Terveydenhuollossa on vain harvoja varmoja asioita, mutta yksi niistä on se, että sairaalat joutuvat yleensä kohtaamaan yhä vanhemman väestön. Ja iän myötä tulee enemmän kroonisesti ja vakavasti sairaita potilaita.
Liittovaltion tilastojen mukaan yli 85-vuotiaiden ihmisten määrän Yhdysvalloissa odotetaan kaksinkertaistuvan 8,5 miljoonaan vuoteen 2030 mennessä. Sairaaloiden tilannetta vaikeuttaa se, että suurin osa näistä iäkkäistä, vakavasti sairaista potilaista tulee olemaan sairaaloissa, sillä lähes kaikki Medicare-edunsaajat viettävät ainakin jonkin aikaa sairaalassa viimeisen elinvuotensa aikana. Itse asiassa noin 27 prosenttia Medicare-rahoista käytetään potilaiden viimeisen elinvuoden aikana, ja noin 25-32 prosenttia potilaista kuolee sairaalassa.
Tämä on suuri vastuu nykyisille sairaaloille ja terveydenhuoltojärjestelmille, ja se on vielä suurempi kysymys tulevaisuudessa. Lääketieteen tohtori Diane Meier, Center to Advance Palliative Care -järjestön johtaja, joka on kansallinen auktoriteetti palliatiivisen hoidon ohjelmissa yhdysvaltalaisissa sairaaloissa, sanoo, että sairaaloiden johtajien on tunnustettava, että vain viisi prosenttia heidän potilaistaan aiheuttaa 50 prosenttia kaikista menoista. Monet tästä erittäin keskittyneestä ihmisryhmästä tarvitsevat jonkinlaista hoidonhallintaa, ja palliatiivisella hoidolla voisi olla siinä valtava merkitys.
”Kun siirrymme pois maksullisesta palvelusta kohti kapitaatio-, globaalibudjetti- ja väestöhallintostrategioita, liiketoimintamalli edellyttää tuon viiden prosentin hallintaa”, tohtori Meier sanoo. ”Jos et pysty hallitsemaan tuota 5 prosenttia, joudut taloudellisesti vararikkoon. He aiheuttavat niin suuren osan menoista ja ovat niin suuria terveydenhuoltojärjestelmän käyttäjiä.”
Palliatiivinen hoito – mitä se on ja mitä se ei ole
Palliatiivinen hoito on vielä suhteellisen uusi liike, kun otetaan huomioon terveydenhuollon pitkä historia. Lääketieteen tohtori Jim Risser, Minnesotan osavaltiossa sijaitsevan St Paulin Regions Hospitalin palliatiivisen hoidon lääketieteellinen johtaja ja päällikkö, sanoo, että erikoisala on todella galvanisoitunut viimeisten 5-10 vuoden aikana, ja palliatiivisen hoidon varsinainen määritelmä pyörii potilaan mukavuuksien ja toiveiden ympärillä.
Tarkemmin sanottuna hän sanoo, että palliatiivinen hoito on moniammatillisen tiimin toteuttama palvelu, jolla autetaan potilaita, joilla on pitkälle edennyt, vaikkakaan ei välttämättä välittömästi kuolemaan johtava sairaus, kuten syöpä, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja Alzheimerin tauti. Sairaala, jossa on palliatiivisen hoidon ohjelma, tarjoaa tällaisille potilaille erilaisia potilas- ja perhekeskeisiä vaihtoehtoja, jotka auttavat selviytymään vakavasta sairaudesta, ja yleensä painotetaan kivunhoitoa, pitkälle menevää hoidon suunnittelua ja potilaan elämänlaatua. Palliatiivisen hoidon tiimi koostuu sen ydinjäsenistä – lääkäreistä, sairaanhoitajista, sosiaalityöntekijöistä ja kappeleista – ja siihen kuuluu tarpeen mukaan myös muita tieteenaloja, kuten farmasiaa, ravitsemusta, etiikkaa, saattohoitoa ja täydentävää hoitoa.
Tohtori Risser on työskennellyt Regions Hospitalissa, joka on osa HealthPartners-yhtiötä, jo usean vuoden ajan. Lokakuussa 2011 Regionsista tuli yksi ensimmäisistä sairaaloista, jonka palliatiivisen hoidon ohjelman on sertifioinut The Joint Commission. Hän on nähnyt sairaalansa ohjelman kasvavan viimeisten kahdeksan vuoden aikana, ja hänen mukaansa on tärkeää, ettei palliatiivista hoitoa sekoiteta saattohoitoon.
”Haastamme edelleen nämä käsitykset, joiden mukaan potilaamme ovat tekemisissä elämän loppuvaiheen kysymysten kanssa lähitulevaisuudessa”, tohtori Risser sanoo. ”Tämä tilanne vastaa enemmän saattohoitotyyppistä hoitoa. Luulen, että monesti meidät niputetaan osaksi saattohoitoliikettä – ja jaamme paljon filosofioita, kuten viettää paljon aikaa potilaan kanssa ja tehdä heistä mukavampia – mutta palliatiivinen hoito on kauempana kuin saattohoito. Palliatiivisessa hoidossa, jos haluatte jatkaa aggressiivisempia lääketieteellisiä toimenpiteitä, istutaan alas ja kuvataan hyödyt ja rasitukset.”
Lisäksi hän sanoo, että on harhaluulo, että palliatiivisen hoidon tiimit ovat ”agendapainotteisia” tai yrittävät rajoittaa hoitoa ihmisiin. ”Henkilökohtaisen kokemuksen perusteella se ei vain ole sitä, mitä me teemme”, tohtori Risser sanoo.
Tyypilliseen päivään Regions Hospitalin palliatiivisen hoidon tiimissä kuuluu aamuvierailu potilasmäärän mukaan. Tiimi käy läpi potilaat ja keskustelee kunkin potilaan tarpeista – lääketieteellisistä, sosiaalisista ja henkisistä. Tämän jälkeen tiimi käy tapaamassa potilaita ryhmänä (jos aika sallii, yksilöllisesti, jos ei) saadakseen käsityksen siitä, mitä hoitoa pitäisi koordinoida ja mitä potilas ja perhe haluavat.
Joe Contreras, MD, Hackensackin (N.J.) yliopiston lääketieteellisen keskuksen kipu- & Palliatiivisen lääketieteen instituutin puheenjohtaja, on samaa mieltä tohtori Risserin kanssa. Tohtori Contreras auttoi HackensackUMC:tä tulemaan tammikuussa ensimmäiseksi Joint Commissionin sertifioimaksi palliatiivisen hoidon ohjelmaksi New Jerseyssä, ja hän sanoo, että palliatiivinen hoito sairaaloissa ei ole synonyymi saattohoidolle eikä se ole hoitoa rajoittava paneeli. Lisäksi palliatiivinen hoito ei ole vain sairauden tai sairauden tilanteen purkamista. Kyse on laadukkaan hoidon ja oireiden hallinnan tarjoamisesta yhdessä kaikkien muiden hoitotoimenpiteiden kanssa, olivatpa ne sitten aggressiivisia tai mukavuuteen perustuvia.
”On tärkeää ymmärtää, että palliatiivinen hoito eroaa hyvin paljon muista lääketieteen osa-alueista. Se on ihmislähtöistä eikä sairaus- tai elinjärjestelmälähtöistä”, tohtori Contreras sanoo. ”Se on sairaaloille uusi paradigma, koska me edustamme mielen, kehon ja hengen lähestymistapaa. Meitä ei pyydetä poistamaan elintä tai konsultoimaan, koska munuainen ei toimi hyvin. Meidät kutsutaan paikalle, koska yritämme parantaa sairaan ihmisen elämänlaatua ja puuttua hänen kärsimykseensä.”
Palliatiivisen hoidon puolesta
Tohtori Meier on johtanut Center to Advance Palliative Care -laitosta 1990-luvun lopusta lähtien, jolloin se aloitti Robert Wood Johnson -säätiön ohjelmana. Meier, joka on myös perustanut (ja vuoteen 2011 asti toiminut) New Yorkissa sijaitsevan Mount Sinai -sairaalan Hertzbergin palliatiivisen hoidon instituutin johtajana, sanoo, että palliatiivinen hoito on saanut jalansijaa sairaala-areenalla parista syystä.
Ensiksi monet vaikeista ja kroonisista sairauksista kärsineet potilaat olivat etsineet vaihtoehtoisia tapoja hoitaa kipuaan ja hallita paremmin oireita ja päivittäisiä hoitotarpeita kotona, mutta sairaalat ja terveydenhuoltojärjestelmät eivät aina ole tarjonneet vaihtoehtoa. Sen sijaan sairaalat ovat saattaneet keskittyä siihen, mitä ne voivat tehdä välittömästi akuuttihoitoympäristössä.
Kuten aiemmin mainittiin, Medicare- ja terveydenhuoltokustannukset nousevat merkittävästi ikääntyneiden ja akuuttihoitoympäristössä vakavista ja kroonisista sairauksista kärsivien osalta, ja tämä on toinen merkittävä syy palliatiivisen hoidon lisääntymiseen. Tohtori Meier uskoo, että palliatiivinen hoito on yleistynyt sairaaloissa ja terveydenhuoltojärjestelmissä, koska ”akuuttihoidon puolella on niin paljon ylimääräisiä menoja.”
Itse asiassa tohtori Meier ja CAPC:n virkamiehet sanovat, että potilaskeskeinen palliatiivinen hoito – hoidon laadun parantamisen ja ihmislähtöisen hoidon kautta – voi itse asiassa pitkällä aikavälillä säästää sairaaloissa ja terveydenhuoltojärjestelmässä rahaa lyhyemmän hoitojakson pituuden tai alhaisempien päiväkohtaisten kustannusten vuoksi. Esimerkiksi tietyssä sairaalassa, jossa on 20 000-30 000 potilasta vuodessa, noin 2 prosenttia potilaista kuolee. Tohtori Meier sanoo, että jos noin neljä- tai viisinkertainen osa tästä määrästä on monimutkaisia tapauksia, jotka ovat alttiita uudelleenpalauttamiselle, noin 8-10 prosentilla potilaista voi olla palliatiivisen hoidon tarpeita, ja niitä voidaan hoitaa tehokkaammin asianmukaisemmassa ympäristössä.
Tr. Meier lisää, että kun CMS:n Value-Based Purchasing -ohjelmassa korostetaan edelleen laatumittareita ja potilastyytyväisyysmittareita, palliatiivisesta hoidosta tulee luonnollinen jatkumo.
Tohtori Contreras HackensackUMC:stä sanoo kuitenkin, että sairaaloiden, jotka panostavat palliatiivisen hoidon ohjelmiin nykyään, on pidettävä mielessä erikoisalan tavoite: asettaa potilaiden toiveet ja tarpeet etusijalle ja ohjata heitä miellyttävän hoidon yhteensovittamisen kautta. Tulos voi johtaa parempiin kliinisiin tuloksiin, henkilökunnan taakan keventymiseen, henkilöstön pysyvyyden lisääntymiseen, potilaiden ja heidän perheidensä mielenrauhan lisääntymiseen ja lopulta resurssien käytön paranemiseen.
”Kun aloitat palliatiivisen hoidon, esität väitteen, että parannat potilastyytyväisyyttä, parannat hoidon laatua, parannat vuodeosastohoitoa, ja sitten keskustelet, että muuten voisi olla myös parempi resurssien kohdentaminen”, tohtori Contreras sanoo.
Kaiken kaikkiaan niiden sairaaloiden määrä, joissa on palliatiivisen hoidon ohjelmia, on kasvanut nopeasti vuosien varrella. Joint Commissionin kehittynyt palliatiivisen hoidon sertifiointiohjelma (Advanced Certification Program for Palliative Care), jonka tohtori Risser ja tohtori Contreras ovat käyneet läpi molemmissa sairaaloissaan, käynnistyi syyskuussa 2011, ja se on kasvussa.
Tohtori Meier sanoo, että palliatiivisen hoidon tiimin läsnäolon kirjanneiden sairaaloiden määrä on yli kolminkertaistunut kymmenen vuoden aikana. Vuonna 2000 noin 500 sairaalassa oli palliatiivisen hoidon ohjelma, ja vuonna 2011 määrä paisui yli 1900:aan. Palliatiivisen hoidon ohjelmat ovat myös yleensä yleisempiä suuremmissa tertiäärisairaaloissa, kun taas pienemmät maaseutusairaalat ja jotkin turvaverkkoon kuuluvat laitokset ovat myöhäisiä omaksujia, tohtori Meier sanoo.
Oikean ohjelman laatiminen
Koska palliatiivisen hoidon potilaspesialiteetti on yhä kasvussa – ja siihen liittyy useita haasteita – oikean ohjelman rakentaminen vaatii jatkuvaa vaivannäköä ja paljon huomiota. Seuraavassa on neljä perusvaihetta, jotka jokaisen sairaalan johtajan on otettava huomioon, ennen kuin organisaatio aloittaa palliatiivisen hoidon ohjelman.
Tunnista palliatiivisen hoidon mestari. Tohtori Contreras sanoo, että jokainen sairaalapohjainen palliatiivisen hoidon ohjelma tarvitsee johtajan, jolla on kokemusta siitä, miten monialainen palliatiivisen hoidon ohjelma toimii.
Tohtori Risser lisää, että Regions Hospitalissa sairaalalääkärit olivat palliatiivisen hoidon suurimpia mestareita, ja he johtivat panostusta siihen, että sairaalasta tuli ”poikkitieteellinen” tiimi, samoin kuin moniammatillinen.
”Poikkitieteellisyydellä tarkoitetaan sitä, että kukin ammatinharjoittaja ei pysy täysin oman tittelinsä rajoissa, vaan vastuuta jaetaan”, tohtori Risser sanoo. ”Lääkärit saattavat päätyä tekemään jonkin verran hengellistä triagea, ja kappalainen saattaa osallistua hoidon koordinointiin. Tämä on todella osa hyvin toimivaa tiimiä: vastuun jakaminen potilaan tarinan selvittämisestä ja sellaisen hoitosuunnitelman laatimisesta, joka on järkevä kyseisen henkilön kannalta.”
Kootkaa komitea ja tiimi kouluttamaan sidosryhmiä. Kun sairaala on löytänyt palliatiivisen hoidon johtajan tai johtajat, sen on koottava komitea tunnistamaan asianmukaiset sidosryhmät, tohtori Contreras sanoo. Näiden sidosryhmien, johdon, potilaiden ja koko yhteisön valistaminen siitä, mitä palliatiivisen hoidon palvelut tarjoavat, on olennaisen tärkeää ohjelman käynnistämiseksi.
”Koulutus on iso osa tätä”, tohtori Contreras sanoo. ”Palliatiivinen hoito on palvelu, joka toimii yhdessä potilaan integroidun hoidon kanssa millä tahansa tasolla, sopusoinnussa sen kanssa, mitä potilas haluaa ja mitä lääkärin mielestä hoitosuunnitelman pitäisi olla. Kyse on potilaiden arvojen kunnioittamisesta ja siitä, että heitä ohjataan läpi prosessin, joka voi olla hyvin pelottava.”
Laajennetaan palliatiivista hoitoa kotioloissa. Kun sairaalat pystyvät laatimaan palliatiivisen hoidon ohjelmansa seiniensä sisällä, niiden on pystyttävä tavoittamaan potilaat, joita voidaan hoitaa tehokkaammin ja turvallisemmin kotona, tohtori Meier sanoo. Sen sijaan, että potilas soittaisi hätänumeroon tai pyytäisi sukulaista viemään hänet sairaalaan, sairaalan tai terveydenhuoltojärjestelmän tulisi lähettää kotiin palliatiivisen hoitotiimin jäsen. Tohtori Meier sanoo, että palliatiivinen hoito laajenee lopulta kotipalvelumalliksi, ja sairaalat, jotka harjoittavat potilaskeskeisiä hoitokoteja ja vastuullisen hoidon organisaatioita, ovat oikealla tiellä.
”Siirtymäsuunnittelussa otetaan huomioon potilaiden, perheiden ja yhteisön tarpeet. Meidän on parannettava kapasiteettia ja virtausta ja saatava vuoteet käyttöön niille ihmisille, jotka todella tarvitsevat sairaalahoitoa, kuten niille, jotka tarvitsevat luuydinsiirron tai leikkauksen”, tohtori Meier sanoo. ”Koti on paljon parempi paikka useimmille potilaille, joilla on useita ja monimutkaisia sairauksia tai vakavia sairauksia ja jotka ovat yleensä haavoittuvampia, vanhempia ihmisiä. Sairaalat ovat heille huonoimpia paikkoja, koska ne lisäävät sairaalainfektioiden, kuolleisuuden ja muiden haittatapahtumien riskiä.”
Keskitytään laatuun ja sertifiointiin. Joint Commissionista ja CAPC:stä on tullut tärkeimmät organisaatiot, jotka antavat sairaaloille ohjeita niiden palliatiivisen hoidon pyrkimyksissä. Kun on kyse oikean palliatiivisen hoidon laadun vakiinnuttamisesta, tohtori Meier sanoo, että NationalConsensusProject.org, joka on kaikkien tärkeimpien yhdysvaltalaisten palliatiivisen hoidon organisaatioiden hanke, toimii alustana, jonka avulla sairaalat voivat saavuttaa standardoidut laatuohjeet, mikä on liikkeen seuraava askel.
”Seuraavien 10 vuoden aikana on oltava kyse laadusta ja ohjeiden standardoinnista”, tohtori Meier sanoo. ”Aivan kuten sinulla on aivohalvausohjelma, sinun on täytettävä laatuohjeet. Meidän on parannettava levinneisyyttä ja laatua seuraavien 10 vuoden aikana, ja meidän on saatava lääkärit mukaan.”
Lisäartikkelit sairaalapalveluista:
11 trendiä sairaaloiden syöpäohjelmissa
6 askelta palliatiivisen hoidon ohjelmien sisällyttämiseksi sairaalapalveluihin
6 kasvavaa palvelulinjaa, joita on seurattava seuraavien 5 vuoden aikana