Päivitetty:
Päivitetty:
Originally posted:
Reviewed by: Mario Sánchez-Borges, MD

Mertes Paul Michel, MD, PhD. Pôle Anesthésie, Réanimations Chirurgicales, SAMU, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, Ranska (Prof. Mertes on kirjeenvaihtaja)

Demoly Pascal, MD, PhD. Montpellierin yliopistollinen sairaala, Département de Pneumologie, INSERM U657, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Ranska

Stenger Rodolphe, Strasbourgin yliopistollinen sairaala, Service d’Allergologie, Nouvel Hôpital Civil, Ranska

Anestesia edustaa farmakologisesti ainutlaatuista tilannetta, jonka aikana potilaat altistuvat useille vieraille aineille, kuten anestesia-aineille, kipulääkkeille, antibiooteille, antiseptisille aineille, verivalmisteille, hepariinille, polypeptideille ja verisuonensisäisille tilavuuden laajentajille, jotka voivat aiheuttaa välittömiä yliherkkyysreaktioita tai anafylaksiaa.

Koska ennaltaehkäiseviä hoitostrategioita ei ole olemassa, sekä hoitavien lääkäreiden valppaus näiden reaktioiden nopeassa tunnistamisessa ja hoidossa että myöhemmät allergologiset tutkimukset aiheuttavan aineen tunnistamiseksi ja uusintareaktioiden estämiseksi ovat ratkaisevan tärkeitä.

Epidemiologia

Välittömät yliherkkyysreaktiot voivat olla joko immuunivälitteisiä (allergisia) tai ei-immuunivälitteisiä (pseudoallergisia tai anafylaktoidisia reaktioita)1. Ne on tunnustettu yhdeksi yleisimmistä sairastuvuuden ja kuoleman syistä anestesiologian alalla.

Näiden reaktioiden esiintyvyydessä on raportoitu useita eroja eri maiden välillä, mikä johtuu todennäköisesti kliinisten käytäntöjen ja raportointijärjestelmien eroista, mutta myös monien ympäristötekijöiden mahdollisesta vaikutuksesta2,3.

Viime vuosikymmeninä Ranskassa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa, Uudessa-Seelannissa ja Australiassa, Tanskassa ja Norjassa toteutettujen välittömien yliherkkyysreaktioiden systemaattisten kliinisten ja/tai biologisten tutkimusten pitkäjänteinen politiikka on kuitenkin tuottanut suhteellisen yhtenäisen näkemyksen näiden reaktioiden epidemiologiasta.

Kaikkien mekanismien aiheuttamien välittömien yliherkkyysreaktioiden arvioitu ilmaantuvuus vaihtelee yhdestä jokaista 1250:tä ja 10 000:ta nukutusainetta kohti4.

Useimmissa tutkimussarjoissa allergiset reaktiot edustavat vähintään 60 % kaikista perioperatiivisen jakson aikana havaituista yliherkkyysreaktioista. Hiljattain kolmen eri ranskalaisen tietokannan yhdistetty analyysi, jossa käytettiin capture-recapture-menetelmää, mahdollisti kansallisen tason arvion anestesian aikana esiintyvien välittömien IgE-välitteisten allergisten reaktioiden esiintyvyydestä sukupuolen, iän ja aiheuttavan aineen mukaan ositettuna. Tämä raportti on vahvistanut yleisen näkemyksen, jonka mukaan välittömät yliherkkyysreaktiot ovat suurelta osin aliraportoituja, ja allergisten reaktioiden esiintyvyydeksi on arvioitu 100,6 tapausta miljoonaa toimenpidettä kohti5. Myös naisilla on yleensä huomattava enemmistö, ja arvioitu ilmaantuvuus on 154,9 (117,2-193,1). Odotettu kuolleisuus vaihtelee 3-9 prosentin välillä, kun taas kokonaissairastuvuus on tuntematon6, 7.

PATHOPHYSIOLOGIA

IgE-välitteinen anafylaksia

Rakenne-aktiivisuustutkimuksissa, joiden tarkoituksena on ollut selvittää neuromuskulaaristen salpaajien spesifisen IgE-sitoutumisen molekyyliperustaa, on todettu, että reaktiivisten lääkeaineiden allergisoivien paikkojen pääkomponentteina ovat olleet kvaternääriset- ja tertiaariset ammoniumionit8.

Allergisten reaktioiden riskissä on kuitenkin havaittu eroja eri NMBA-lääkkeiden kohdalla. Lisäksi ristiinherkistymisen eri aineiden välillä on raportoitu olevan yleistä, mutta ei jatkuvaa, ja sen on todettu vaihtelevan 60-70 %:n välillä neuromuskulaarisille salpaajille allergisilla potilailla. Ristireaktiivisuusmallit vaihtelevat huomattavasti potilaiden välillä. Ristireaktiivisuus kaikille NMBA-aineille on suhteellisen epätavallista, mutta näyttää olevan yleisempää aminosteroidien neuromuskulaaristen salpaajien kuin bentsyyli-isosokinoliiniperäisten neuromuskulaaristen salpaajien kanssa4, 9.

Tämän eron selittämiseksi on ehdotettu, että ammoniumionien välisen ketjun joustavuudella sekä substituoitujen ammoniumionien välisellä etäisyydellä saattaa olla merkitystä IgE-välitteisten reaktioiden ärsytysvaiheessa. Joustavien molekyylien, kuten sukkinyylikoliinin, katsottiin stimuloivan herkistyneitä soluja tehokkaammin kuin jäykempien molekyylien. Toinen mahdollinen hypoteesi on, että antigeeninen determinantti voi ulottua molekyylin viereiseen osaan. IgE-vasta-aineet voivat olla komplementaarisia myös muille rakenteille kuin ammoniumryhmälle.

Näin voi olla rokuroniumissa ja alkuroniumissa esiintyvien propenyyliammoniumryhmien kohdalla4, 9. Muiden yleisanesteettien IgE-välitteiseen anafylaksiaan on yhdistetty muitakin epitooppeja kuin ammoniumia. Tiopentonimolekyylissä on tunnistettu kaksi antigeenistä determinanttia. Nämä ovat pyrimidiinirenkaan ytimen asemaan 5 kiinnittyneet sekundaariset pentyyli- ja etyyliryhmät ja vastakkaisella puolella oleva tiolialue. Tiopentoni-reaktiivista IgE:tä on löydetty joidenkin lihasrelaksanteille mutta ei tiopentonille allergisten henkilöiden seerumista. Propofolin antigeeniset determinantit ovat kaksi isopropyyliryhmää. Morfiinin antigeeninen determinantti muodostuu metyylisubstituutista, joka on kiinnittynyt N-atomiin ja sykloheksenyylirenkaaseen, jossa on hydroksyyliryhmä hiili-6:ssa. Ristireaktiivisuutta morfiinin, kodeiinin ja muiden huumausaineiden välillä on raportoitu.

Eiallerginen anafylaksia

Eiimmuunivälitteisten reaktioiden täsmällisiä mekanismeja on edelleen vaikea selvittää. Niiden katsotaan yleensä johtuvan mastosolujen ja basofiilien suorasta farmakologisesta stimulaatiosta, joka aiheuttaa tulehdusvälittäjäaineiden vapautumista. Muitakin mekanismeja voi kuitenkin olla mukana 10,11. Muuhun kuin allergiseen anafylaksiaan ei liity immunologista mekanismia, joten aiempi kosketus aiheuttavan aineen kanssa ei ole välttämätöntä. Epäspesifistä histamiinin vapautumista voi helpottaa atooppinen sairaus tai tuotteen injektionopeus. Epäspesifiseen histamiinin vapautumiseen liittyvät oireet ovat yleensä lievempiä kuin silloin, kun kyseessä on allerginen reaktio.

KLINISET ILMIÖT

Kliinisissä ilmentymissä on huomattavia voimakkuuden vaihteluita eri potilailla (taulukko 1). Reaktion alkaminen ja vakavuus liittyvät välittäjäaineen spesifisiin loppuelinvaikutuksiin. Eroa immuunivälitteisten ja ei-immuunivälitteisten reaktioiden välillä ei voida tehdä pelkästään kliinisin perustein. Antigeenihaaste herkistyneelle yksilölle aiheuttaa yleensä välittömästi anafylaksian kliiniset oireet, mutta alkaminen voi viivästyä erityisesti silloin, kun on kyse väriaineista.

Taulukko 1: Välittömien yliherkkyysreaktioiden kvantifioinnissa käytettävät vaikeusasteet

Anafylaktiset reaktiot kohdistuvat tavallisesti ihoon, sydän- ja verenkiertoelimistöön ja hengityselimistöön sekä lähes mihin tahansa järjestelmään, mukaan lukien ruoansulatuskanava-, keskushermosto- ja virtsaelimistöön. Nämä ominaisuudet voivat kuitenkin esiintyä yhtenä tilana. Siksi yksittäiseen kliiniseen oireeseen (esim. bronkospasmi, takykardia) rajoittuva anafylaktinen reaktio voidaan helposti diagnosoida väärin, koska monilla muilla patofysiologisilla tiloilla voi olla samanlaisia kliinisiä oireita. Tällaisissa olosuhteissa ja asianmukaisen allergologisen arvioinnin puuttuessa myöhemmällä uudelleenaltistuksella voi olla vakavia tai jopa kuolemaan johtavia seurauksia.

Reaktion vaikeusaste ja hoitovaste vaihtelevat suuresti. Hoidon kulmakiviä ovat adrenaliini ja nestehoito12. Asteen I reaktioissa spontaani paraneminen voi tapahtua ilman erityistä hoitoa. Vaikeammissa tapauksissa anafylaktista reaktiota on hoidettava asianmukaisilla adrenaliiniannoksilla ja nesteinfuusiolla sen vaikeusasteen ja kliinisen vasteen perusteella.

Vaasapressorien ja inotrooppisten lääkkeiden, kuten noradrenaliinin, vasopressiinin, metyleenisinisen tai glukagonin, moninaisuutta on ehdotettu käytettäväksi silloin, kun alkuelvytys adrenaliinilla ja nesteytyksellä ei onnistu13.

Useat viimeaikaiset tapausselostukset viittaavat siihen, että sugammadeksin, kemiallisesti muunnetun gammasyklodekstriinin, jota käytetään rokuroniumin aiheuttaman neuromuskulaarisen salpauksen nopeaan kumoamiseen, antaminen saattaa olla hyödyllistä rokuroniumin aiheuttaman anafylaksian lievittämisessä14, 15. On kuitenkin esitetty useita teoreettisia ja kokeellisia vastaväitteitä sen todennäköisyydestä, että allergeeniin sitoutuva aine pystyisi vaimentamaan anafylaksian immunologista kaskadia16-18. Päinvastoin, allergisia reaktioita sugammadexille on myös raportoitu19.

Jos sugammadexin teho vahvistuu edelleen, olisi harkittava mahdollisuutta kapseloida ja poistaa muita allergeeneja sisältäviä lääkeaineita uutena terapeuttisena lähestymistapana vaikeasti hoidettavissa anafylaksiatapauksissa.

VASTAAVAT AINEET

Aineet, jotka ovat vastuussa IgE-välitteisestä anafylaksiasta.

Jokainen perioperatiivisen jakson aikana käytetty aine voi olla osallisena. Neuromuskulaarisia salpaajia (NMBA) edustavat yleisimmin syytetyt aineet, joiden osuus on 50-70 % 2. NMBA-lääkkeistä seuraavat aineet ovat olleet syytteessä tärkeysjärjestyksessä: suksametonium, vekuronium, atrakurium, pankuronium, rokuronium, mivakurium ja sisatrakurium.

Tulkittaessa näitä tietoja on kuitenkin otettava huomioon näiden lääkkeiden markkinaosuudet. Jos havaittujen reaktioiden määrä ilmaistaan NMBA-lääkkeille altistuneiden koehenkilöiden lukumääränä, lääkkeet voidaan jakaa kolmeen ryhmään: lääkkeet, joihin liittyy korkea allergisten reaktioiden esiintymistiheys, mukaan lukien suksametonium ja rokuronium; lääkkeet, joihin liittyy keskinkertainen allergioiden esiintymistiheys, mukaan lukien vekuronium ja pankuronium; ja lääkkeet, joihin liittyy alhainen allergioiden esiintymistiheys, mukaan lukien atrakurium, mivakurium ja sisatrakurium.

Lateksiallergisten reaktioiden esiintymistiheys riippuu suurelta osin kussakin laitoksessa sovellettavasta paikallisesta ehkäisypolitiikasta. Antibiootteihin liittyvät reaktiot ovat lisääntyneet nopeasti viime vuosikymmenen aikana, mikä heijastaa allergian yleistymistä näille lääkkeille väestössä sekä niiden lisääntynyttä käyttöä perioperatiivisessa antibioottiprofylaksiassa. Hypnoottiset aineet, opioidit, kolloidit, aprotiniini ja protamiini ovat harvinaisempia, kun taas väriaineisiin ja klooriheksidiiniin liittyviä tapauksia on raportoitu yhä useammin. Allergiaa paikallispuudutteille on raportoitu harvoin.

Aineet, jotka aiheuttavat ei-allergista anafylaksiaa

Ei-IgE-välitteisten reaktioiden aiheuttavia lääkeaineita on vaikea yksilöidä lopullisesti, koska erityisiä testejä ei ole saatavilla. NMBA-lääkkeistä atrakurium ja mivakurium ovat histamiinia vapauttavia lääkeaineita, kun taas sisatrakuriumilla ei näytä olevan käytännössä lainkaan histamiinia vapauttavia vaikutuksia tavanomaisesti annetuilla annoksilla. Epäspesifistä histamiinin vapautumista on havaittu tiopentaalin, morfiinin ja vankomysiinin yhteydessä vasteena näiden aineiden nopeille suurille pitoisuuksille. Myös multimodaalisen analgesian aikana käytettyihin steroideihin kuulumattomiin tulehduskipulääkkeisiin (NSAID) liittyvien reaktioiden määrä on lisääntynyt.

RISKITEKIJÄT

Sukupuoli ja ikä

Kaikissa sarjoissa on raportoitu merkittävästä naisvaltaisuudesta. Lapsilla erilaiset inkriminalisoidut aineet eroavat kuitenkin merkittävästi aikuispotilaiden aineista, ja sukupuoli-suhde on 15. Tämä tarjoaa erittäin houkuttelevan hypoteesin selittämään aikuisten naisvaltaisuutta. Allergisten ja ei-allergisten reaktioiden samanlainen esiintyvyys sukupuolen mukaan ennen murrosikää viittaa vahvasti sukupuolihormonien osuuteen naisilla murrosiän jälkeen havaitussa välittömien yliherkkyysreaktioiden lisääntymisessä pienimolekyylipainoisille yhdisteille.

Atopia

Atopiaa on jo pitkään pidetty lihaksia relaksoiville lääkkeille herkistymisen vaaratekijänä, kun otetaan huomioon atooppisten potilaiden suuri määrä, joka havaittiin varhaisissa tutkimuksissa, joissa oli todettu anafylaktinen shokki anestesian aikana. Kun atopiaa riskitekijänä tutkitaan spesifisten immunologisten testien avulla, se ei kuitenkaan näytä olevan merkittävä riskitekijä lihasrelaksanttiyliherkkyydelle. On kuitenkin pidettävä mielessä, että atooppisten potilaiden basofiilit vapauttavat histamiinia herkemmin. Siksi se voi olla riskitekijä histamiinin vapautumiselle, jos potilaalle annetaan tunnettuja histamiinia vapauttavia lääkkeitä. Lisäksi atooppisilla potilailla, joilla on astma tai allerginen nuha ruoho- tai rikkaruohopölyille, voi olla ristiinherkkyyttä lateksille, ja lateksiherkkyyttä tutkivissa sarjoissa on raportoitu merkittävä määrä atooppisia potilaita. Siksi atopiaa pidetään yleensä riskitekijänä peranesteettisille allergisille reaktioille lateksille.

Lääkeallergia ja ruoka-allergia

Allergiat lääkkeille, jotka eivät liity anestesiaan, eivät ole anafylaksian riskitekijöitä. Päinvastoin, mikä tahansa selittämätön hengenvaarallinen reaktio aiemman anestesian aikana saattaa olla allerginen reaktio, ja sellaisena se on merkittävä riskitekijä uudelle reaktiolle, jos vastuussa olevaa lääkettä annetaan uudelleen.

Ruoka-aineallergioita ei ole tunnistettu riskitekijäksi lukuun ottamatta trooppisille hedelmille (erityisesti avokado, banaani ja kiivi) allergisia potilaita, koska ne ovat ristiallergisia lateksin kanssa.

Ympäristötekijät

Yli puolet potilaista, joilla on perioperatiivisia anafylaktisia reaktioita NMBA-lääkkeille, ei ollut koskaan aiemmin saanut NMBA-lääkkeitä9. Tämä viittaa mahdolliseen ristireaktioon IgE-vasta-aineiden kanssa, jotka ovat syntyneet aikaisemmassa kosketuksessa ilmeisesti toisiinsa liittymättömien kemikaalien kanssa. Tämä on erityisen houkutteleva hypoteesi tapauksissa, joissa potilaat reagoivat suhteellisen pieniin ja kaikkialla esiintyviin epitooppeihin, kuten substituoituun ammoniumryhmään. Näitä rakenteita esiintyy laajalti monissa lääkkeissä, mutta myös elintarvikkeissa, kosmetiikassa, desinfiointiaineissa ja teollisuusmateriaaleissa. Näin ollen näyttäisi siltä, että herkillä henkilöillä on runsaasti mahdollisuuksia joutua kosketuksiin ja syntetisoida IgE-vasta-aineita näille epätavallisille ja aiemmin epäilemättömille antigeenisille määritteille. Ympäristöherkistymisteorian hypoteesi on kuitenkin toistaiseksi todistamaton9.

Juuri äskettäin Florvaag ym. huomauttivat, että NMBA:n aiheuttama anafylaksia oli Norjassa kuusi kertaa yleisempää kuin Ruotsissa. He ehdottivat, että tämä ero voisi johtua eroista leikkausta edeltävässä herkistymisessä suhteessa folkodiinin kulutukseen3. He kertoivat, että 1970- ja 1980-luvuilla Ruotsissa oli saatavilla tätä lääkettä sisältävää yskänsiirappia, ja samalla ajanjaksolla kerätyistä seerumeista 5-6 prosentissa esiintyi IgE-vasta-aineita folkodiinia vastaan. Positiivisia seerumeita ei löytynyt vuoden 2005 jälkeen sen jälkeen, kun valmiste poistettiin markkinoilta. He raportoivat myös, että NMBA-lääkkeiden aiheuttamien anafylaksiatapausten määrä oli 1970-luvulla Ruotsissa suuri, kun taas vuoden 1990 jälkeen ei raportoitu yhtään tapausta.

Sittemmin he osoittivat, että folkodiinialtistus potilailla, jotka olivat kokeneet allergisen reaktion jollekin NMBA-lääkkeelle, aiheutti NMBA-lääkkeille spesifisen IgE:n merkittävän lisääntymisen potilailla, jotka olivat kokeneet allergisen reaktion jollekin näistä lääkkeistä. Tämä johti hypoteesiin, että folkodiinialtistus voi joko johtaa IgE-herkistymiseen tälle lääkkeelle ja muille kvaternaarisille ammoniumioneille tai lisätä spesifisten IgE:iden titrausta kvaternaarisille ammoniumioneille ja siten lisätä riskiä allergiselle reaktiolle NMBA-aineille. Tätä hypoteesia tukivat myös kansainvälisen prevalenssitutkimuksen tulokset, jotka osoittivat tilastollisesti merkitsevän yhteyden folkodiinin kulutuksen ja IgE-herkistymisen esiintyvyyden välillä tälle lääkkeelle ja sukkinyylikoliinille. Tulokset viittaavat kuitenkin myös siihen, että muut, toistaiseksi tuntemattomat aineet voivat vaikuttaa IgE-herkistymiseen NMBA-aineita kohtaan. Folkodiinin vetäminen pois Norjan markkinoilta johti kvaternaaristen ammoniumionien IgE:n vähenemiseen väestössä ja NMBA:n aiheuttamien allergisten reaktioiden ilmoitusten määrän vähenemiseen20. On tärkeää varmistaa reaktion luonne, tunnistaa vastuussa oleva lääke, havaita mahdollinen ristireaktiivisuus tapauksissa, joissa on kyse hermo-lihaslihaksen salpaajan aiheuttamasta anafylaksiasta, ja antaa suosituksia tulevia anestesiamenetelmiä varten. Aina kun se on mahdollista, epäillyn allergeenin vahvistamisen olisi perustuttava immunologiseen arviointiin, jossa käytetään useampaa kuin yhtä testiä. Jos eri testien välillä on ristiriitaisuuksia, suositellaan vaihtoehtoista yhdistettä, jonka testitulos on täysin negatiivinen.

Diagnoosistrategia perustuu yksityiskohtaiseen anamneesiin, johon sisältyy samanaikainen sairastavuus, aiempi anestesiahistoria ja mahdolliset tunnetut allergiat, sekä sarjaan tutkimuksia, jotka tehdään sekä välittömästi että 4-6 viikkoa myöhemmin.

Välittömät tutkimukset

Välittömiin tutkimuksiin kuuluvat verenkierron seerumin tryptaasi- ja plasman histamiinimääritykset sekä spesifiset IgE-määritykset.

Todennäköisyys sille, että oireet liittyvät välittömään yliherkkyysreaktioon, lisääntyy, jos merkkiaineiden, kuten seerumin tryptaasin ja plasman histamiinin, pitoisuudet ovat koholla. Normaalit tasot eivät kuitenkaan sulje diagnoosia ehdottomasti pois. Korkeat tryptaasipitoisuudet viittaavat vahvasti immunologiseen mekanismiin.

Spesifisen IgE:n etsiminen seerumista perustuu pääasiassa kvaternaarisiin ammoniumioneihin (jotka heijastavat IgE:tä neuromuskulaarisia salpaajia vastaan), tiopentaaliin, lateksiin, klooriheksidiiniin ja toisinaan ß-laktamiineihin potilaalle annettujen lääkkeiden mukaan. Määritykset voidaan vaihtoehtoisesti tehdä reaktion tapahtumahetkellä tai viivästetyn ihotestitutkimuksen yhteydessä.

Lopulta kuolemaan johtavassa reaktiossa epäiltyyn allergeeniin liittyvän tryptaasin ja spesifisen IgE:n määrittämiseksi otettavat verinäytteet olisi mieluummin otettava ennen elvytyksen lopettamista kuin kuoleman jälkeen. Näytteenoton tulisi tapahtua reisiluun alueelta.

Sekundaaritutkimukset

Ihomatutkimukset

Ihomatutkimukset

Ihomatutkimukset, jotka tehdään 4-6 viikkoa reaktion jälkeen yhdessä anamneesin kanssa, ovat edelleen IgE-välitteisen reaktion diagnoosin tärkein tukipilari. Tarvittaessa ihotestit voidaan tehdä aikaisemmin, mutta jos tulokset ovat negatiivisia, ne on vahvistettava myöhemmin. Ihotestit olisi tehtävä, jos ne ovat saatavilla, kaikille anestesiassa käytetyille lääkkeille sekä lateksille ja kaikille muille anestesian aikana annosteltaville lääkkeille tai tuotteille, lukuun ottamatta inhalaation kautta annosteltavia aineita. Ihopistokokeita (SPT) ja ihon sisäisiä testejä (IDT) kaupallisesti saatavilla olevien lääkevalmisteiden laimennoksilla suositellaan. Vaikka ihotestit ovat erittäin luotettavia, ne eivät ole erehtymättömiä. Useimmille testatuille aineille on määritelty standardoidut menettelyt ja laimennokset väärien positiivisten tulosten välttämiseksi (taulukko 2)12. Ihotesteihin on liitettävä kontrollitestejä, joissa käytetään suolaliuosta (negatiivinen kontrolli) ja kodeiinia (positiivinen kontrolli). Ihotestit tulkitaan 15-20 minuutin kuluttua. Pistokokeen katsotaan olevan positiivinen, kun heran halkaisija on vähintään puolet positiivisen kontrollitestin tuottamasta halkaisijasta ja vähintään 3 mm suurempi kuin negatiivisen kontrollin. Ihonsisäisiä testejä pidetään positiivisina, kun ihoärsykkeen halkaisija on vähintään kaksi kertaa suurempi kuin injektioärsykkeen halkaisija.

Taulukko 2: Ihotestien käytännössä tavallisesti reagoimattomien anestesia-aineiden pitoisuudet.

Hermotestien arvioitu herkkyys lihaksia relaksoiville lääkkeille on noin 94-97 %. Ihotestien herkkyys muille aineille vaihtelee. Se on optimaalinen synteettisille gelatineille, mutta heikko barbituraateille, opioideille ja bentsodiatsepiineille. Lateksiherkkyys on tutkittava prick-testeillä. Kirjallisuudessa on ehdotettu sekä prick- että intradermaalisia testejä sinisille väriaineille herkistymisen diagnosoimiseksi. Satunnaisesti on kuitenkin raportoitu vääriä negatiivisia prick-testejä.

Muut testit

Virtaussytometria

Virtaussytometria-avusteinen allergiadiagnoosi perustuu basofiilisten aktivaatiomarkkereiden ilmentymismuutosten kvantifiointiin sen jälkeen, kun ne on haastettu spesifisellä allergeenilla, käyttäen fluorokromilla tai väriaineella konjugoituja spesifisiä vasta-aineita. Tämä tekniikka on kliinisesti validoitu useille klassisille IgE-välitteisille allergioille, kuten sisä- ja ulkotiloissa esiintyville inhalaatioallergioille, primaarisille ja sekundaarisille ruoka-aineallergioille, luonnonkumilateksiallergialle, hymenopteramyrkkyallergialle ja joillekin lääkeallergioille. Vaikka sen avulla ei voida erottaa IgE:stä riippuvaista ja IgE:stä riippumatonta basofiilien aktivaatiota toisistaan, sen odotetaan olevan ainutlaatuinen väline IgE:stä riippumattomien yliherkkyysreaktioiden diagnosoinnissa sekä IgE-välitteisen anafylaksian diagnosoinnissa silloin, kun spesifistä IgE-määritystä ei ole saatavilla.

Vaikka useat metodologiset kysymykset ovat vielä ratkaisematta, virtaussytometriaa käyttävä basofiilien aktivaatiotesti on todennäköisesti täysin validoituna mielenkiintoinen diagnostinen väline NMBA-anafylaksian ja ristiinherkistystutkimusten diagnostiikassa.

Haastetestejä

Näiden testien käyttöaiheet ovat rajalliset. Ne rajoittuvat paikallispuudutteisiin, ß-laktameihin ja lateksiin. Ne tulisi suorittaa vain negatiivisten ihotestien yhteydessä. Paikallispuudutusaineet voidaan testata pistämällä ihon alle 0,5-2 ml laimentamatonta puuduteliuosta (ilman adrenaliinia). Testiä pidetään negatiivisena, jos haittavaikutuksia ei esiinny 30 minuutin kuluessa injektion antamisesta. Suun kautta tehtävät provokaatiotestit ovat hyödyllisiä beetalaktaamiyliherkkyyden diagnosoinnissa.

Preoperatiivinen seulonta

Tällä hetkellä ei ole saatavilla tietoja, jotka vahvistaisivat ihotestien ennustearvon anafylaktisten reaktioiden varalta, joten systemaattista seulontaa yleisväestölle ei suositella, lukuun ottamatta tunnistettuihin riskiryhmiin kuuluvia potilaita. Riskiryhmät on tunnistettu seuraavasti: (i) potilaat, joilla on ollut selittämätön reaktio tuntemattomalle allergeenille aikaisemman anestesian aikana, ii) henkilöt, joiden tiedetään olevan allergisia anestesian aikana käytettäville lääkeryhmille, ja potilaat, joilla on lateksiallergian riski.

Vinkki potilaille

Koska tutkimusten tarkoituksena on tunnistaa reaktiosta vastuussa oleva lääke tai aine ja reaktion taustalla oleva mekanismi, jotta myöhemmästä anestesiasta saataisiin mahdollisimman turvallinen, allergologin ja anestesialääkärin välinen tiivis yhteistyö on erittäin toivottavaa. Koska anestesiologiset käytännöt kehittyvät jatkuvasti ja koska allergiatutkimukset ovat suhteellisen monimutkaisia, olisi edistettävä erikoistuneiden allergia-anestesiakeskusten perustamista. Allergiatutkimuksen päätteeksi potilasta olisi varoitettava kaikista positiivisen tuloksen antaneista aineista, ja hänelle olisi annettava varoituskortti tai -ranneke. Potilaalle, lähettävälle anestesialääkärille ja potilaan yleislääkärille olisi annettava yksityiskohtainen kirje, joka sisältää tiedot reaktiosta, annetuista lääkkeistä, seurantatutkimusten tuloksista ja neuvoja tulevia anestesia-aineita varten.

YHTEENVETO

Allergia anesteettisille aineille on edelleen tärkeä anestesian aikaisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy. NMBA-lääkkeet ovat yleisimmin syytettyjä lääkeaineita, vaikka muutkin perioperatiivisen jakson aikana käytetyt lääkkeet voivat olla osallisina. Kaikki epäillyt yliherkkyysreaktiot on tutkittava laajasti käyttäen yhdistettyjä peri- ja postoperatiivisia testejä vakiintuneiden ohjeiden mukaisesti.

1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, lokakuu 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6.
2. Mertes PM, Demoly P, Malinovsky JM. Yliherkkyysreaktiot anestesiaolosuhteissa/allergiset reaktiot anestesia-aineille. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12:361-8.
3. Florvaag E, Johansson SG. Folkodiinin tarina. Immunol Allergy Clin North Am 2009; 29:419-27.
4. Mertes PM, Tajima K, Regnier-Kimmoun MA, Lambert M, Iohom G, Gueant-Rodriguez RM, et al. Perioperative anafylaksia. Med Clin North Am 2010; 94:761-89, xi.
5. Mertes PM, Alla F, Trechot P, Auroy Y, Jougla E. Anafylaksia anestesian aikana Ranskassa: 8-vuotinen kansallinen tutkimus. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:366-73.
6. Mitsuhata H, Matsumoto S, Hasegawa J. Anafylaktisten ja anafylaktoidisten reaktioiden epidemiologia ja kliiniset piirteet perioperatiivisena aikana Japanissa. Masui 1992; 41:1664-9.
7. Light KP, Lovell AT, Butt H, Fauvel NJ, Holdcroft A. Adverse effects of neuromuscular blocking agents based on yellow card reporting in the U.K.: are there are differences between malees and females? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15:151-60.
8. Baldo BA, Fisher MM. Substituoidut ammoniumionit allergiaa aiheuttavina tekijöinä lääkeallergiassa. Nature 1983; 306:262-4.
9. Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. Neuromuskulaarisia estolääkkeitä (lihasrelaksantteja) koskevien vasta-aineiden alkuperästä ja spesifisyydestä: immunokemiallinen näkökulma. Clin Exp Allergy 2009; 39:325-44.
10. Jooste EH, Sharma A, Zhang Y, Emala CW. Rapakuronium lisää asetyylikoliinin aiheuttamaa bronkokonstriktiota M3-muskariinireseptorin positiivisten allosteristen vuorovaikutusten kautta. Anesthesiology 2005; 103:1195-203.
11. Mertes PM, Aimone-Gastin I, Gueant-Rodriguez RM, Mouton-Faivre C, Audibert G, O’Brien J, et al. Hypersensitiivisyysreaktiot neuromuskulaarisille salpaajille. Curr Pharm Des 2008; 14:2809-25.
12. Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L, Aberer W, Terreehorst I, Brockow K, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21:442-53.
13. Zheng F, Barthel G, Collange O, Montemont C, Thornton SN, Longrois D, et al. Methylene Blue and Epinephrine: Synerginen yhdistelmä anafylaktisen sokin hoidossa*. Crit Care Med 2013; 41:193-9.
14. McDonnell NJ, Pavy TJ, Green LK, Platt PR. Sugammadex rokuroniumin aiheuttaman anafylaksian hoidossa. Br J Anaesth 2011; 106:199-201.
15. Funnell AE, Griffiths J, Hodzovic I. A another case of rocuronium-induced anaphylaxis treated with sugammadex. Br J Anaesth 2011; 107:275-6.
16. Baldo BA, McDonnell NJ, Pham NH. Lääkekohtaiset syklodekstriinit painottaen sugammadexia, neuromuskulaarista salpaajaa rokuroniumia ja perioperatiivista anafylaksiaa: vaikutukset lääkeallergiaan. Clin Exp Allergy 2011; 41:1663-78.
17. Leysen J, Bridts CH, De Clerck LS, Ebo DG. Rokuroniumin aiheuttamaa anafylaksiaa ei todennäköisesti lievennetä sugammadeksilla: näyttöä in vitro -kokeesta. Anaesthesia 2011; 66:526-7.
18. Clarke RC, Sadleir PH, Platt PR. Sugammadeksin rooli rokuroniumin aiheuttaman allergisen vasteen kehittymisessä ja muuttumisessa: näyttöä ihonalaisesta mallista*. Anaesthesia 2012; 67:266-73.
19. Menendez-Ozcoidi L, Ortiz-Gomez JR, Olaguibel-Ribero JM, Salvador-Bravo MJ. Allergia matala-annoksiselle sugammadeksille. Anaesthesia 2011; 66:217-9.
20. Florvaag E, Johansson SG, Irgens A, de Pater GH. IgE-herkistyminen yskänlääkkeelle folkodiinille ja sen Norjan markkinoilta poistamisen vaikutukset. Allergia 2011; 66:955-60.