KESKUSTELU

Postoperatiivinen kivunhoito on olkapääleikkauksen tärkein osa, jolla helpotetaan toipumista, lyhennetään sairaalassaoloaikaa ja aloitetaan kuntoutusharjoitukset aikaisemmin.5,9 Kiertäjäkalvosinleikkauksen jälkeen Boss ym.2 korosti, että vakavaa postoperatiivista kipua esiintyi ensimmäisten 48 tunnin aikana. Postoperatiivisen kivun vähentämiseen käytetään yleisesti tulehduskipulääkkeitä, opiaattianalgeetteja, potilasohjattua analgesiaa (PCA), morfiinin tai paikallispuudutteiden injektioita IA:ssa ja hermosalpauksia, kuten ISB:tä, SSNB:tä tai ANB:tä. Näitä hoitomuotoja voidaan käyttää yksin tai yhdessä.

Viime aikoina alueelliset hermoblokitukset ovat olleet suositumpi tekniikka kuin NSAID-lääkkeet, opiaattianalgeettiset lääkkeet, PCA ja IA-injektiot. Blokit vähentävät tehokkaasti sekä intraoperatiivista että postoperatiivista kipua artroskooppisessa olkapääleikkauksessa. Komplikaatioita, kuten oksentelua, pahoinvointia, sedaatiota tai epätyydyttäviä analgeettisia vaikutuksia, ei ole havaittavissa.10,11 ISB:stä on tullut maailmanlaajuisesti suosittu tekniikka intraoperatiivisessa anestesiassa ja postoperatiivisessa analgesiassa. Erityisesti jatkuva ISB-blokki katetrin kautta olkapään artroskopian jälkeen on vähentänyt kipua tehokkaasti muihin tekniikoihin verrattuna. Tähän tekniikkaan on kuitenkin liittynyt mahdollisia sivuvaikutuksia ja komplikaatioita, kuten rebound-kipua, freniaalihermon lamaantumista, hengitysvaikeuksia tai palleapareesia.12,13,14 SSNB:n ja ANB:n yhdistelmää on myös käytetty tehokkaasti olkapään tähystysleikkauksen anestesiassa,6 ja nämä salpaukset ovat tuottaneet turvallista analgesiaa intraoperatiivisessa ja varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa. SSN:n ja AN:n maamerkkejä ei kuitenkaan ole toistaiseksi pystytty kuvaamaan tarkasti. Alueellisten hermoblokkien filosofiana on, että paikallispuudute infiltroidaan mahdollisimman lähelle hermoa.5 Siksi hermojen maamerkit on tunnistettava tarkasti.

Olkapäätä hermottavat SSN, AN ja lateraalinen rintahermo. SSN hermottaa nivelkapselin taka- ja yläosaa. AN hermottaa nivelkapselin anteroinferiorista osaa. Nivelkapselin etummaista ja etummaista osaa hermottaa rintavälihermo. SSN ja AN välittävät lähes kaikki aistiärsykkeet olkapäähän ja olkapäästä. Näin ollen lateraalisten rintahermojen osuus saattaa jäädä huomaamatta kiertäjäkalvosinkirurgiassa.4,5,15 Näin ollen SSN:n ja AN:n salpauksilla voidaan tehokkaasti hallita kipua artroskopisen kiertäjäkalvosinkirurgian postoperatiivisessa vaiheessa.

SSN:n ja AN:n hermojen anatomia ja hermojäljet sekä aistihaarojen sijainti olisi tunnettava hyvin, jotta voidaan toteuttaa salpauksen anestesia intra- ja postoperatiivisessa kivunhoidossa. SSN saa alkunsa plexus brachialis superiorista sensoris-motorisena hermona lähellä Erbin pistettä.8 Se ylittää kaulan takakolmion lapaluun lovelle, jatkaa syvälle trapezius- ja omohyoideuslihaksiin ja seuraa sitten suprascapulaarista valtimoa lovelle. Suprascapulaarinen lovi on luinen syvennys, joka sijaitsee mediaalisesti korakoideumin tyvestä, ja sen ylempää puolta peittää TSL. Valtimo kulkee TSL:n yli, kun taas hermo kulkee tämän nivelsiteen alta.4,15,16 Harvoin molemmat voivat kulkea TSL:n alta.17 Keskimäärin 4,5 cm:n etäisyydellä TSL:stä proksimaalisesti suhteellisen suuri ylempi nivelhaara erkanee päärungosta ja kulkee sen mukana tullakseen suprascapulaariseen loveen TSL:n alta sen lateraalisimmassa kohdassa. Välittömästi sen jälkeen, kun SSN on tullut suprascapulaariseen loviin, se kääntyy sivusuunnassa korakoidaalisen processuksen tyven ympäri, johon se johdonmukaisesti luovuttaa pieniä periosteaalisia oksia ja pienen haaran korakoklavikulaarisiin nivelsiteisiin.15,18 Päänivelsiteellinen haara etenee sen jälkeen sivusuunnassa korakoidaalisen selkäkilven ja suprascapulaarisen lihaksen välisessä välimaastossa, joka on täyttynyt rasvalla ja sidekudoksella, ja se jakaantuu kahteen päätehaaraan. Toinen niistä laskeutuu ja hermottaa korakohumeraaliligamenttia ja sen viereistä kapselialuetta, ja toinen jakautuu useiksi pieniksi haaroiksi, jotka hermottavat subakromiaalista bursaa ja akromioklavikulaarisen nivelkapselin takaosaa. SSN:n päävarsi kulkee TSL:n alta suprascapulaariseen fossaan ja vapauttaa pian tämän kulun jälkeen päälihashaaran supraspinatus-lihakseen, joka lähtee mediaalisesti. Lapaluun selkärangan tasolla suhteellisen suuri pysyvä inferiorinen nivelhaara erkanee lateraalisesti ja kulkee vinosti kohti posteriorista nivelkapselia. Tämä inferiorinen nivelhaara vapauttaa matkallaan useita pieniä haaroja, jotka poikkeavat ylös- ja alaspäin päättyen kohtaan, jossa infraspinatus-lihaksen jänne yhtyy posterioriseen nivelkapseliin ja kiertäjäkalvosimeen. SSN päättyy sitten innervoimalla infraspinatus-lihasta.8,15,16 Näiden anatomisten kuvien mukaan TSL:n alapuolella on optimaalinen paikka SSN:n salpaamiselle, koska se on nivelen tuntohaarakkeiden erottamisen alkupiste. Artroskopian aikana asetimme epiduraalineulan TSL:n alle ja työnsimme katetrin neulan sisään lähelle SSN:ää, joten esto saavutettiin.

AN saa alkunsa selkäytimestä C5:n ja C6:n tasolta sekä satunnaisesti myös C4:n kohdalta. Se on plexus brachialiksen takimmaisen johtimen haara, joka on radiaalihermon lateraalipuolella ja arteria brachialiksen posterioripuolella.4 Kulkiessaan lanneselkälihaksen poikki AN päästää irti ensimmäisen nivelsidehaarakkeensa, joka hitaasti irtautuu päärungosta kulkiessaan kohti inferior-anteriorista nivelkapselia. AN:n tullessa rasvan ja sidekudoksen sisään lähelle lanneselkälihaksen alareunaa se jakautuu kahdeksi päähaarakseen. Mediaalinen haara syöttää haaroja lähinnä lapaluun etukapselin inferiorisen etukapselin lapaluun puoleiseen osaan ja kainalosyvennyksen osiin, kun taas lateraalinen haara kulkee subskapulaarilihaksen inferiorista reunaa pitkin innervoidakseen lopulta etukapselin humeraalisia osia. Lihashaara, joka hermottaa teres minor -lihasta, antaa pienen nivelhaaran kolmipäisen lihaksen pitkän pään insertiotason kohdalla lateraaliseen kainalosyvennykseen.15,19 Uno ym.20 mukaan AN sijaitsee kapselin riippumattilan keskimmäisessä kolmanneksessa glenoidin ja humeruksen kaulan välissä, ja sillä on läheinen suhde olkakapseliin kello 5 ja 7 (oikea olkapää) -asentojen välillä. Eakin ym.21 raportoivat, että hermo oli lähimpänä glenoidia kello 4:30 asennossa. Price ym.22 raportoivat, että AN on lähimpänä glenoidia kello 6:n asennossa, ja AN kulkee koko matkansa ajan kiinteällä etäisyydellä inferiorisesta glenohumeraalisesta ligamentista, ja sen keskimääräinen etäisyys inferiorisesta glenohumeraalisesta ligamentista on 2,5 mm. Bryanin ja muiden tutkimuksessa23 todettiin, että AN:n keskimääräinen etäisyys glenohumeraaliligamentista on 3,2 mm. Näiden anatomisten kuvausten mukaan olkavarren etukapseli kello 4.30 ja 7 (oikea olkapää) välissä on optimaalinen paikka AN:n estämiselle, koska se on nivelen tuntohaarakkeiden alkupiste. Artroskopian aikana asetimme epiduraalineulan etummaiseen nivelkapseliin kello 4:30 ja 6 väliseen asentoon ja työnsimme neulan 5 mm nivelkapselin läpi ja työnsimme sen jälkeen katetrin neulan sisään AN:n salpaamiseksi.

Tässä tutkimuksessa TSL:ää ei leikattu uudelleen, koska siinä ei ollut yli 2 cm:n retrotetisoituneita rotaattorikahvassa olevia repeämiä eikä takimmaista olkapääkipua Sahun ym. kuvaamalla erityisellä testillä.24 Yamakado1 raportoi, että kiertäjäkalvosimen korjaus, jossa SSN:n viereen asetettiin kipukatetri artroskooppisesti, oli erittäin tehokas leikkauksen jälkeisen kivun hallinnassa. Kyseisessä tutkimuksessa TSL:n vapautus suoritettiin jokaiselle potilaalle leikkauksen aikana.

Checcucci ym.4 raportoivat, että 20 peräkkäiselle potilaalle suoritettiin olkavarren nivelsidekudossairauksien artroskopiatoimenpiteet yhdistettyyn SSNB:hen ja ANB:hen käyttäen tunnistettuja kiintopisteitä; kenellekään potilaalle ei kuitenkaan tehty yleisanestesiaa. Tämän tutkimuksen mukaan yhdistetyt blokit olivat riittäviä intraoperatiiviseen anestesiaan ja postoperatiiviseen analgesiaan tietyissä olkapään artroskopiakirurgisissa toimenpiteissä. VAS-tuloksemme olivat samankaltaiset kuin tässä tutkimuksessa; VAS-pistemäärämme oli kuitenkin alhaisempi. Kuten kirjallisuudessa korostetaan,1,3,4,5,7,9,18 SSN:n ja AN:n yhdistelmäblokin tulokset tarjoavat hyvän kivunlievityksen postoperatiivisten jaksojen aikana. Potilastyytyväisyys lisääntyy tällä tavoin. Suoritimme SSN:n ja AN:n salpauksen leikkauksen aikana monitoroimalla, joten alueellisten hermojen salpausten filosofia toteutettiin mahdollisimman lähellä hermoa.

Kirjallisuudessa,2,3,4,5,6,7,18,25,26 ei ole yksimielisyyttä käytetyistä paikallispuudutusaineiden lajeista, seoksista ja yhdistelmistä sekä yhdistelmistä muiden lääkkeiden, kuten kortisonin, kanssa. Käytimme ensin 10 ml 0,5-prosenttista bupivakaiinihydrokloridia SSN:n ja AN:n salpaamiseen olkapään artroskopiassa, minkä jälkeen käytimme kumpaankin katetriin 5 ml 0,5-prosenttista bupivakaiinihydrokloridia kuuden tunnin välein aina 24 tuntiin asti. 24 tunnin lopussa käytimme viimeisiä annoksia yhdistettynä 40 mg:n metyyliprednisoloniasetaattiin ja poistimme katetrit. Nämä paikallispuudutusaineen ja kortisonin seokset ja yhdistelmät tarjoavat tehokasta analgesiaa olkapääleikkauksen jälkeen. Meidän ei tarvinnut antaa ylimääräisiä kipulääkkeitä, kuten tulehduskipulääkkeitä, opioideja tai PCA:ta.

Tutkimuksessamme on joitakin rajoituksia, kuten pieni tapausmäärä eikä kontrolli- tai vertailuryhmiä. Lisäksi oppimiskäyrä pieneni ajan myötä (SSN:n ja AN:n salpaamiseen tarvittava keskimääräinen aika: 14,38 ja 3,75). Mielestämme blokkaukset tulisi tehdä leikkauksen alussa kudoksen turvotuksen vuoksi.