KESKUSTELU
Vaikka PF on harvinainen urologinen vamma, sen esiintyvyys on luultavasti aliarvioitu, koska potilaat eivät välttämättä hakeudu hoitoon päivystyspoliklinikoille hämmennyksen vuoksi. Tämä seikka yhdistettynä Brasilian huonoon julkiseen terveydenhuoltojärjestelmään saattaa selittää tässä tutkimuksessa havaitun pitkän ajanjakson trauman ilmenemisen ja sairaalahoitoon pääsyn välillä, joka vaihteli 2:sta 504 tuntiin (keskimäärin 18,5 tuntia). Vaikka hoitoviive oli 21 päivää, emme havainneet tilastollista eroa PF:n korjausajankohdan ja komplikaatioiden, kuten ED:n tai peniksen kaarevuusasteen, välillä.
Kirjallisuudessa on kuvattu useita PF:n syitä eri puolilla maailmaa. Yleisin etiologia länsimaissa on sukupuoliyhteys (4, 7). Itäisissä maissa on enemmän tapauksia, jotka liittyvät peniksen manipulointiin johtuen ”thagaandan” -käytännöstä, jossa potilaat taivuttavat peniksen akselin distaalista osaa pitäen samalla proksimaalista osaa paikallaan saadakseen aikaan pakotetun detumesenssin (2). Myös muita käytäntöjä, kuten masturbaatio, putoaminen pystyssä olevan peniksen päälle ja pyöriminen sängyssä, on raportoitu syinä aiemmissa tutkimuksissa (8). El Atat ja muut (9) kuvasivat kokemuksiaan 300:sta penismurtumasta, ja etiologiana oli masturbointi 180 tapauksessa (60 %), kääntyminen sängyssä 63 tapauksessa (21 %) ja sukupuoliyhteys 57 tapauksessa (19 %). Tutkimuksessamme havaitsimme, että seksuaalinen toiminta oli yleisin traumamekanismi, jota edusti pääasiassa yhdyntä (88,5 %). Kuten ryhmämme aiemmassa artikkelissa todettiin, ”doggy style” ja ”mies päällä” -asennoissa oli enemmän yhteyksiä vakaviin vaurioihin, kuten corpus cavernosumin molemminpuolisiin murtumiin ja virtsaputken vaurioihin (10).
PF on yleisempi nuoremmilla henkilöillä, joiden keski-ikä on useimmiten neljännellä vuosikymmenellä (7, 11). Sarjassamme potilaiden ikä vaihteli 18 ja 69 vuoden välillä (keskiarvo 38,2 vuotta).
PF:n uusiutuminen on vielä harvinaisempaa, ja kansainvälisessä kirjallisuudessa on kuvattu vain muutamia tapauksia (12). Me löysimme vain kolme (1 %) potilasta, joilla oli uusintamurtuma. Kaikilla esiintyi toinen episodi, jossa vamma oli samassa kohdassa kuin primaarikorjauksessa, mutta kontralateraalista osallisuutta havaittiin vain yhdessä tapauksessa.
Useimmille kirjoittajille PF:n diagnoosi on eminentisti kliininen, eikä lisäkokeita tarvita, koska kyseessä on tyypillinen kliininen esitys. Tyypillinen hematooman, detumesenssin ja napsahtavan äänen muodostama kolmikko on keskeinen diagnostinen löydös näiden potilaiden ensiarvioinnissa. Zargooshin (2) mukaan kliinisen diagnoosin erinomainen tarkkuus huomioon ottaen ei tarvita mitään ylimääräisiä diagnostisia testejä. 362 leikatusta potilaasta 352:lla todettiin intraoperatiivisesti, että heillä oli PF, ja 10:llä oli vain peniksen laskimovamma. PF-diagnoosin näissä 10 tapauksessa tekivät nuoremmat apulaislääkärimme, jotka itse leikkasivat potilaat. Koifmanin ja muiden tekemässä tutkimuksessa (4) kirjoittajat esittivät epäilyttävien tapausten arvioinnissa käsitteen penisvamma, jossa PF:n epäily on vähäinen. Tämä uusi käsite kuvaa potilaita, joilla on tylppä trauma pystyssä olevaan penikseen ja joilla ei ole kipua tai välitöntä peniksen irtoamista traumaattisen tapahtuman jälkeen, lievää tai keskivaikeaa hematoomaa ja fyysisen tutkimuksen tuloksia, mukaan lukien vahingoittumattoman corpora cavernosan tunnustelu. Tuore meta-analyysi osoittaa, että 31 kirjoittajaa ei käyttänyt lainkaan kuvantamista ja 22 kirjoittajaa käytti eri kuvantamismenetelmiä diagnoosin vahvistamiseksi: USG, kavernografia, RGU ja MRI (13). Tutkimuksessamme kaikilla potilailla oli sisäänoton yhteydessä peniksen hematooma, johon liittyi 82,6 prosentissa tapauksista detumesenssi ja 76,3 prosentissa napsahtava ääni. Vain 6,6 prosentille epäilyttävistä tapauksista tehtiin USG ja 0,7 prosentille peniksen magneettikuvaus (kuva 4). RGU voi antaa vääriä negatiivisia tuloksia jopa 28,5 prosentissa tapauksista (14). Vaikka RGU tehtiin 25 tapauksessamme, uskomme, että täydentävä tutkimus ei ole välttämätön tapauksissa, joissa epäillään virtsaputken vauriota ja joissa peniksen irrotustekniikka paljastaa erinomaisesti virtsaputken ja corpus cavernosumin koko laajuudeltaan. Virtsaputken vauriot on helppo havaita intraoperatiivisessa vaiheessa. Tästä todisteena on se, että viimeisten 13 potilaan aikana RGU tehtiin vain yhdessä tapauksessa.
Kuva 4 Potilaalle, jolla oli epäilyttävä kliininen kuva PF:stä, tehtiin peniksen magneettikuvaus, jossa osoitettiin oikean corpus cavernosumin pohjan repeämä, johon liittyi keskivaikea hematooma aksiaali- ja sagittaalikuvissa (A+B). Ultraäänitutkimus, jossa osoitetaan oikean corpus cavernosumin pohjan repeämä ja lievä hematooma toisella potilaalla, jolla oli epäilyttävä PF:n kliininen kuva (C).
Vaikka useimpien sarjojen mukaan PF:n diagnoosi tehdään vain kliinisten löydösten perusteella, USG:tä voidaan käyttää diagnoosin vahvistamiseen ja albuginean repeämän paikan paikallistamiseen sekä virtsaputken vaurion poissulkemiseen.
Tämä mahdollistaa pääsyn tarkkaan vammakohtaan pienen ihoviillon kautta välttäen deglovingin ja postektomian aiheuttamat komplikaatiot (15) Mazaris (16) esitteli kokemuksensa kahdeksan PF-potilaan välittömästä kirurgisesta korjauksesta käyttäen keskiviivan ventraalista viiltoa peniksen rafessa. Kuudella potilaalla diagnoosi vahvistettiin USG:llä. Kirjoittajien mukaan tällä lähestymistavalla saavutetaan hyvät varhais- ja myöhäistulokset, ja sen etuna on suora pääsy sekä corpora cavernosaan että virtsaputken etuosaan, ja ihoviilto on minimaalinen. Hiljattain Mao (17) kuvasi tutkimuksen, jossa 46 PF-tapausta hoidettiin koronaalisella proksimaalisella pyöreällä viillolla 16:ssa ja paikallisella pitkittäisellä viillolla 30:ssä muussa tapauksessa USG:ssä todetun repeämän sijainnin mukaan. Neljässätoista tapauksessa 16:sta ympyränmuotoisella degloving-viillolla tehdystä tapauksesta esiintyi lyhytaikaista postoperatiivista esinahan turvotusta, mutta yhdessäkään paikallisella viillolla tehdyssä tapauksessa ei havaittu postoperatiivisia komplikaatioita. Kirjoittajat päättelivät, että paikallinen pituussuuntainen viilto riittää tunica albuginean korjaamiseen vaikuttamatta verenkiertoon tai imunesteen takaisinvirtaukseen ja että komplikaatioiden määrä on vähäinen. He kuitenkin puolustavat poistoleikkausta silloin, kun kyseessä on corpora cavernosan molemminpuolinen vaurio ja virtsaputken vaurio. Tutkimuksessamme standardoitu tekniikka oli ympyränmuotoinen subkoronaalinen viilto ja peniksen degloving ja postektomia ympärileikkaamattomilla potilailla. Löysimme postoperatiivisen ihon nekroosin kahdessa tapauksessa 288:sta, mikä oli vain 0,6 % koko otoksestamme.
PF:hen liittyvän virtsaputkivaurion esiintyvyydestä on raportoitu 3-38 % (18). Se liittyy yleensä suurienergiseen traumaan, joka johtaa molemminpuoliseen corpora cavernosan osallistumiseen. El-Ass-my et al. (19) raportoivat 14 tapausta virtsaputken vammasta, ja kaikki vauriot sijaitsivat samalla tasolla kuin corpus cavernosum, ja ne olivat osittaisia 11 tapauksessa ja täydellisiä kolmessa tapauksessa. Kaikilla potilailla virtsan virtaus oli normaali lukuun ottamatta yhtä potilasta, jolle kehittyi suhteellinen virtsaputken ahtauma, joka vaati säännöllistä laajentamista kuukauden ajan. AA 312 PF-tapauksen joukossa Derouiche ym. (20) tekivät retrospektiivisen tutkimuksen 10 tapauksen virtsaputkivauriosarjasta, jossa ei havaittu virtsaputken ahtaumaa rekonstruktion jälkeen.
Tutkimuksessamme virtsaputken vammoja havaittiin 18,7 %:ssa tapauksista, joista 39:ssä (13,5 %) oli osittaisia vammoja ja 15:ssä (5,2 %) täydellisiä vammoja. Virtsaputken täydelliseen repeämään liittyi kaikissa tapauksissa corpus cavernosumin kahdenvälinen vamma. Vain kahdella (3,7 %) potilaalla oli komplikaatioita virtsaputken rekonstruktion jälkeen (virtsaputken ja ihon välinen fisteli ja ihonalainen paise anastomoosialueen vieressä).
PF:n kirurginen hoito voi johtaa useisiin pitkäaikaisiin seksuaalisiin komplikaatioihin. Zargooshi (2) arvioi 352 PF:llä leikattua potilasta, ja kahdeksalla oli seurannassa seksuaalisia valituksia, mukaan lukien ennenaikainen siemensyöksy, ED, hypodesire-häiriö, ahdistuneisuus, masennus ja avioristiriita. El Atat ja muut (9) kuvailivat kokemuksiaan 300 PF-tapauksesta ja havaitsivat komplikaatioita 40 potilaalla (13,3 %), joista 14:lle (23,3 %) kehittyi peniksen kaarevuus, 10:llä oli peniksen kyhmyjä (3,34) ja kaksi kärsi erektiohäiriöstä (0,6 %). Tutkimuksessamme 61 potilaasta, jotka osallistuivat vähintään kuuden kuukauden seurantaan, yhdeksälle (14,7 %) kehittyi ED ja kahdeksalla (13,1 %) oli peniksen kaarevuus.
Tämän tutkimuksen joitakin rajoituksia on mainittava: Tietoja rajoittaa tutkimuksen retrospektiivinen luonne, mutta tietojemme mukaan tämä on neljänneksi suurin kirjallisuudessa julkaistu tapaussarja.