CES:n vaikein seuraus liittyy sulkijalihaksen hallinnan menetykseen, joka voi olla sosiaalisesti häiritsevää ja emotionaalisesti ahdistavaa. Virtsarakon toiminnan palautumisesta CES:n yhteydessä on ristiriitaisia raportteja, ja joissakin tutkimuksissa on raportoitu yleisesti huonoista tuloksista . Urodynaamisten tutkimusten mukaan virtsarakon täydellinen halvaantuminen ei ole mahdollista. Mielenkiintoista on, että jos detrusorin supistuksia ei näissä tutkimuksissa esiinny, potilaat saattavat kieltää kaikki oireet, koska he eivät välttämättä tiedä, että he pystyvät tyhjentämään virtsan ponnistamalla ja ehkäisemään rasitusinkontinenssia säännöllisellä virtsaamisella . Näin ollen jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että pysyvän halvauksen seuraukset voivat olla paljon lievempiä kuin aiemmat kirjoittajat ovat todenneet . Tuloksemme osoittavat, että urologinen vajaatoiminta jatkuu, sillä vaikka vain kolme potilasta ilmoitti katetroinnin tarpeesta, 48 prosentilla potilaista oli virtsainkontinenssia varhaisessa seurannassa. Merkittävämpää on, että huomattava määrä potilaista oli vähintäänkin tyytymättömiä virtsaamistapaansa (11 potilasta 23:sta) varhaisessa seurannassa, eikä kaikissa urologisissa tuloksissa tapahtunut tilastollisesti merkitsevää muutosta peräkkäisten seurantakäyntien välillä.

Kirjallisuudessa on ristiriitaa CES:n kirurgisen dekompression ajoituksesta ja sen vaikutuksesta lopputulokseen. Retrospektiivisessä katsauksessaan, joka käsitteli 44 CES-potilasta, Shapiro totesi, että viivästyneen leikkauksen ryhmässä (>48 h) oli huomattavasti suurempi mahdollisuus pysyvään motoriseen heikkouteen, urologisiin toimintahäiriöihin, krooniseen kovaan kipuun ja seksuaalisiin toimintahäiriöihin. Ahnin meta-analyysi 322 CES-tapauksesta osoitti vastaavasti merkittävän eron lopputuloksessa niiden tapausten välillä, joiden dekompressio tehtiin alle 48 tunnin kuluessa, ja niiden välillä, joiden dekompressio tehtiin 48 tunnin jälkeen. Tätä tutkimusta on kritisoitu sen epäasianmukaisen metodologian ja virheellisen tilastollisen analyysin vuoksi. Kohlesin ja muiden tekemä tietojen toistettu analyysi osoitti edelleen, että tulokset paranevat merkittävästi, kun dekompressio tehdään aikaisemmin. Vaikka useat kirjoittajat tukevat leikkausajankohdan ratkaisevaa merkitystä, nämä tutkimukset ovat olleet luonteeltaan retrospektiivisiä, ja niiden rajoituksena on ollut tulosten subjektiivinen määrittäminen vaihtelevan seuranta-ajan ja usein puutteellisen tiedonkeruun vuoksi. Aiemmin vallinnut käsitys kirurgisen dekompression oikea-aikaisuuden tärkeydestä ja yksimielinen näkemys siitä, että dekompression viivästyminen vaikuttaa kielteisesti lopputulokseen, olisi kyseenalaistettava.

Me emme ole osoittaneet tilastollisesti merkitsevää eroa missään mitatuista lopputuloksista verrattaessa niitä potilaita, joille tehtiin dekompressio 24 tunnin kuluessa, 24-48 tunnin kuluessa ja 48 tunnin kuluttua oireiden ilmaantumisesta.

Tietyissä tutkimuksissa ei ole pystytty osoittamaan leikkausajankohdan ja kliinisen hoitotuloksen välistä korrelaatiota huolimatta siitä, että ne ovat tukeneet hätätilanteessa tehtävää dekompressiota. Gleave ja MacFarlane väittävät, että tämä saattaa selittyä sillä, että toipuminen riippuu enemmän prolapsin luonteesta kuin hermojuurten puristumisnopeudesta. Cauda equinan kompression aiheuttamat urologiset toimintahäiriöt vaihtelevat eri tavoin. Alkuvaiheen ärsytysoireet korvautuvat virtsarakon ja virtsaputken tuntemuksen menetyksellä ja huonolla virtausnopeudella, kun kompressio etenee ja lopulta huipentuu kivuttomaan pidätyskyvyttömyyteen ja ylivuotoinkontinenssiin. Tämä loppupiste, jossa rakko on tuntematon ja inkontinenssi, voi olla täydellinen cauda equina -vaurio, joka ei todennäköisesti parane dekompressioon kuluvasta ajasta riippumatta. Sitä vastoin ennuste voi olla suotuisampi, jos oireyhtymä on epätäydellinen dekompressiohetkellä. Leikkausta edeltävät urodynaamiset tutkimukset ovat tyydyttävin menetelmä näiden kahden ryhmän erottamiseksi toisistaan detrusorin aktiivisuuden havaitsemisen avulla. Olemme verranneet niiden potilaiden tuloksia, joilla oli virtsan pidätyskyvyttömyys esittelyhetkellä, ja niiden potilaiden tuloksia, joilla oli virtsan pidätyskyvyttömyys. Jälkimmäisessä ryhmässä oli tilastollisesti merkitsevästi vähemmän sääri- ja selkäkipuja ja parempi urologinen tulos myöhäisseurannassa. Tämä tukee näkemystä, jonka mukaan tärkein lopputulokseen vaikuttava tekijä ei ehkä ole ajoitus vaan vajeen vakavuus tai tiheys.

Kysymys kuuluu, onko ajoituksella merkitystä CES:n hoidossa. Nopea dekompressio on edelleen suositeltavaa, jotta estetään epätäydellisen vaurion eteneminen täydelliseksi sulkijalihaksen halvaukseksi . Mahdollinen hyöty olisi kuitenkin suhteutettava toimenpiteen aiheuttamaan sairastavuuteen. CES:n kirurginen dekompressio on teknisesti haastavampaa kuin elektiivinen lannerangan välilevyleikkaus, ja tietojemme mukaan liitännäissairauksien ja komplikaatioiden määrä on suurempi. Leikkaus olisi annettava kokeneiden kirurgien tehtäväksi, jotta vältetään leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riskin teoreettinen lisääntyminen. Kiireellinen dekompressio olisi tehtävä mahdollisimman pian, mutta todennäköisesti ei keskellä yötä, jolloin olosuhteet eivät ehkä ole optimaaliset. Hyväksyttävää viiveen pituutta ei tiedetä kehittyvän kirurgisen hätätilanteen osalta. Tästä tutkimuksesta saadut tiedot viittaavat siihen, että oireiden alkamisesta kirurgiseen dekompressioon kuluvien tuntien määrä ei ehkä ole tärkein lopputulokseen vaikuttava tekijä. Tästä huolimatta diagnoosin tai hoidon viivästymisen lääketieteellis-oikeudellisista vaikutuksista on edelleen kiistaa.

Vaikka emme ole osoittaneet yhteyttä leikkausajankohdan ja CES:n lopputuloksen välillä, tässä tutkimuksessa on rajoituksia. Tapausten määrä on pieni, mikä kuvastaa vaikeuksia arvioida suhteellisen harvinaista hätätapausta. Vaikka pieni kohorttimme on verrattavissa muihin kirjallisuuden tutkimuksiin, tämä tekijä yhdessä asianmukaisten, mutta vähemmän herkkien, ei-parametristen tilastollisten testien käytön kanssa voi aiheuttaa tyypin 1 virheen. Todisteiden puuttuminen hyödystä ei ole yhtä kuin todiste hyödyn puuttumisesta . Lisätutkimuksia tarvitaan erityisesti sen arvioimiseksi, miten urodynaamisilla tutkimuksilla määritetyt CES:n urologisen vajeen eri asteet vaikuttavat leikkauksen jälkeisiin tuloksiin. Puutteista huolimatta tämä tutkimus lisää tietopohjaa, joka koskee nikamavälilevyn pullistuman aiheuttamaa cauda equina -oireyhtymää. Hoidon viivästymisen vaikutusta on ehkä historiallisesti yliarvioitu. Tietojemme mukaan kirurgisen dekompression ajoitus ei vaikuta kielteisesti lopputulokseen etenkään silloin, kun leikkaus tehdään 48 tunnin kuluessa ja optimaalisissa olosuhteissa. Vaikka tuloksemme ovatkin epätäydellisiä, ne ovat tulosta prospektiivisesti kerätyistä tiedoista tietyissä peräkkäisissä ajankohdissa, ja ne edustavat korkeinta tähän mennessä saatavilla olevaa näyttöä tästä aiheesta.