Tutkimusasetelma

Tässä kaksihaaraisessa, kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa tutkimuksessa rekrytoidaan 60 raskaana olevaa 19-42-vuotiasta naista, jotka asuvat Vancouverissa, BC:ssä, Kanadassa. Osallistujat satunnaistetaan lisäämään päivittäin 16 viikon ajan joko 0,6 mg/vrk foolihappoa tai (6S)-5-metyylitetrahydrofoolihappoa (6S)-5-metyylitetrahydrofoolihappoa vastaavalla annoksella (0,625 mg/vrk) (kuva 2). 0,6 mg:n annos vastaa johtavissa kaupallisissa raskaudenaikaisissa vitamiinimerkkeissä (Materna®) esiintyviä määriä, mikä lisää havaintojemme yleistettävyyttä. 16 viikon interventio perustui RBC-folaatin arvioituun puoliintumisaikaan, ja sen tarkoituksena on mahdollistaa pitkäaikaisen folaattitilanteen mittaaminen RBC:ssä (viimeiset 12-16 viikkoa). Kaikki osallistujat saavat myös raskaudenaikaista monivitamiinia, joka ei sisällä folaattia, jotta varmistetaan muiden ravintoaineiden (esim. raudan) riittävyys raskauden aikana. Seerumin folaatti, RBC-folaatti ja plasman UMFA ovat ensisijaisia tulosmittareita, joita ovat muun muassa seerumin folaatti, RBC-folaatti ja plasman UMFA. Tutkittavat mittarit ovat muun muassa plasman S-adenosyylimetioniini, S-adenosyylihomokysteiini, kokonaishomokysteiini, kokonaiskysteiini, metioniini, B12-vitamiini, pyridoksaali-5-fosfaatti, vapaa koliini ja betaiini. Lisäksi määritetään MTHFR- (677 C > T, rs1801133, ja 1298 A > C, rs1801131) ja DHFR- (rs1643649 ja rs70991108) varianttien genotyypit ja täydellinen verenkuva. Naisilla on mahdollisuus jatkaa tutkimuksen synnytyksen jälkeiseen (eksploratiiviseen) vaiheeseen, jossa heille annetaan loppukäynnillä lisää lisäravinteita, joita he voivat ottaa noin 1 viikon ajan synnytyksen jälkeen. Synnytyksen jälkeisinä päivinä 5-7 naiset antavat pienen (3 ml) äidinmaitonäytteen ja paastoamattoman laskimoverinäytteen. Äidinmaidossa arvioitavia tuloksia ovat folaattimuodot (UMFA, THF, 5-metyyli-THF, 5-formyyli-THF ja 5,10-metenyyli-THF) ja maidon FBP. Synnytyksen jälkeisessä verinäytteessä arvioitavia tuloksia ovat RBC-folaatti ja plasman UMFA. Tutkimusprotokolla on laadittu vuoden 2013 standardiprotokollan kohtien mukaisesti: Recommendation for Interventional Trials (SPIRIT) -ohjeiden mukaisesti (kuva 3). Katso lisätietoja lisätiedostosta 1 (SPIRIT-tarkistuslista).

Osallistujien virtauskaavio

Vakiomuotoiset pöytäkirjakohdat: Recommendation for Interventional Trials (SPIRIT) schedule of enrollment, interventions and assessments

Tämän pilottitutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on saada arviot seerumin folaatin, RBC-folaatin ja UMFA:n muutoksesta sen jälkeen, kun seerumin foolihappoa on täydennetty (6S)-5-metyylitetrahydrofoolihapolla ja foolihapolla 16 raskausviikon ajan, jotta voidaan suunnitella riittävästi tehoa omaava lopullinen tutkimus. Toissijaisena tavoitteena on saada rekrytointi- ja osallistumisprosentti lopullisen tutkimuksen suunnittelun ja toteutettavuuden helpottamiseksi. Synnytyksen jälkeisen vaiheen eksploratiiviset tavoitteet ovat määrittää foolihapon osuus rintamaidon kokonaisfolaatista kussakin ryhmässä, arvioida synnytyksen jälkeisen äidin plasman UMFA:n ja rintamaidon foolihapon välinen korrelaatio sekä arvioida RBC:n folaattipitoisuudet synnytyksen jälkeen kussakin ryhmässä.

Osallistujat, rekrytointi ja tietoon perustuva suostumuksen antaminen

Sisäänottokriteerit: (1) raskaana oleva nainen (yksisikiöinen raskaus); (2) Vancouverin suuralueella asuvat; (3) ≤ 21 raskausviikkoa suostumuksen antamishetkellä; (4) 19-42-vuotiaat; ja (5) kykenevät antamaan tietoon perustuvan suostumuksen.

Sulkemisperusteet: (1) olemassa olevat sairaudet, joiden tiedetään vaikuttavan äidin folaattitilanteeseen (malabsorptiiviset ja tulehdukselliset suolistosairaudet, aktiivinen keliakia, mahalaukun ohitusleikkaus, atrofinen gastriitti, epilepsia, pitkälle edennyt maksasairaus, munuaisten dialyysihoito, tyypin 1 tai 2 diabetes mellitus, sirppisolupiirre/anemia) ; (2) elämäntapatekijät, joiden tiedetään vaikuttavan äidin folaattitilanteeseen (nykyinen tupakointi, alkoholinkäyttö, päihteiden käyttö) ; (3) keskisuuri tai suuri riski sairastua raskauteen, jossa ei-taudin aiheuttama raskaus (koskee naisia tai heidän miespuolisia kumppaneitaan: henkilökohtainen tai perhehistoria (vanhemmilla tai sisaruksilla), jossa on esiintynyt muita folaattiherkkiä synnynnäisiä poikkeavuuksia, henkilökohtainen NTD-historia tai aiempi NTD-vaurioitunut raskaus) ; (4) lääkkeet, joiden tiedetään häiritsevän B-vitamiinien aineenvaihduntaa (kloramfenikoli, metotreksaatti, metformiini, sulfasalatsiini, fenobarbitaali, fenytoiini, primidoni, triamtereeni, barbituraatit) ; (5) raskautta edeltävä painoindeksi (BMI) ≥ 30 kg/m2 ; tai (6) allergia jollekin tutkimuslisän ainesosalle.

Otoksen koko

Otoksen koko laskettiin perustuen ensisijaiseen tavoitteeseen arvioida ensisijaisten tulosten (seerumin folaatti, RBC-folaatti ja UMFA) muutosten jakaumaa (keskiarvo ± keskihajonta) 16 viikon lisäravinteen käytön jälkeen. Tämän tavoitteen saavuttamiseksi tarvitsemme 50 naista (25 naista kussakin ryhmässä); vähintään n = 50:n otoksen katsotaan yleisesti olevan riittävä kliinisen tutkimuksen pilottitutkimuksissa. Mukaan lisätään 20 %:n inflaatio, jotta voidaan ottaa huomioon osallistujien poisjäänti tai seurantakato; näin ollen rekrytoidaan yhteensä 60 naista (30 kussakin ryhmässä).

Rekrytointi

Julisteet ovat esillä BC Women’s Hospitalissa, lääketieteellisillä ja synnytystä edeltävillä klinikoilla sekä raskaana oleville naisille tarkoitetuissa vähittäismyyntipaikoissa (esimerkiksi synnytystä edeltävissä kursseissa, kuntosaleissa, äitiysvaatekaupoissa) kaikkialla Vancouverissa, BC:ssä, Kanadassa. Tutkimuksen yksityiskohdat jaetaan henkilökunnalle ja terveydenhuollon ammattilaisille, kuten lääkäreille, kätilöille, sairaanhoitajille ja muille soveltuvin osin. Sosiaalisessa mediassa (Facebook ja Instagram) käytetään mainontaa, joka kohdennetaan 19-42-vuotiaille raskaana oleville naisille Vancouverin, BC:n suuralueella.

Tietoon perustuvan suostumuksen hankkiminen ja kelpoisuuden vahvistaminen

Tutkimukseen osallistumisesta kiinnostuneet naiset ottavat suoraan yhteyttä tutkimuskoordinaattoriin (KMC). Tällöin kuvataan tutkimuksen yksityiskohdat, kelpoisuus ja tietoinen suostumus. Osallistumiskelpoiset osallistujat, jotka haluavat osallistua tutkimukseen, saavat tutkimustunnuksen, ja heille varataan aika perustutkimuskäynnille. Osallistujia ohjeistetaan jatkamaan nykyistä synnytystä edeltävää monivitamiini-/folaattilisää lähtötilanteeseen asti. Tutkimuksen valinnainen synnytyksen jälkeinen vaihe kuvataan tietoon perustuvassa suostumuslomakkeessa; osallistujille, jotka päättävät jatkaa tutkimuksen aloittamista ensisijaisen 16 viikon jälkeen, annetaan kuitenkin erillinen suostumuslomake allekirjoitettavaksi.

Tutkimuskäynnit

Tutkimuskäynnit järjestetään Vancouverissa, BC:ssä, Kanadassa, Brittiläisen Kolumbian yliopistossa (University of British Columbia), elintarvike-, ravitsemis- ja terveysalan rakennuksessa (Food, Nutrition and Health Building) ja kliinisen tutkimuksen evaluointiyksikköön (Clinical Research Evaluation Unit) BC:ssä sijaitsevassa lasten- ja lastensairaalassa. Lähtötilanne (8-21 raskausviikkoa): Sekä osallistuja että tutkimuskoordinaattori (KMC) allekirjoittavat tietoon perustuvan suostumuslomakkeen; kopio skannataan ja lähetetään osallistujalle sähköpostitse tutkimuskäynnin jälkeen. Osallistujat täyttävät lähtötilanteen kyselylomakkeen, jolla kartoitetaan sairaus- ja ravitsemushistoriaa sekä demografisia tietoja. DFE-arvojen laskemiseen käytetään validoitua ruokailutiheyskyselylomaketta. Paino ja pituus mitataan elektronisella vaa’alla ja stadiometrillä, ja ne kirjataan 0,1 kg:n ja 0,10 m:n tarkkuudella. Lisäksi otetaan 12 ml:n 3 tunnin paastoverinäyte laskimoverestä. Osallistujat saavat tutkimuslisäravinteet (joko foolihappoa tai (6S)-5-metyylitetrahydrofoolihappoa), ja heille annetaan lisäravinteiden päiväkirja päivittäisen saannin kirjaamista varten. Puoliväli: 8 viikon kuluttua kaikkiin naisiin otetaan yhteyttä, jotta voidaan tarkistaa, miten he ovat noudattaneet sääntöjä, käsitellä mahdollisia kysymyksiä tai huolenaiheita ja sopia lopputarkastuksesta. Lopputilanne (24-37 raskausviikkoa): 12 ml:n 3 tunnin paastoverinäyte otetaan laskimoverestä, paino mitataan edellä kuvatulla tavalla ja osallistujat täyttävät lopputilannekyselylomakkeen, jolla selvitetään mahdolliset muutokset terveydentilassa tai lääkkeiden käytössä lähtötilanteen jälkeen. Osallistujat palauttavat ravintolisäpäiväkirjansa, ja kaikki jäljellä olevat kapselit lasketaan. Synnytyksen jälkeinen aika: loppukäynnillä osallistujat, jotka aikovat imettää ja joilla on toimiva kotipakastin, voivat jatkaa tutkimuksen synnytyksen jälkeiseen vaiheeseen. Kun suostumus on saatu toisella tietoon perustuvalla suostumuslomakkeella, heille annetaan lisäravinteet, joiden käyttöä jatketaan noin 1 viikon ajan synnytyksen jälkeen, sekä uusi lisäravinnepäiväkirja. Osallistujat koulutetaan keräämään pieni (3 ml) rintamaitonäyte kotonaan synnytyksen jälkeisinä päivinä 5-7, ja heille annetaan kaikki tarvittavat tarvikkeet (kuvattu tarkemmin jäljempänä kohdassa ”Rintamaidon kerääminen ja käsittely”). Osallistujat säilyttävät rintamaitonäytteensä pakastimessa ja ilmoittavat tutkimuskoordinaattorille, kun se on valmis noudettavaksi. Nouto tapahtuu 4 päivän kuluessa ilmoituksesta, ja tällöin otetaan 12 ml:n laskimoverinäyte. Naisia ohjeistetaan ottamaan folaattilisä 2 tuntia ennen sekä äidinmaito- että verinäytteenottoa, jotta plasman UMFA:n huippu (ja mahdollisesti UMFA:n imeytyminen äidinmaitoon; tämän prosessin ajoitusta ei kuitenkaan ole hyvin kuvattu) saadaan vakioiduksi.

Tutkimuslisät

Foolihappo ja (6S)-5-metyylitetrahydrofoolihappo annetaan erillään raskaudenaikaisista monivitamiineista. Tämä päätös tehtiin, koska jotkut naiset raportoivat intoleranssista, kun he käyttävät raskaudenaikaisia monivitamiineja; tämä johtuu yleensä niiden korkeasta rautapitoisuudesta ja korjaantuu ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen . Jos ilmenee tilapäistä intoleranssia, osallistujat voivat jättää monivitamiinin väliin tai ottaa puolikkaan annoksen monivitamiinia ja jatkaa täydennystä täydellä folaattiannoksella. Natural Factors (Coquitlam, BC, Kanada) on toimittanut foolihapon ja synnytystä edeltävien monivitamiinien raaka-aineet. (6S)-5-metyylitetrahydrofoolihapon (Metafolin®) on toimittanut Merck & Cie (Schaffhausen, Sveitsi). Kaikki irtotavarana olevat ainesosat on sekoitettu kasvigeelikapseleihin Natural Factorsissa (Coquitlam, BC, Kanada). Foolihappo- ja (6S)-5-metyylitetrahydrofoolihappokapselit ovat ulkonäöltään identtisiä kaksoissokkoutuksen mahdollistamiseksi. Synnytystä edeltävä monivitamiini sisältää saman mikroravintoainevalmisteen kuin WN Pharmaceuticals Ltd.® Prenatal (NPN 80025456), paitsi että foolihappo on poistettu. Natural Factors (Coquitlam, BC, Kanada) täytti kaikkien tutkimusravinteiden laadullisen kokonaisyhteenvedon, jonka Health Canada vahvisti ja jossa foolihapon ja (6S)-5-metyylitetrahydrofoolihapon annokset vahvistettiin korkean suorituskyvyn nestekromatografialla. Health Canadan luontaisten ja reseptivapaiden terveystuotteiden osasto (Natural and non-prescription health products directorate) antoi 26. heinäkuuta 2019 luvan kliinisten tutkimusten hakemukselle (Submission No. 244456).

Kaksoissokkoutus, satunnaistaminen ja lisäravinnepakkausten toimittaminen

Riippumaton tutkimusassistentti Natural Factorsilta (Coquitlam, BC, Kanada) antaa sokkouttamiskoodit (A- tai B-koodit) foolihappo- ja (6S)-5-metyylitetrahydrofoolihappo-lisäravinteille. Folaattilisäpullot merkitään merkinnällä ”A” tai ”B” ja ilmoitetaan, että ”kapselit ovat joko foolihappoa tai folaattia”. Sekä osallistujat että primaaritutkimusryhmä sokkoutetaan lisäravinteiden kohdentamiselle, ja lisäravinteiden koodit poistetaan vasta, kun lopulliset tilastolliset analyysit on tehty. Satunnaistamisjärjestys luodaan tietokoneella riippumattoman tilastotieteilijän toimesta käyttäen neljän hengen lohkoja, joissa kussakin on kaksi osallistujaa lisäaineryhmää kohti. Ensisijainen tutkimusryhmä on sokea satunnaistamisjärjestykselle. Kunkin osallistujan lähtötilannekäynnillä tutkimuskoordinaattori (KMC) purkaa sokkoutuksen (A tai B) kyseisen tutkimustunnuksen osalta vain, jotta tutkimukseen kuuluvat lisäravinteet voidaan antaa. Lähtötilanteessa osallistujat saavat lisäravinnepakkauksen, joka sisältää kaikki kapselit 16 viikon interventiota varten; jos osallistujat päättävät jatkaa tutkimuksen synnytyksen jälkeiseen vaiheeseen, heille annetaan loppukäynnillä lisää lisäravinteita, joiden ottamista jatketaan ~ 1 viikon ajan synnytyksen jälkeen.

Yhdessä käytettävät lääkkeet

Kun osallistujat ovat ilmoittautuneet tutkimukseen, lääkkeiden käyttöä ei rajoiteta interventiojakson aikana; kaikki lääkkeet on kuitenkin ilmoitettava. Ainoa poikkeus ovat folaattia/folihappoa sisältävät ravintolisät, joita ei sallita koko interventiojakson aikana.

Strategiat sitoutumisen lisäämiseksi

Raskaana olevat naiset ovat yleensä erittäin motivoituneita ja yleensä kiinnostuneita osallistumaan kliinisiin tutkimuksiin . Kanadan kansanterveysviraston (Public Health Agency of Canada) tutkimuksen mukaan 94 % brittiläisen Kolumbian naisista käyttää raskaudenaikaisia monivitamiineja raskauden aikana . Siksi osallistujat ovat todennäköisesti tottuneet päivittäiseen lisäravinteiden ottamiseen ilmoittautumisen yhteydessä. Tutkimuskoordinaattori (KMC) ottaa yhteyttä kuhunkin osallistujaan puolivälissä (8 viikkoa lähtötilanteen jälkeen) selvittääkseen mahdolliset kysymykset tai huolenaiheet. Lisäksi lisäravinnepakkaus mahdollistaa lisäravinteiden organisoidun säilytyksen kotona, ja lisäravinnepäiväkirja toimii päivittäisenä muistutuksena, joka parantaa sitoutumista 16 viikon ajan. Näistä syistä odotamme, että tutkimussuunnitelmasta pidetään kiinni hyvin (> 90 %).

Verinäytteiden keruu ja käsittely

Venusverinäytteet (yhteensä 12 ml) kerätään 6 ml:n etyleenidiamiinitetraetikkahappo-

(EDTA)-putkeen, 2 ml:n EDTA-putkeen ja 4 ml:n seerumiputkeen (BD Biosciences, Franklin Lakes, NJ, USA) lähtötilanteessa, lopputilanteessa ja synnytyksen jälkeisellä käyntikerralla (soveltuvin osin). Lähtö- ja lopputilanteen verinäytteet otetaan 3 tunnin paaston jälkeen; tämä aika riittää vähentämään äskettäisen folaatin saannin sekoittavaa vaikutusta seerumin pitoisuuksiin. Synnytyksen jälkeinen verinäyte (noin 1 viikko synnytyksen jälkeen) otetaan ilman paastoa, koska tämä ei vaikuta RBC-folaattiin ja vähentää osallistujien taakkaa. Keräyksen jälkeen putket suojataan valolta, käännetään varovasti valmistajan suositusten mukaisesti, laitetaan kylmälaukkuun ja kuljetetaan laboratorioon välitöntä käsittelyä varten (2 tunnin kuluessa näytteenotosta).

Kokoveren hemolysaatin valmistamiseksi kokoveri (0,3 ml) poistetaan 6 ml:n EDTA-putkesta ja laimennetaan 1/11 lisäämällä 3,0 ml 1-prosenttista askorbiinihappoliuosta, minkä jälkeen sitä inkuboidaan 37 °C:ssa 30 minuutin ajan. Tämän jälkeen 6 ml:n EDTA-putkea sentrifugoidaan 3000 rpm:n kierrosluvulla 15 minuutin ajan 4 °C:ssa. Plasma kerätään ja (vain perus- ja loppunäytteiden osalta) 6 ml:n EDTA-putken jäljelle jäävä sisältö käsitellään perifeerisen veren mononukleaaristen solujen (PBMC) eristämistä varten SepMate PBMC -eristysprotokollalla (STEMCELL Technologies, Vancouver, BC, Kanada). 2 ml:n EDTA-putkea käytetään täydelliseen verenkuvaan. 4 ml:n seerumiputken annetaan olla huoneenlämmössä noin 30 minuuttia (kunnes seos hyytyy), minkä jälkeen se sentrifugoidaan 3000 rpm:n kierrosluvulla 15 minuutin ajan 4 °C:ssa; seerumi kerätään. Kaikki aliquotit säilytetään – 80 °C:ssa, kunnes ne analysoidaan edelleen.

Rintamaidon kerääminen ja käsittely

Naisia ohjeistetaan keräämään rintamaitoa synnytyksen jälkeisinä päivinä 5.-7. päivänä kello 13.00 ja 14.50 välisenä aikana (koska keskimääräinen folaattipitoisuus näinä aikoina näyttää edustavan keskimääräisiä folaattipitoisuuksia vuorokauden aikana) 2-3 tuntia viimeisen täydellisen imetyksen jälkeen. Osallistujat imevät äidinmaidon kokonaan (käsin tai sähköisellä pumpulla) oikeasta rinnasta. Kun rintamaito on puristettu, naisia ohjataan varovasti pyörittelemään maitoa sen sekoittamiseksi, minkä jälkeen he siirtävät steriilillä falcon-pipetillä 0,5 ml kahteen meripihkaiseen kryopulloon (kukin sisältää 0,005 g askorbiinihappoa 1 %:n laimennosta varten) ja 1 ml kahteen meripihkaiseen kryopulloon. Kaikki kryopullot merkitään selvästi 0,5 ja 1 ml:n tasoilla. Naiset laittavat kaikki injektiopullot pakastuslaatikkoon, jota säilytetään pakastimessa enintään 4 päivää. Näytteet otetaan pakastettuina ja siirretään laboratorioon säilytettäväksi – 80 °C:ssa, kunnes ne analysoidaan.

Laboratorioanalyysit

Serumfolaatti (nmol/l) ja RBC-folaatti (nmol/l) analysoidaan mikrobiologisella määrityksellä, kuten maailmanlaajuisesti suositellaan, käyttäen Molloy et.al.:n esittämää mikrotiitterilevymenetelmää. RBC-folaatti (nmol/L) lasketaan seuraavalla kaavalla :

Plasman biomarkkerit, mukaan lukien UMFA (nmol/L), S-adenosyylimetioniini (μmol/L), S-adenosyylihomokysteiini (μmol/L), kokonaishomokysteiini (μmol/L), kokonaiskysteiini (μmol/L), metioniini (μmol/L), vapaa koliini (μmol/L) ja betaiini (μmol/L) analysoidaan nestekromatografisella massaspektrometrillä. B12-vitamiini (pmol/l) analysoidaan immunoanalysaattorilla. Pyridoksaali-5-fosfaatti (nmol/l) analysoidaan nestekromatografia-tandem-massaspektrometrillä. Geenivariantit genotyypitetään TaqMan SNP-genotyypitysmäärityksillä. Täydellinen verenkuva tehdään automaattisella hematologisella analysaattorilla (Sysmex XNL-550). Rintamaidon folaattimuodot (mukaan lukien UMFA, THF, 5-metyyli-THF, 5-formyyli-THF ja 5,10-metenyyli-THF) kvantifioidaan nestekromatografia-tandem-massaspektrometrialla; kokonaisfolaatti on näiden muotojen summa. Rintamaidon FBP-pitoisuudet mitataan käyttämällä kilpailevan sitoutumisen radiomääritysmenetelmää (Selhub et al.) .

Yhteenveto kerättävistä tiedoista

Demografiset, lääketieteelliset ja ravitsemukselliset tiedot strukturoiduilla kyselylomakkeilla

PERUSTIETOJEN KERUU sisältää iän, etnisen alkuperän, pariteetin, koulutuksen, ammatin, kotitalouden tulot, sairaus- ja lääkityshistorian, ilmoitetun raskautta edeltävän painon, yleisruokavalion, yleisen ruokavalion (mukaan luettuna vegaanien, kasvissyöjien, ketogeenisten, gluteenittomien ruokien saanti ja kaikki jostain syystä vältetyt ruoka-aineet/ruokavalionryhmät), sekä lisäravinteiden käytön. Loppuvaiheen tiedonkeruuseen sisällytetään kaikki muutokset yleisessä terveydentilassa tai lääkkeiden käytössä lähtötilanteen jälkeen.

Antropometria

Raskautta edeltävä BMI lasketaan käyttäen itse ilmoitettua raskautta edeltävää painoa ja mitattua pituutta. Osallistujat mitataan lähtötilanteessa (paino ja pituus) ja lopputilanteessa (vain paino), jotta voidaan laskea raskausajan painonnousu koko interventiojakson aikana ja kokonaispainonnousu koko raskauden aikana (käyttäen itse ilmoitettua painoa ennen raskautta ja mitattua painoa lopputilanteessa).

Ruokavalion arviointi

Ruokavalion folaattien ja täydentävän foolihapon DFE-kokonaismäärät (μg/vrk) lasketaan käyttäen Block Folic Acid/Dietary Folate Equivalents Screener -lomaketta (NutritionQuest, Berkeley, CA, USA), joka on validoitu ruokailutiheyskysely.

Synnytyksen jälkeiset tiedot

Lisäravinteiden kokonaisviikot, raskausviikot synnytyksessä, äidinmaidonkeruuprotokollan noudattaminen ja folaattilisäravinteiden antamisen ajankohta ennen äidinmaidon ja synnytyksen jälkeisten verinäytteiden ottamista kirjataan.

Poistamiskriteerit

Poistamiskriteereihin kuuluvat spontaani tai suunniteltu raskauden keskeytys, folaattia/foolihappoa sisältävien lisäravinteiden käyttö ja lisäravinteisiin/tutkimusinterventioon liittyvä haittavaikutus tai vakava haittatapahtuma (kelpoisuusehdot täyttävän tutkijan määrittelemä). Osallistujat voivat myös peruuttaa tutkimuksen milloin tahansa, eikä muita tietoja kerätä. Riippumatta peruutuksen syystä kaikki aiemmin kerätyt tiedot säilytetään analysointia varten. Osallistujilla, jotka synnyttävät ennen loppukäyntiä, on mahdollisuus jatkaa tutkimuksen synnytyksen jälkeistä vaihetta edellyttäen, että he jatkavat päivittäistä lisäravinteiden käyttöä.

Tietojen käsittely ja tietosuoja

Kaikki tiedot ja biologiset näytteet yksilöidään käyttämällä kunkin osallistujan tutkimustunnusta. Henkilökohtaisia tunnisteita sisältävät tiedot tallennetaan salattuun, salasanalla suojattuun tietokoneeseen BC Children’s Hospital Research Instituten suojatussa palvelintilassa. Tutkimuskoordinaattori (KMC) ja riippumaton tutkimusavustaja puhdistavat tiedot, joista on poistettu henkilökohtaiset tunnisteet, ja suorittavat kaksinkertaisen kirjauksen BC Children’s Hospital Research Instituten ylläpitämään REDCap-järjestelmään (Research Electronic Data Capture). KMC:llä, JAH:lla ja CDK:lla on pääsy lopulliseen tietokokonaisuuteen. Paperiasiakirjat säilytetään lukitussa arkistokaapissa, ja biologiset näytteet säilytetään lukitussa pakastimessa, joka sijaitsee päätutkijan (CDK) laboratoriossa British Columbian yliopistossa. Osallistujille voidaan kertoa folaattilisän jako ja veren/rintamaidon (tarvittaessa) folaattitulokset (mukaan lukien DFE:t, seerumin ja RBC:n folaattipitoisuudet lähtötilanteessa, lopputilanteessa ja synnytyksen jälkeen sekä rintamaidon kokonaisfolaattipitoisuudet) sen jälkeen, kun lopulliset tilastolliset analyysit on saatu valmiiksi.

Aineisto ja tilastollinen analyysi

Osallistujien lähtötilanteen tietoihin käytetään kuvailevia tilastoja. Jatkuvat muuttujat ilmoitetaan keskiarvona ± keskihajonta (tai mediaanina ja kvartiilien välisenä vaihteluvälinä, jos ne eivät jakaudu normaalisti) ja kategoriset muuttujat absoluuttisina lukumäärinä ryhmää kohti ja prosentteina. Kapselien lukumäärää käytetään osallistujien sitoutumisen laskemiseen, ja lisäravinnepäiväkirjaa käytetään antamaan kuvailevaa tietoa sitoutumisen esteistä. Tietojen normaalisuus arvioidaan, ja jos tiedot eivät noudata normaalijakaumaa, harkitaan muunnoksia tai vastaavien ei-parametristen testien käyttöä. Tilastolliset analyysit tehdään käyttämällä Stataa (StataCorp, College Station, TX, USA). Kaikki analyysit tehdään aluksi intention-to-treat-periaatteella alkuperäisen ryhmäjaon mukaisesti lähtötilanteessa ja ilman puuttuvien tietojen imputointia. Toissijaiset per-protocol -analyysit tehdään siten, että mukaan otetaan ne, jotka ovat suorittaneet tutkimuksen kokonaan loppuun ja noudattaneet tutkimusprotokollaa. Puuttuvien tietojen korjaamiseksi käytetään tarvittaessa moninkertaista imputointia herkkyysanalyyseissä.

Primäärianalyysit

Laskemme ensisijaisten tulosten (seerumin folaatti, RBC-folaatti ja plasman UMFA) keskiarvon ± keskihajonnan kussakin ryhmässä lähtötilanteessa ja lopputilanteessa sekä keskiarvon ± keskihajonnan naisten sisäisen muutoksen näissä tuloksissa kussakin ryhmässä. Näitä arvioita käytetään lopullisen tutkimuksen otoskoon laskennassa.

Sekundaarianalyysit

Primäärätulosten eksploratiiviset analyysit tehdään käyttämällä moninkertaista lineaarista regressiomallia sen selvittämiseksi, erosivatko muutokset lähtötilanteesta lopputilanteeseen hoitotilanteen mukaan, kun otetaan huomioon lähtötasoarvot ja selittävät muuttujat (DFE-arvot, eksploratiiviset biomarkkerit, raskausviikot lisäravinteiden käytön aloitusvaiheessa). Kussakin ryhmässä lasketaan myös niiden naisten osuus, joilla oli UMFA ≥ 0,2 nmol/l (jota pidetään havaittavana pitoisuutena) alku- ja lopputilanteessa. Toissijaisen tavoitteen saavuttamiseksi arvioidaan tutkimukseen osallistumisen kokonaisprosentti jakamalla tutkimukseen osallistuneiden naisten kokonaismäärä niiden naisten kokonaismäärällä, jotka olivat kiinnostuneita osallistumaan tutkimukseen. Viikoittainen rekrytointiaste arvioidaan jakamalla osallistuneiden naisten kokonaismäärä naisten rekrytointiin kuluneiden viikkojen kokonaismäärällä. Osallistujien pysyvyys arvioidaan jakamalla koko tutkimuksen loppuun suorittaneiden naisten määrä ilmoittautuneiden naisten kokonaismäärällä. Kunkin rekrytointistrategian (mukaan lukien julisteet, sosiaalinen media, suullinen tiedonvälitys) osalta arvioidaan kokonaistavoittavuus (vain sosiaalinen media), tiedustelut, ilmoittautumiset ja kustannukset. Kunkin strategian osalta arvioidaan kertoimien suhdeluvun avulla, kuinka suuri todennäköisyys on ilmoittautua mukaan tiedustelun jälkeen. Mahdollisuuksien mukaan kirjataan ilmoittautumatta jättämisen syyt.

Synnytyksen jälkeiset analyysit

Laskemme keskiarvon ± keskihajonnan foolihapon osuudelle äidinmaidossa (jakamalla äidinmaidon foolihapon konsentraatio kaikkien äidinmaidon folaattimuotojen summalla) ja äidin synnytyksen jälkeiselle RBC-folaatille. Lineaarista regressiota käytetään arvioimaan rintamaidon foolihappopitoisuuden ja äidin synnytyksen jälkeisen plasman UMFA:n välistä yhteyttä. Synnytyksen jälkeisiä tuloksia analysoidaan edelleen käyttämällä moninkertaista lineaarista regressiota, jossa otetaan huomioon loppuarvot ja selittävät muuttujat (DFE:t, lisäravinteiden kokonaisviikot, äidinmaidonkeruuprotokollan noudattaminen).

Turvallisuus

Foolihappoa annetaan annoksella, joka vastaa kanadalaisia suosituksia raskaana oleville naisille (0,4-1,0 mg/vrk); näin ollen riskiä pidetään pienenä. (6S)-5-metyylitetrahydrofoolihapon kalsiumsuola on tunnustettu turvalliseksi, ja se sisältyy kanadalaisiin raskaudenaikaisiin monivitamiinivalmisteisiin ilman vahvistettua siedettävää ylärajaa (haittariskiä ei tällä hetkellä tunneta). Satunnaistaminen tapahtuu 8. ja 21. raskausviikon välillä (hermostoputken sulkeutumisen jälkeen). Koska tämän pilottitutkimuksen riski on pieni, tietojen seurantakomitean kokoamista ei pidetty tarpeellisena. Päätutkijat (CDK ja JAH) ja pätevä tutkija (CM) käsittelevät kaikki turvallisuuteen liittyvät huolenaiheet ja tarvittaessa päätöksen tutkimuksen lopettamisesta ja raportoivat niistä tutkimuseettiselle lautakunnalle ja Health Canadalle. Interventiokoodien sokkoutus voidaan purkaa milloin tahansa, jos se katsotaan tarpeelliseksi osallistujien turvallisuuden seuraamiseksi.