Open enrollment in New York’s Affordable Care Act marketplace is starting up again on November 1st. ACA:n hyväksymisen kymmenvuotispäivänä sen eloonjääminen lienee suoranainen ihme.

ACA selviytyi sen perustuslainmukaisuuden kyseenalaistavasta tapauksesta korkeimmassa oikeudessa vuonna 2012, selviytyi kongressin republikaanien aggressiivisesta kampanjasta lain kumoamiseksi presidentti Donald Trumpin astuttua virkaansa ja kesti jopa sen, että kongressi poisti rangaistuksen, joka koskee vakuutuksen puuttumista (niin sanottu yksilöllinen mandaatti), jota pidettiin aikoinaan välttämättömänä vakuutusmarkkinoiden toimivuuden kannalta.

Tänä vuonna Trumpin hallinto on sitkeästi tukenut Teksasin korkeimmassa oikeudessa vireillä olevaa ACA:n haastetta, vaikka lain kumoaminen ilman varasuunnitelmaa jättäisi noin 20 miljoonaa amerikkalaista vakuuttamatta pandemian keskellä. Konservatiivisen korkeimman oikeuden tuomarin Amy Coney Barrettin vahvistaminen tällä viikolla on lisännyt uhkaa, jonka tapaus aiheuttaa niille, jotka luottavat ACA:han. (Tapauksen suulliset perustelut kuullaan 10. marraskuuta.)

New York tarjosi jo ennen lain voimaantuloa useimpia osavaltioita avokätisemmin terveydenhuoltopalveluja pienituloisille asukkaille, mutta ACA auttoi silti puolittamaan vakuuttamattomien newyorkilaisten osuuden. Noin 5,4 prosenttia osavaltion väestöstä oli vakuuttamatta vuonna 2018, kun se vuonna 2013, vuosi ennen ACA:n voimaantuloa, oli 10,7 prosenttia. ACA tarjosi myös miljardeja dollareita lisää liittovaltion rahoitusta maksuttomaan ja alennettuihin kustannuksiin perustuvaan terveydenhuoltopalveluun, jota olisi vaikea korvata, kun otetaan huomioon massiivinen budjettivaje, joka osavaltiolla on tällä hetkellä edessään.

Kaikkien niiden edistysaskeleiden lisäksi, joita on saavutettu terveydenhuoltopalvelun laajenemisessa ja suojelussa ACA:n puitteissa, se ei ole vailla rajoituksia.

Gothamist/WNYC on viettänyt viime vuoden yhteistyössä ClearHealthCosts -yrityksen kanssa luodakseen tilannekuvia terveydenhuoltojärjestelmästä, joka voi olla kallis, arvaamaton ja suorastaan huijaava, vaikka ACA on voimassa. Joukkorahoitushankkeemme PriceCheckNYC on ollut pieni panos toimittajien viime vuosina tekemiin laajempiin ponnisteluihin dokumentoida terveydenhuollon hinnoittelun läpinäkyvyyden tai johdonmukaisuuden puutetta, terveydenhuollon laskutuksen mutkikasta luonnetta ja tapaa, jolla nämä järjestelmän ongelmat saavat potilaat jatkuvasti pelkäämään, että lääkäriin meno tyhjentää heidän pankkitilinsä, vaikka heillä olisikin vakuutus.

Samalla COVID-19-pandemia on valottanut terveydenhuollossa edelleen vallitsevaa syvää eriarvoisuutta sekä haasteita, jotka liittyvät kansanterveydellisen kriisin ratkaisemiseen tällaisessa hajanaisessa järjestelmässä.

Tässä mielessä tässä on muutamia asioita, joita ACA on tehnyt – ja mitä se ei ole tehnyt – newyorkilaisten hyväksi:

ACA laajensi sairausvakuutuksen saatavuutta.

Yksi kolmesta newyorkilaisesta koko osavaltiossa on rekisteröity Medicaid-järjestelmään, joka on maksuton julkinen terveydenhuoltosuunnitelma, joka perii satunnaisesti, jos lainkaan, hyvin alhaisia omavastuumaksuja. New York oli jo ennen ACA:n hyväksymistä anteliaampi Medicaidin suhteen kuin useimmat osavaltiot, mutta ACA mahdollisti kelpoisuuden laajentamisen entisestään ja sen, että liittovaltion hallitus otti vastatakseen suuremmasta osasta kustannuksia. New York on myös yksi kahdesta osavaltiosta, jotka käyttivät hyväkseen ACA:n tarjoamaa mahdollisuutta luoda perusterveydenhuoltosuunnitelma (Essential Plan) pienituloisille ihmisille, jotka eivät ole oikeutettuja Medicaidiin.

liittovaltion rahoituksella maksettu Essential Plan tarjosi tämän vuoden helmikuussa lähes 800 000 newyorkilaiselle vakuutusturvan, joka oli joko maksuton tai maksoi 20 dollaria kuukaudessa, ja se lisäsi joukkoonsa yli 16 000 jäsentä pandemian alkukuukausien aikana.

ACA:n verkossa toimiva sairausvakuutusmarkkinapaikka tarjoaa myös vakuutusmaksutukea suurituloisille, ja ilman lakia useammat ihmiset todennäköisesti jättäisivät vakuutuksen ottamatta, koska siihen ei ole varaa. ACA:n ansiosta suurin osa niistä, jotka menettivät työnantajan kustantaman vakuutuksen pandemian aikana, ovat oikeutettuja Medicaidiin tai tuettuun sairausvakuutukseen.

Mutta ACA ei ole tehnyt terveydenhuollosta kohtuuhintaista kaikille.

Jopa siitä huolimatta, että ACA on laajentanut sairausvakuutuksen saatavuutta New Yorkissa, se on joidenkin mielestä edelleen liian kallis, varsinkin kun halvimmat vakuutukset tarjoavat yleensä huonoimman kattavuuden. Jotkut newyorkilaiset – tyypillisesti ne, jotka ansaitsevat noin 50 000 dollaria vuodessa – ovat pudonneet Kaiser Family Foundationin mukaan ”tukijyrkänteeltä”, mikä tarkoittaa, että he ansaitsevat liikaa valtionapuun ja liian vähän, jotta heillä olisi mukavasti varaa jopa halvimpien ja suurimmilla omavastuuosuuksilla varustettujen vakuutussuunnitelmien vakuutusmaksuihin.

Useat niistä henkilöistä, jotka puhuivat Gothamistin/WNYC:n haastattelussa terveydenhoitoturvastaan viime vuonna, olivat liittyneet ACA-sopimukseen siksi, että he olivat itsenäisiä ammatinharjoittajia. ACA esti heitä jäämästä ilman vakuutusta, mutta jotkut sanoivat silti, että heidän vaihtelevien tulojensa vuoksi oli vaikea etsiä vakuutusturvaa ja saada siihen varaa.

Monet vakuutetut kokevat, että he joutuvat silti vastaamaan huomattavan suurista sairaalalaskuista, kun he hakeutuvat hoitoon, tietämättä etukäteen, mitä he joutuvat maksamaan. Eräs newyorkilainen, jonka tarina ei päässyt PriceCheckNYC:n uutisointiin, viilsi kätensä ja meni Mount Sinai Morningside -sairaalan päivystykseen viime vuonna luullessaan haavan olevan vakavampi kuin se todellisuudessa oli. Hänen viiltonsa sinetöitiin nestemäisellä siteellä, jonka hinta CVS:ssä oli alle 5 dollaria. Potilas, joka oli Oscar Healthin jäsen, sai sitten laskun, jonka suuruus oli 1 430,96 dollaria.

Gothamist/WNYC selvitti, että suurin osa tuosta maksusta – 1 220,04 dollaria – oli perushinta, jonka Oscar oli neuvotellut jäsenelle käynnistä Mount Sinain päivystyspoliklinikalla (maksu ”lääkäripalvelusta” oli erillinen). Tällaisia neuvoteltuja hintoja pidetään luonnollisesti teollis- ja tekijänoikeudellisena tietona, joten ne pidetään salassa. Avoimuuden puute on normaalia.

Korvauslainsäädäntö loi sairausvakuutuslaitoksille uusia kattavuusvaatimuksia, joita New York on lisännyt suojaa.

Ehkä tärkein ja tunnetuin ACA:n myötä käyttöön otettu kuluttajansuoja oli vaatimus, jonka mukaan sairausvakuutusyhtiöiden on tarjottava vakuutusturva henkilöille, joilla on jo olemassa olevia sairauksia, kuten diabetes tai sydänsairaus, ilman että he joutuvat maksamaan korkeampia vakuutusmaksuja (ottaen huomioon sen mahdolliset pitkäaikaisvaikutukset COVID-19:tä voidaan pian pitää myös jo olemassa olevana sairautena).

Mutta ACA:lla otettiin käyttöön myös joukko muita vakuutusturvaa koskevia vaatimuksia, jotka ovat parantaneet hoidon saatavuutta ja edistäneet kansanterveyttä. Näihin kuuluvat esimerkiksi ilmaisen ehkäisyn (jota Trumpin hallinto on pilkkonut) ja syöpäseulontojen kattavuus.

Kuvernööri Andrew Cuomo ja osavaltion lainsäätäjät ovat viime vuosina toteuttaneet toimenpiteitä näiden velvoitteiden vahvistamiseksi ja vahvistamiseksi suojellakseen niitä ACA:n mahdolliselta kumoamiselta ja osoittaakseen vastarintaa Trumpin hallinnolle. Tällaisilla turvatoimilla on kuitenkin rajoituksensa. Koska osavaltioiden lakia ei sovelleta kaikkiin terveydenhuoltosuunnitelmiin, ACA tavoittaa silti enemmän ihmisiä.

Vakuutusmandaateilla, myös COVID-19:ään liittyvillä, voi kuitenkin olla hajanaisia tuloksia.

Nykymuotoisessa järjestelmässä, jossa kaikki kuuluvat eri terveydenhuoltosuunnitelmien piiriin ja osa ihmisistä on edelleen vakuuttamattomia, on vaikea luoda yleismaailmallisia normeja terveydenhuollon saatavuudelle. Kattavuusmandaatteihin liittyy yleensä varoituksia, minkä vuoksi potilaiden on vaikea tietää, onko heidän saamansa lasku pätevä.

Yksi esimerkki PriceCheckNYC:n arkistoista: rintasyövän seulonta on ACA:n mukaan ilmainen, ellei siihen sisälly muuta testiä kuin mammografiaa. New Yorkissa vakuutuksenantajien on nyt katettava myös muut testit, mutta joidenkin sairausvakuutusyhtiöiden ei tarvitse tehdä niin, koska niihin sovelletaan liittovaltion eikä osavaltion lainsäädäntöä. Terveydenhuoltopalvelujen tarjoajien ei tarvitse kertoa potilaille etukäteen, mitä toimenpide saattaa maksaa, ja jos heiltä kysytään, he eivät usein oikeutetusti tiedä sitä.

Koska terveydenhuollon laskutussäännöt ovat niin monimutkaisia, kukin vakuutuksenantaja ja terveydenhuoltopalvelujen tarjoaja voi tulkita niitä eri tavalla tai piittaamattomasti, ilman että siitä on juurikaan seurauksia. Epäselvyyksien ilmetessä ne yleensä syyttävät toisiaan ja jättävät potilaan pulaan.

Se, että vakuutusmääräyksiä on niin vaikea seurata ja valvoa, on tehnyt niistä suhteellisen heikon välineen pyrittäessä parantamaan terveydenhuollon saatavuutta COVID-19-pandemian kaltaisen kriisin aikana. Tällaiset valtuutukset ovat kuitenkin ensisijainen väline, johon liittovaltion ja osavaltioiden lainsäätäjät ovat joutuneet turvautumaan, koska suuri osa terveydenhuollon rahoituksesta kanavoituu vakuutuksenantajien kautta.

Cuomo esimerkiksi määräsi pandemian alkuvaiheessa maksuttomat etälääkärikäynnit, jotta useammat ihmiset saisivat hoitoa poistumatta kodeistaan. Vakuutusyhtiöiden ja lääkäreiden tehtävänä oli kuitenkin selvittää, miten kukin käynti maksetaan ilman, että potilaalle aiheutuu taakkaa. Väistämättä joiltakin potilailta veloitettiin silti maksuja. Samanlaisia hajanaisia tuloksia on saatu myös laista, jonka kongressi hyväksyi, jotta potilaat pääsisivät maksuttomiin koronavirustesteihin.

Monet niistä, jotka puhuivat Gothamist/WNYC:lle terveydenhuoltolaskustaan, ovat sanoneet, että terveydenhuoltojärjestelmään liittyvä hämmennys ja epävarmuus estävät heitä hakeutumasta hoitoon.

ACA on luonut uusia tulovirtoja sairaaloille, jotka palvelevat pienituloisia potilaita.

ACA:n myötä pienituloiset potilaat ovat harvemmin vakuuttamattomia, mikä tarkoittaa, että niin sanotut turvaverkkoon kuuluvat sairaalat, jotka usein palvelevat näitä potilaita, saavat vakuutuksesta korvauksen suuremmasta osasta hoitoa, jota ne tarjoavat. Yleisesti ottaen ACA paransi turvaverkkoon kuuluvien laitosten taloudellista vakautta osavaltioissa, jotka päättivät laajentaa Medicaidin saatavuutta.

Mutta turvaverkkoon kuuluvat sairaalat ovat edelleen epäedullisessa asemassa.

New Yorkissa on edelleen yli 500 000 ihmistä, jotka eivät voi saada sairausvakuutusta maahanmuuttaja-asemansa vuoksi, ja monet heistä ovat riippuvaisia julkisesta sairaalajärjestelmästä ja muista turvaverkkoon kuuluvista laitoksista. Samaan aikaan Medicaidin kautta vakuutetut potilaat eivät edelleenkään tuota sairaaloille yhtä paljon rahoitusta kuin yksityisesti vakuutetut potilaat, koska Medicaid maksaa samasta hoidosta alhaisempia hintoja. Yleisesti ottaen mitä enemmän yksityisvakuutettuja potilaita sairaala palvelee, sitä vakaampi se on taloudellisesti ja sitä paremmat resurssit sillä on.

Tämä tarkoittaa, että vaikka ACA:n myötä vakuutettujen määrä on kasvanut, terveydenhuoltojärjestelmässä on edelleen syvää rakenteellista eriarvoisuutta, joka on näkynyt pandemian aikana täydessä laajuudessaan.

Taistelu terveydenhuoltouudistuksen puolesta jatkuu.

Loppujen lopuksi ACA on viime vuosina parantanut paljon terveydenhuollon kattavuutta ja kuluttajansuojaa Yhdysvalloissa ja erityisesti New Yorkissa. Jopa monet republikaanit ovat epäröiviä asettumaan sellaisen tapauksen taakse, joka hylkäisi ACA:n kokonaan.

Mutta terveydenhuoltojärjestelmässä on myös paljon syvään juurtuneita ongelmia, jotka on jätetty hautumaan. Sekä republikaanit että demokraatit ovat tunnustaneet, että terveydenhuoltojärjestelmää on muutettava radikaalisti, vaikkakin erilaisin strategioin.

Yhdysvaltojen senaattori Bernie Sanders ja muut edistykselliset demokraatit ovat ajaneet Medicare for All -mallia, jolla on monia variaatioita (mukaan lukien osavaltioiden versio, joka tunnetaan nimellä New Yorkin terveyslaki), mutta joka puhtaimmillaan loisi yhden ainoan valtiollisen terveydenhuoltosuunnitelman kaikille.

Trumpin hallinto ja republikaaniset lainsäätäjät, jotka suosivat markkinapohjaista ratkaisua, ovat puolestaan pyrkineet siirtämään terveydenhuollon uudistuspyrkimyksiä kohti täydellisen läpinäkyvyyden luomista terveydenhuollon hinnoitteluun, mitä sairaalat ja vakuutusyhtiöt a vastustavat. Heidän mukaansa todelliset terveydenhuoltomarkkinat antaisivat kuluttajille mahdollisuuden etsiä parhaita hintoja ja edistäisivät kilpailua, mikä alentaisi kustannuksia (vaikkakin on epäselvää, mitä todellisuudessa tapahtuisi).

Demokraattien presidenttiehdokas Joe Biden on yksinkertaisesti luvannut suojella ACA:ta ja laajentaa sitä muun muassa luomalla julkisen vakuutusvaihtoehdon, johon kuka tahansa voisi liittyä.

Ylimmän oikeuden seuraava kuuleminen ACA:n kyseenalaistamista koskevassa asiassa järjestetään marraskuun 10. päivänä.

Seuraava kuuleminen ACA:ta vastaan nostetussa asiassa pidetään 10. marraskuuta.