Analysoimme useita PubMed-tietokannasta löytyviä tutkimuksia. Koska osaan näistä artikkeleista oli rajoitettu pääsy, täydellistä laadunarviointia ei voitu tehdä.
Nykykäsitykset
Voidaksemme saada syvällisemmän ymmärryksen ruokavalion muokkaamisen roolista IBS:n hoidossa on tärkeää tarkastella, mitä tähän mennessä on selvästi todettu ja mitä kliinikot tällä hetkellä suosittelevat. On myös tärkeää huomata, että useimmat potilaat saavat pikemminkin empiirisiä suosituksia, jotka perustuvat palveluntarjoajan kokemukseen, kuin yksilöllisiä suosituksia, jotka perustuvat erityisiin ohjeisiin. Ruokavalion osatekijät voivat aiheuttaa tai pahentaa IBS-oireita neljänneksessä tapauksista. Kuitulisää on usein suositeltu, vaikka sen käytöstä on vain vähän kliinistä näyttöä. Liukenematon kuitu voi joissakin tapauksissa jopa pahentaa oireita. Useat tutkimukset ovat vahvistaneet, että ruokavalio, joka sisältää vain vähän käymiskelpoisia, huonosti imeytyviä hiilihydraatteja, sorbitolia ja muita sokerialkoholeja, on hyödyllinen.
Käymiskelpoisten, huonosti imeytyvien hiilihydraattien, sorbitolin ja muiden sokerialkoholien käytön rajoittaminen on johtanut kliiniseen paranemiseen useissa tutkimuksissa, kun taas kuitujen lisäämisestä ei ole ollut johdonmukaista hyötyä, ja se on joillakin potilailla jopa aiheuttanut oireiden pahenemista. Yhdessä tarkasteltuna näyttää siltä, että kliiniset oireet eivät johdu tarpeellisen aineen puutteesta vaan pikemminkin haitallisen aineen runsaudesta. Potilaiden voi olla vaikea noudattaa näin rajoittavaa ruokavaliota, joten tässä katsauksessa yritämme selvittää, voisiko yleisesti suositeltu laktoositon ruokavalio olla yhtä tehokas. Koska pelkkä laktoosin välttäminen on huomattavasti helpompi ruokavalio ja laktoosittomia maitotuotteita on laajalti saatavilla, jos laktoosittomasta ruokavaliosta on hyötyä, se olisi järkevä vaihtoehto rajoittavammille ruokavalio-ohjelmille erityisesti silloin, kun ruokavalion noudattaminen voi olla ongelma. Aiomme myös tarkastella, mikä vaikutus muilla hiilihydraateilla voi olla IBS-oireiden kehittymiseen ja voisiko yksittäisten hiilihydraattien rajoittaminen olla tehokasta.
Self-reported milk intolerance
Vaikka osa IBS-oireista voidaan arvioida objektiivisesti (esim. ripuli), monet muut ovat hyvin subjektiivisia. Lisäksi IBS-potilailla ei yleensä ole poikkeavia löydöksiä missään perinteisesti käytetyistä diagnostisista testeistä (esim. verikokeet, kolonoskopia, biopsia). Siksi hoitoa ohjaa usein potilaan oma käsitys sairaudesta. IBS-potilaat valittavat yleisesti laktoosi-intoleranssista tai useammin maitointoleranssista. Useissa tutkimuksissa on arvioitu, voidaanko koettua intoleranssia mitata objektiivisesti. Saberi-Firoozi ym. tutkivat 1 978 yli 35-vuotiasta henkilöä Shirazissa, Etelä-Iranissa, selvittääkseen IBS-oireiden ja laktoosi-intoleranssin esiintyvyyttä. Kaikkiaan 562 henkilöä ilmoitti laktoosi-intoleranssista, ja esiintyvyys oli huomattavasti suurempi naisilla, tulehduskipulääkkeitä tai parasetamolia käyttävillä henkilöillä ja IBS-oireista ilmoittaneilla henkilöillä. He suosittelivat joko laktoosin välttämiskokeilua tai laktoosin imeytymishäiriötestin tekemistä potilaille, joilla epäillään olevan IBS . Newcomer ja McGill havaitsivat laktaasinpuutoksen olevan harvinainen IBS:n syy ei-juutalaisilla valkoihoisilla potilailla, jotka ovat pohjois- ja länsieurooppalaistaustaisia . Useissa tutkimuksissa on pyritty korreloimaan raportoitua maitointoleranssia vetyhengitystestin objektiivisten löydösten kanssa. Vernia ym. vertasivat laktoosin imeytymishäiriön esiintyvyyttä IBS-diagnoosin saaneilla potilailla niihin potilaisiin, joilla oli itse raportoitu maitointoleranssi. Tutkimukseen osallistui 503 potilasta, jotka täyttivät IBS:n Rooman kriteerit, ja 336 henkilöä, jotka ilmoittivat maitointoleranssin. Laktoosin imeytymistä arvioitiin objektiivisesti vetyhengitystestillä. IBS-potilailla ei todettu olevan merkittävästi suurempaa todennäköisyyttä saada positiivinen testitulos (337 IBS-potilasta sai positiivisen testituloksen verrattuna 240 potilaaseen, jotka olivat ilmoittaneet maitointoleranssin). He päättelivät, että näiden kahden tilan välillä oli merkittävää päällekkäisyyttä, mikä viittaa siihen, että vetyhengitystestaus olisi tehtävä osana IBS:n diagnostiikkaa ja että laktoosin imeytymishäiriö voi olla kliinisesti merkityksetön monilla potilailla, joilla on kohtuullinen maidonkulutus . Vernia et al. tekivät myös tapaus-verrokkitutkimuksen, jossa analysoitiin vetyhengitystestin tuloksia laktoosikuormituksen jälkeen IBS-potilailla, joilla oli itse raportoitu maitointoleranssi. Kontrollipotilaina käytettiin IBS-diagnoosin saaneita potilaita, joilla ei ollut itse ilmoitettua maitointoleranssia ja jotka vastasivat toisiaan iän ja sukupuolen suhteen. Tutkimuksen johtopäätös oli, että itse ilmoitettu maitointoleranssi ei auta tunnistamaan laktoosin imeytymishäiriöisiä henkilöitä. He väittävät, että laktoosi aiheuttaa oireita osalla IBS-potilaista; heidät voidaan kuitenkin tunnistaa vain oireiden esiintymisen perusteella testin aikana . Yang ym. vertasivat laktoosin imeytymistä terveillä vapaaehtoisilla, joita käytettiin kontrolleina, ja potilailla, joilla oli ripulivaltainen IBS-muoto (D-IBS). He havaitsivat, että laktoosi-intoleranssin riski oli yhteydessä nautitun laktoosin annokseen ja suoliston kaasuntuotantoon. Se oli lisääntynyt potilailla, joilla oli D-IBS. Itseraportoitu laktoosi-intoleranssi oli yhteydessä maitotuotteiden välttämiseen, mutta vetyhengitystestin objektiiviset tulokset eivät. On huomattava, että kaikki tapaukset diagnosoitiin samassa sairaalassa (Sir Run Run Shaw Hospital Hangzhoussa, Kiinassa) . Guptan ym. Pohjois-Intiassa tekemässä tutkimuksessa todettiin myös, että vaikka IBS-potilaat raportoivat todennäköisemmin oireista laktoosin nauttimisen jälkeen, hengitysvedyn pitoisuudet olivat samankaltaisia kuin terveillä henkilöillä . Samassa väestössä tehdyssä Rana ym. tutkimuksessa todettiin, että D-IBS-potilailla esiintyy useammin laktoosi-intoleranssia. Tutkimukseen osallistui kuitenkin vain 25 potilasta ja 25 kontrollia . Farup ym. havaitsivat, että IBS ja laktoosin imeytymishäiriö eivät liittyneet toisiinsa norjalaisessa väestössä ja että maitoon liittyvät oireet ja laktoosin saannin jälkeiset oireet olivat epäluotettavia laktoosin imeytymishäiriön ennusteita. He ehdottivat, että tarkat oireisiin perustuvat kriteerit voisivat parantaa laktoosin imeytymishäiriön diagnostista tarkkuutta. Varjú ym. tekivät meta-analyysin käyttäen systemaattista kirjallisuushakua 24. huhtikuuta 2018 asti ja havaitsivat myös, että laktoosi-intoleranssi, mutta ei laktoosin imeytymishäiriö, oli yleisempää IBS-potilailla verrattuna terveisiin kontrolleihin. He uskoivat, että IBS oli mahdollinen myötävaikuttava tekijä laktoosi-intoleranssiin ihmisillä, joilla on laktoosin imeytymishäiriö .
Näistä tutkimuksista voidaan saada paljon kliinisesti merkityksellistä tietoa. Ne viittaavat selvästi sekä laktoosi-intoleranssin että IBS:n suureen esiintyvyyteen väestössä. Tutkimukset osoittivat myös selvästi, että potilaiden käsitys laktoosi-intoleranssista ei useinkaan korreloi vetyhengitystestin tulosten kanssa. Ei ollut myöskään juurikaan näyttöä siitä, että objektiivinen laktaasinpuutos olisi yleisempää IBS-potilailla verrattuna terveisiin kontrolleihin. Laktoosin nauttimisen jälkeen IBS-potilaat raportoivat enemmän oireita, mutta hengitystestillä ei saatu merkittävästi enemmän positiivisia tuloksia. Vain yksi tutkimuksista viittasi IBS:n ja vetyhengitystestitulosten väliseen yhteyteen. Yksi analysoitujen tutkimusten suurimmista rajoituksista on se, että useimmat artikkelit olivat maantieteellisesti rajattuja, mikä herättää kysymyksiä tulosten yleistettävyydestä. Kun otetaan huomioon, että IBS:n taustalla ei ole selkeitä patofysiologisia mekanismeja, että eri väestöryhmillä voi olla ainutlaatuisia ominaisuuksia ruoansulatuskanavan mikrobiomissa ja että ryhmien välillä voi olla geneettisiä eroja, löydökset, jotka selittävät IBS-oireita yhdessä väestöryhmässä, eivät välttämättä ole yleispäteviä. Siksi mahdollisen harhan vähentämiseksi valitsimme artikkeleita useilta eri maantieteellisiltä alueilta. On tärkeää huomata, että monet IBS:n kliiniset löydökset ovat hyvin subjektiivisia, joten kaikki IBS-oireita analysoivat tutkimukset ovat alttiita vääristymille. Sekä IBS:n että laktaasinpuutoksen esiintyvyys väestössä on suuri, joten on kohtuullista olettaa, että molemmista sairauksista samanaikaisesti ja toisistaan riippumatta kärsivien ihmisten määrä on merkittävä. Objektiivisissa tutkimuksissa, joissa käytettiin vetyhengitystestiä laktoosin imeytymishäiriön diagnosoinnin kultaisena standardina, on havaittu, että laktoosi-intoleranssin oireiden esiintyvyys ja positiiviset testitulokset poikkeavat toisistaan, mikä viittaa siihen, että joillakin potilailla kliinisten oireiden esiintyminen voi johtua muista tekijöistä. Laktaasiaktiivisuus vaihtelee yksilöiden välillä, samoin kuin nautitun laktoosin määrä. On mahdollista, että joissakin tapauksissa hieman alhaisempi laktaasiaktiivisuus yhdistettynä suurempaan laktoosikuormitukseen voi ylikuormittaa entsyymiaktiivisuutta, mikä johtaa kliinisiin oireisiin. Ainoassa tutkimuksessa, jossa havaittiin ero laktoosin imeytymishäiriön esiintyvyydessä IBS-potilaiden ja terveiden kontrolliryhmien välillä, oli mukana vain 25 potilasta ja 25 kontrolliryhmää, mikä saattaa selittyä otoskoon aiheuttamalla virheellä. On myös syytä huomata, että potilaat ilmoittavat yleensä pikemminkin ”maitointoleranssista” kuin laktoosi-intoleranssista sinänsä. Osa potilaista saattaa olla suvaitsemattomia jollekin muulle aineelle kuin laktoosille, jota maidossa säännöllisesti esiintyy. Mahdollinen tapa ratkaista asia voisi olla satunnaistetun kliinisen tutkimuksen suorittaminen, jossa verrattaisiin laktoosittoman ja maidottoman ruokavalion vastetta IBS-potilailla, joilla on itse raportoitu maitointoleranssi. Todennäköisesti olisi myös hyödyllistä tehdä lisää epidemiologisia tutkimuksia, joissa analysoitaisiin maitotuotteiden kulutuksen eroja eri väestöryhmien välillä sekä näiden tuotteiden laktoosipitoisuutta.
Muiden hiilihydraattien imeytymishäiriöt ja bakteerien liikakasvu
Huomiossa, että erittäin rajoittavat ruokavaliot ovat johdonmukaisimmin johtaneet kliiniseen paranemiseen, on aiheellista kysyä, voisiko kliinisten oireiden aiheuttajana olla jokin muu hiilihydraatti kuin laktoosi, kuten fruktoosi. Minkä tahansa ruoansulatusentsyymin puute voisi johtaa osmoottisesti aktiivisen tai kaasua tuottavan aineen imeytymishäiriöön, mikä voisi aiheuttaa IBS-oireita. Myös bakteerien liikakasvua on ehdotettu mahdolliseksi selitykseksi joillekin IBS-löydöksille. On myös ajateltu, että suolistobakteerit (jos liikakasvua esiintyy) voisivat häiritä vetyhengitystestejä ja aiheuttaa vääriä positiivisia tuloksia IBS-potilailla. Vaikka jokaisen potilaan testaaminen niin monen aineen mahdollisen imeytymishäiriön ja bakteerien liikakasvun varalta ei olisi realistista, mahdollisten korrelaatioiden löytäminen voisi auttaa selittämään ainakin osan IBS:n patologiasta. Rana ja Malik väittävät, että hengitystestaus on tärkeä vaihe IBS:n tutkimuksessa, jotta voidaan arvioida laktoosin imeytymishäiriön lisäksi myös hiilihydraattien imeytymishäiriötä ja bakteerien liikakasvua. Corlew-Roath ja Di Palma havaitsivat, että hiilihydraattien ruoansulatushäiriöiden esiintyvyys on samanlainen potilailla, joilla on ja joilla ei ole IBS:ää; potilaat, joilla ei ole IBS:ää, reagoivat kuitenkin paremmin ruokavaliomuutoksiin . Wang et al. raportoivat, että ohutsuolen bakteerien liikakasvulla oli rajallinen vaikutus vetyhengitystesteihin ja että suurimmalla osalla potilaista, joiden testit olivat positiivisia, oli laktoosin imeytymishäiriö . Zhu et al. tekemässä tutkimuksessa esitettiin, että vedyn tuotanto ja vatsan turvotus eivät korreloineet subjektiivisen turvotuksen kanssa, mikä todennäköisesti osoittaa, että IBS:n oireet voivat johtua viskeraalisesta yliherkkyydestä .
Kokonaisuutena nämä tutkimukset viittaavat myös selvästi siihen, että imeytymishäiriön ja IBS:n välillä ei ole merkittävää yhteyttä. Tutkimuksissa ei myöskään löydetty selvää yhteyttä bakteerien liikakasvun ja IBS:n välillä, eikä löydetty näyttöä siitä, että se aiheuttaisi vääriä positiivisia vetyhengitystestituloksia. On kuitenkin tärkeää huomata, että hiilihydraattien imeytymishäiriöpotilaista ne, joilla ei ollut IBS:ää, vastasivat paremmin hoitoon. Jopa oireet, kuten turvotus, eivät korreloineet objektiivisen vatsan turvotuksen kanssa. Näiden tutkimusten tulokset noudattavat pitkälti suuntausta, joka on nähty laktoosin merkitystä tutkivissa tutkimuksissa. IBS-potilailla imeytymishäiriöiden esiintyvyys ei näytä olevan merkittävästi suurempi kuin terveillä kontrolleilla. Todennäköisin selitys kliiniselle kuvaukselle on se, että IBS-potilaat, jotka ilmoittavat ruoka-aineintoleranssista, ovat herkempiä tietyille ravinnon aiheuttamille tekijöille eivätkä kärsi todellisesta imeytymishäiriöstä. On myös hyvin todennäköistä, että IBS-oireilla on useita laukaisevia tekijöitä, kun taas yhdelle hiilihydraatille intoleranteilla potilailla on vain yksi ruokavaliosta johtuva laukaiseva tekijä. Tämä seikka voisi selittää Corlew-Roathin ja Di Palman raportoimat erot ruokavalion muutoksiin reagoimisessa. Zhu ym. tutkimus antaa todennäköisesti vastauksen moniin aiemmin esitettyihin kysymyksiin. Yliherkkyys normaaleille ärsykkeille voisi selittää IBS:ään liittyvien kliinisten löydösten vaihtelun. Se vahvistaisi myös sen, että IBS:n alkuperä muistuttaa enemmän fibromyalgian kaltaisia sairauksia kuin ruoansulatuskanavan orgaanisia sairauksia. Sen patofysiologisen mekanismin löytäminen, joka on turvotustunteen taustalla ilman objektiivista turvotusta, voisi auttaa selittämään monia taudin neurologisia tai psykologisia näkökohtia.
Ruokavalion muuttamisen vaikutus
Tapauksissa, joissa on aitoa ruoka-aineintoleranssia, ruokavaliota laukaisevien tekijöiden välttäminen johtaa kliiniseen paranemiseen. Kuten aiemmin mainittiin, ruokavalion muuttamista suositellaan yleensä empiirisesti potilaille, joilla on juuri diagnosoitu IBS. Jos IBS johtuu ainakin osittain tiettyjen elintarvikkeiden imeytymishäiriöstä tai intoleranssista, on odotettavissa kliinistä paranemista ruokavalion muuttamisen jälkeen. Jos kliininen oireisto johtuu entsyymipuutoksesta, entsyymilisästä pitäisi olla hyötyä. Olemme tarkastelleet useita tutkimuksia, joissa on pyritty vastaamaan näihin kysymyksiin. Lisker et al. tekivät kaksoissokkotutkimuksen, jossa verrattiin vahvistettua laktoosin imeytymishäiriötä sairastavien henkilöiden vastetta laktaasille ja lumelääkkeelle. He eivät havainneet yhteyttä oireiden vakavuuden ja laktaasihoidon välillä, mikä viittaa siihen, että IBS-oireet olivat riippumattomia laktoosin sulatushäiriöstä. Toisessa tutkimuksessa pyrittiin vertailemaan IBS-potilaiden, joilla on laktaasin puutos, vastetta acidophilus-maitoon ja tavalliseen maitoon. Perusteluna oli, että asidofiilusmaito voisi ”korjata kasviston epätasapainon” sekä antaa potilaille bakteerilaktasia. Tutkimus osoitti, että laktaasipuutteiset potilaat olivat yhtä suvaitsemattomia acidophilus-maidolle kuin muuttumattomalle maidolle . Campbell et al. ehdotti, että suolistobakteerit saattavat tuottaa myrkyllisiä aineenvaihduntatuotteita hiilihydraattien ja muiden elintarvikkeiden anaerobisen pilkkomisen seurauksena ohutsuolessa, mikä mahdollisesti vaikuttaa signalointimekanismeihin ja selittää ruoka-aineintoleranssit ja IBS-oireet .
Kaiken kaikkiaan laktoosilisäys tai acidofilus-maito eivät ole johtaneet kliiniseen paranemiseen. Campbell ym. päättelivät, että IBS:n kliiniset löydökset saattavat johtua muista toksisista aineenvaihduntatuotteista. Nämä tulokset noudattavat pitkälti aiemmin havaittua kaavaa. Jos IBS johtuisi laktaasin puutteesta, joka ilmenee laktoosin imeytymishäiriönä, laktaasin lisäravinteen odotettaisiin johtavan kliiniseen paranemiseen, kuten tapahtuu potilailla, joilla on laktoosi-intoleranssi itsenäisenä kliinisenä yksikkönä. Acidophilus-maito toimitti suolistoon lisää bakteeriflooraa sekä bakteerilaktasia. Kliinisen vasteen puuttuminen kummassakaan tutkimuksessa viittaa siihen, että objektiivinen laktaasin puute ei ole vastuussa IBS:ään liittyvistä kliinisistä löydöksistä, mikä vastaa vetyhengitystesteillä tehtyjen tutkimusten tuloksia. Campbellin ym. ehdotus siitä, että myrkylliset aineenvaihduntatuotteet voivat liittyä IBS-oireisiin, voisi tarjota lisäkerroksen ymmärrykseen IBS:n mekanismeista pelkän viskeraalisen yliherkkyyden lisäksi. On tehtävä lisää tutkimuksia, joilla pyritään tunnistamaan IBS-potilaiden suolistossa tuotetut aineet, mahdollisesti myös ulosteen kemialliset tutkimukset.