Keskustelu

Histologisesti sidekalvon kysta sisältää seinämän ja pinnan, joka koostuu ei-keratinisoituneesta levyepiteelistä, ja sen seinämän epiteelisoluina näkyvät pikarisolut. Nämä solut tuottavat limaneritystä kystaontelon sisällä.7 Kun kysta on suuri tai ärsyttävä näköhäiriön, liikkuvuushäiriön, vierasesineen tunteen, kuivasilmäisyyden ja kosmeettisen epämuodostuman kannalta, poisto on valikoiva hoito. Tutkimusten katsaus osoittaa, että sidekalvokystien hoitoon on ehdotettu erilaisia menetelmiä, ja kullakin menetelmällä voi olla rajoituksia. Yksinkertainen aspiraatio on yleinen toimistopohjainen toimenpide kystan poistamiseksi, mutta koska kystakapselia ympäröivät epiteelisolut jäävät jäljelle, kystan uusiutuminen on mahdollista.6,10 Toinen menetelmä on kystansisäinen injektio, jossa käytetään sklerosoivia aineita, kuten doksisykliiniä17 ja isopropyylialkoholia.5 Näiden aineiden vaikutusmekanismi on tulehdusreaktio tai sklerosoiva reaktio9 , joka voi johtaa proteiinien denaturoitumiseen, dehydraatioon, solukalvojen hajoamiseen, solujen toiminnan heikkenemiseen5 ja kystan uudelleenmuodostumisen estämiseen.9 Vaikka tällä menetelmällä on onnistuttu poistamaan kystat, näiden aineiden ekstravasaatioon liittyy riski silmäkuopan tulehduksesta ja viereisten kudosten, kuten sarveiskalvon, vaurioitumisesta.18 19 Lämpökauterisaatio on toinen tehokas menetelmä, jossa kystan pinta ja sitten pohja kauterisoidaan akkukäyttöisellä kannettavalla lämpökauterilla korkeassa lämpötilassa (2200 °F).4 Tässä menetelmässä lämpöenergia voi vaurioittaa lihas- ja sklerakudosta lämpöpalovammojen muodossa.7 Kystan poisto käyttäen korkeataajuista radioaaltosähkökirurgiaa on toinen suositeltava menetelmä, joka vähentää ympäröivien kudosten vaurioitumista ja kudoskoagulaatiosta johtuvaa lämmön leviämistä alhaisemmissa lämpötiloissa kuin sähkökauterointi.7 Myös lasereita on käytetty sidekalvon kystan hoitoon. 5 MJ:n neodyymilla seostetun yttriumalumiinigranaatin (Nd: YAG) laserin kohdistaminen kystan pintaan on yksi ehdotetuista menetelmistä11 , joka ei kuitenkaan takaa kystan täydellistä poistamista.7 Kystan19 ja pingueculan20 poistamisen innoittamana argonlaserfotokoagulaation avulla kysta on myös romahdutettu ja sen jälkeen kystan pohjakudos fotoablatoitu tällä laserilla.10,21 Koska kystan pohja on syvemmällä kuin nevus ja pinguecula, siihen pääsemiseksi on käytettävä enemmän laseria. Tämä voi vahingoittaa ympäröiviä kudoksia ja lisätä kipua.7 Lisäksi on raportoitu uusiutumista kystan poiston jälkeen argonlaseria käyttäen.21 Toinen laser, jota on ehdotettu kystan poistamiseksi, on pattern scan -laser (PASCAL).22 PASCAL on 532 nm:n taajuudella kaksinkertaistettu Nd:YAG-diodipumpattu puolijohdelaser, jonka pulssin kesto on lyhyempi kuin argonlaserilla ja joka vähentää viereisten kudosten vaurioitumista, koska se tunkeutuu läpäisevämmin ja lämpö leviää sivusuunnassa vähemmän.12 Menetelmää käytettäessä kysta on pyritty poistamaan ilman, että kystan seinämä vaurioituu pienen laserilla luodun aukon kautta. Tätä tekniikkaa on suositeltu vain vapaasti liikkuviin sidekalvokystiin, ja tämän menetelmän turvallisuus ja tehokkuus muun tyyppisten kystien kohdalla olisi arvioitava. Lopuksi voidaan sanoa, että kystan poisto on tavanomainen invasiivinen kystan hoitomenetelmä, jossa kystan lähellä oleva sidekalvo viilletään ja kysta poistetaan siten, että kapseli ei vahingoitu. Sen jälkeen haavakohta ommellaan. Koska viilto on tässä leikkauksessa suhteellisen suuri, tarvitaan enemmän aikaa hemostaasiin tai ompeluun. Ompelun aikana voi kuitenkin syntyä toinen sidekalvon kysta.23 Lisäksi kystakapselin visualisointi on vaikeaa sidekalvon verenvuodon vuoksi.6 Kystan repeäminen tai puhkeaminen tapahtuu usein leikkauksen aikana, mikä on tärkeä tekijä sen täydellisessä epäonnistumisessa ja uusiutumisessa.9 Kystan visualisoimiseksi ja täydelliseksi poistamiseksi on ehdotettu kystan seinämän värjäystekniikkaa indosyaniinivihreällä24 ja trypaninsinisellä25 . Näissä tekniikoissa on kuitenkin väriainekustannusten lisäksi vaarana viereisten terveiden kudosten värjäytyminen ja kystan repeäminen liiallisen väriaineen ruiskutuksen vuoksi.7Taulukossa 2 esitetään yhteenveto eri menetelmistä sidekalvokystien poistamiseksi.

Tietämyksemme mukaan tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa tarjotaan tekniikkaa sidekalvokystan poistamiseksi plasman avulla. Tällä lähestymistavalla on joitakin etuja mainittuihin menetelmiin verrattuna. Ensimmäinen etu on sen yksinkertaisuus ja minimaalinen invasiivisuus, ja se voidaan tehdä vastaanotolla verrattuna leikkaussalia vaativiin menetelmiin. Toiseksi tekniikka suoritetaan paikallispuudutuksessa eikä se vaadi injektiota tai yleisanestesiaa. Kolmanneksi leikkausmenetelmään verrattuna viiltoa, hemostaasia ja ompelua ei tarvita. Neljänneksi plasman vaikutusmekanismin pinnallisuus ei vahingoita syvempiä kudoksia, kuten kovakalvoa ja lihaksia, toisin kuin sähkökauterointi ja radioaaltosähkökirurgia. Aiemman eläinmallilla tehdyn tutkimuksemme histopatologiset tulokset osoittivat, että plasman levittäminen sidekalvoon Plexr-laitteen pienitehoisella käsikappaleella ei aiheuta tulehdusta eikä nekroosia sklerakudoksessa ja säilyttää sen eheyden. Tämä havainto vahvistaa, ettei syviä kudoskerroksia vahingoiteta.14 Viidenneksi Plexr-laite toimii hieman huoneenlämpötilaa korkeammissa lämpötiloissa (30-60 °C), ja sitä käytettäessä sähkövirta ei kulje kudoksen läpi. Kudoksen leikkaamiseksi, koaguloimiseksi ja fuusioimiseksi sähkökauterilla käytetään kuitenkin erittäin korkeaa lämpötilaa, ja sähkökirurgiassa sähkövirta kulkee kudoksen läpi. Korkeataajuinen sähkö johdetaan kudokseen elektrodin päiden kautta, jolloin kudoksen vastus synnyttää lämpöenergiaa kudoksessa.7 Tämä lämpöenergia voi synnyttää nekroottista kudosta abloitavan kudoksen ympärille ja viivästyttää paranemisprosessia. Plasmamenetelmässä kudos kuitenkin sublimoituu, kun ilmahiukkaset ja ionit osuvat kohdepintaan. Lisäksi eräässä tutkimuksessa on raportoitu pienten jäännöshiukkasten esiintymisestä joidenkin potilaiden sidekalvonalaisella alueella korkeataajuisen sähkökirurgian jälkeisen seurantajakson aikana. Nämä jäljelle jääneet polytetrafluorieteenihiukkaset (PTFE) ovat saattaneet irrota neulan elektrodipinnoitteesta.26 Tällaiset hiukkaset voivat aiheuttaa tulehduksen tai muita systeemisiä sivuvaikutuksia. Kuudenneksi plasma ei aiheuta nekroottista kudosta verrattuna ehdotettuihin menetelmiin, joissa käytetään lasereita. Laser voi lisätä solujen lämpötilaa, proteiinien ja kollageenin denaturoitumista ja solujen nekroosia.27 Lisäksi kystan uusiutumisen estämiseksi olisi tehtävä laajempi laserhoito, mikä voi lisätä kudosvaurioita ja on siksi mahdollista vain pienille kystille. Toisin kuin laserilla, plasmalla voidaan myös kohdistaa kystan pohjaan vahingoittamatta läheisiä kudoksia ja estää kystan uusiutuminen. Lopuksi viimeisenä etuna on plexr-käsikappaleen siirrettävyys verrattuna muihin laitteisiin, kuten sähkökirurgiaan ja laseriin.

Tässä tutkimuksessa arvioitiin ensimmäistä kertaa visuaalisia muuttujia, kuivasilmäisyystestejä ja OSDI-kyselylomaketta ennen kystan poistoa ja sen jälkeen. Tulokset osoittivat, että kystan poiston jälkeen visuaaliset muuttujat ja kuivasilmäisyystestit eivät muuttuneet merkittävästi ja vain OSDI-kyselylomakkeen pistemäärä parani. Pisteiden aleneminen voi johtua kystan aiheuttamien ärsyttävien oireiden vähenemisestä tai potilaan tyytyväisyydestä psykometrisestä näkökulmasta. Kuuden kuukauden tutkimus osoitti myös, että kystat olivat parantuneet eivätkä uusiutuneet.

On huomattava, että yksi tutkimuksemme rajoituksista on potilaiden pieni määrä. Ehdottamamme menetelmä on perustekniikka, ja sitä voidaan joutua muokkaamaan erikokoisille ja etiologialtaan erilaisille kystoille, joissa kystan seinämän paksuus vaihtelee. Näin ollen tutkimukset, joissa on enemmän potilaita ja pidempi seuranta-aika, ovat välttämättömiä. Toinen rajoitus on se, että kystasta ei voida ottaa koepalaa. Näin ollen, kun leesio on epäilyttävä ja vaatii biopsiaa, on parasta käyttää menetelmiä, jotka irrottavat kasvaimen vahingoittamatta sen kapselia.

Johtopäätöksenä voidaan sanoa, että PANIS-menetelmä on pehmeä, minimaalisesti invasiivinen, vähän komplikaatioita aiheuttava ja toimistokäyttöön perustuva leikkausmenetelmä, jota voidaan käyttää sidekalvokystan poistamiseen turvallisesti ja tehokkaasti. Silmälääkärit voivat hankkia tarvittavat taidot tämän leikkaustekniikan suorittamiseen lyhyessä ajassa, kun he harjoittelevat riittävästi ja tutustuvat paremmin mainittuun plasmatekniikkaan.