Jänne on kuin kuminauha, ja repeämän jälkeen kiertäjäkalvosin yhdistyy vain toisesta päästä.

Kiertäjäkalvosimesta

Kiertäjäkalvosimen jänne kiinnittyy siis…on neljä jännetä, jotka muodostavat koko kiertäjäkalvosimen: supraspinatus, infraspinatus, subscapularis ja teres minor.

Nämä neljä jännetä kiinnittyvät kukin luuhun ja kiertyvät luun ympärille tavallaan kuin paitasi kaulus. Joten kun ihmiset sanovat, että heillä on revähtänyt kiertäjäkalvosin, se voi tyypillisesti tarkoittaa mitä tahansa yhdestä jänteestä useampaan revähtäneeseen jänteeseen, mikä osoittaa suoraan repeämän koon.

Tyyppiset repeämät asteen mukaan:

• Partial thickness tears
  • Bursal side: repeämät jänteen yläosassa
  • Articular side: repeämät jänteen alaosassa
• Full thickness tears: luokitellaan yleensä koon mukaan senttimetreinä
  • Pieni
  • Keskikokoinen
  • Suuri
  • Massiivinen
  • Irreparoitavissa oleva

Voit kuvitella, että pieni, osittainen paksuusrepeämä olisi helpompi korjata, jolloin lopputulos olisi potilaan kannalta parempi kuin massiivinen repeämä tai irreparoitavissa oleva repeämä.

Kiertäjäkalvosin ei vain tule luuhun ja koukistu yhteen kohtaan. Se tulee ja kiinnittyy siihen, mitä kutsumme jalanjäljeksi, kuten talosi perustukset. Talosi seinät laskeutuvat alas ja istuvat talosi perustusten ja jalustojen päälle.

Tämä mielessä pitäen joskus on osittainen paksuusrepeämä, jossa alapinta, nivelpuoli, on repeytynyt hieman, tai voi olla bursaalipuolen repeämä (kiertäjäkalvosimen yläosa), mutta sitä pidetään osittaisena paksuusrepeämänä, koska repeämä ei mene koko kalvosimen läpi.

Palaamme vielä kerran taloanalogiaan. Nivelpuolirepeämässä katossa on ongelma, mutta katto on silti vahva, ja bursaalipuolen repeämässä katosta puuttuu joitakin kattolappeja, mutta katto on yleisesti ottaen vahva.

Täyspaksuinen repeämä tarkoittaa, että olitpa sitten huoneessa tai katolla, näet taivaalle tai lattialle, koska katossa ja katossa on reikä.

Lihanlihaa

Jokainen vuosi karkeasti arvioiden 7.5 miljoonaa ihmistä käy lääkärin vastaanotolla valittamassa olkapäävaivojaan, ja noin 4 miljoonalle näistä ihmisistä selviää, että heillä on jonkinlainen kiertäjäkalvosimen vamma.

Kun ihmiset käyvät lääkärin vastaanotolla ja jossain vaiheessa heidän hoitonsa aikana heille tehdään magneettikuvaus, jossa todetaan ”kiertäjäkalvosimen repeämä”, he alkavat usein huolestua ja ajatella pahinta, ja se on järkevää. Jokin heidän kehossaan on revennyt. Se on revennyt, ja magneettikuvaus todistaa sen. No, magneettikuvaus, jossa todetaan ”kiertäjäkalvosimen repeämä”, on kuin osoittaisi, että meri on sininen. Se on laaja toteamus, joka ei itsessään tarjoa kovinkaan paljon tietoa.

Tämän tarkoituksena ei ole vähätellä niiden huolia tai tunteita, joilla on kiertäjäkalvosimen repeämä, mutta hieman valistusta kiertäjäkalvosimen repeämän monimutkaisuudesta voisi auttaa rauhoittamaan jonkin verran näitä magneettikuvaustuloksia ympäröivää ahdistusta.

Usein omassa klinikassani istun alas ihmisten kanssa, puhun heidän kanssaan heidän oireistaan, tutkin heidät selvittääkseni heidän työkyvyttömyytensä tason, paikallistan kivun lähteen ja katson sitten magneettikuvausta. Minun on suhteutettava kaikki tämä toisiinsa, jotta voin päättää, onko repeämä merkityksellinen vai ei. Sinun on myös päätettävä, tarvitseeko tuo repeämä hoitoa.”

Voit nyt kysyä: ”Mitä hän tarkoittaa merkityksellisellä, ja jos kiertäjäkalvosin on revennyt, eikö sen pitäisi vaatia hoitoa?”

Tarjoan hyvin epäselvän ehkä.

Joitakin osittaispaksuisia repeämiä voidaan operoida, mutta usein magneettikuvauksessa paljastuneet osittaispaksuiset repeämät eivät ole operoitavissa, koska jänteet kuluvat normaalin käytön myötä, joten ylireagoiminen operoimalla jokainen osittaispaksuinen rotaattorikierukan repeämä johtaisi aivan liian moneen tarpeettomaan leikkaukseen.

Jos pitäisi nipistää ortopedikirurgi kiinni, tyypillisesti osittaisen paksun repeämän pitäisi olla (ja tämä on hieman dogmaattista) 50 % tai enemmän revennyt ennen kuin kirurgi edes harkitsisi sen leikkaamista.

Miksi? No, saatat tulla sisään ja sanoa: ”Minulla on olkapääkipua vasemmalla puolella, ja sitten minulla oli kipua oikealla puolella. Kävin magneettikuvauksessa, ja molemmat näyttävät identtisiltä, mutta oikea puoleni tappaa minua. Miksi?” Diagnoosi ei todennäköisesti ole osittainen rannekkeen repeämä, vaan bursiitti ja impingement. Tämä on suuri ero, koska bursiitti ja impingement ovat hoidettavissa tavanomaisilla konservatiivisilla hoitovaihtoehdoilla.

Jollain 80-luvun alussa melko aktiivisella henkilöllä, jolla on olkapääkipuja, on 1 senttimetrin koko paksuuden repeämä (muistakaa: koko paksuus tarkoittaa, että näemme keittiön pöydältä taivaalle). Hänen toimintakykynsä on erinomainen, mutta hänellä on vain kipeä olkapää, joten hän varaa ajan kolmen viikon päähän, mutta kun hän saapuu paikalle, olkapää tuntuu paremmalta, paljon paremmalta.

Mitä pitäisi tehdä? Hän ja hänen lääkärinsä tietävät, että hänellä on yhden senttimetrin koko paksuinen repeämä.

80 %:lla kahdeksankymppisistä on koko paksuinen kiertäjäkalvosimen repeämä, vaihtelevan kokoinen, eivätkä he edes tiedä siitä.

Muistatteko ne neljä miljoonaa ihmistä, joilla on vuosittain kiertäjäkalvosimen vamma? No, ne, joilla diagnosoidaan osittainen paksuus repeämä, voivat kokea enemmän kulumista ja se muuttuu täydeksi paksuudeksi, mutta sillä ei ole merkitystä, koska heillä on hyvä toimintakyky, he eivät tee ruumiillista työtä tai rasittavaa työtä, koska he ovat yleensä eläkkeellä.

Onko se todella paras vaihtoehto laittaa tämä potilas leikkaukseen, jota hän ei välttämättä tarvitse, ja viedä häneltä kuusi kuukautta elämästä? Hän saattaa menettää liikuntakykyään leikkauksen jälkeen ja joutuu käymään terapiassa vain siksi, että testi osoitti rannekkeen repeämän.

Konservatiivisella hoidolla hän voi elää repeämän kanssa. Se ei keskeytä heidän elämäänsä.

Kiertäjäkalvosimen hoidossa on tärkeää tarkastella oireilua, toimintakykyä, merkitystä ja toipumisaikaa (kuinka kauan tämä henkilö on alhaalla?).

Skenaario 2: aktiivinen 45-vuotias

45-vuotiaan, jolla on osittainen repeämä ja kipuja, ei pitäisi joutua suureen leikkaukseen vain korjatakseen jotakin, jolla ei ole merkitystä. Se ei ole järkevää.

Nyt käännetäänpä pöytää. Tulee 45-vuotias nainen, joka liukastui jäällä luistellessaan lastensa kanssa ja tunsi ison repeämän tai rutistuksen. Hänellä on jonkin verran heikkoutta, joka ei vaikuta päivittäisiin toimintoihin, mutta kipu on merkittävä. Lääkäri teettää hänelle magneettikuvauksen, jossa todetaan 3 senttimetrin mansettirepeämä (keskisuuri).

Tässä tilanteessa leikkausta olisi harkittava voimakkaasti. Kun otetaan huomioon hänen ikänsä (ja todennäköinen toimintakykynsä), hän voi paljon paremmin koko elämänsä ajan, jos tämä hoidetaan kirurgisesti. Lisäksi hänellä on 47 %:n todennäköisyys, että repeämä voi suurentua. Se voi jopa muuttua leikkauskelvottomaksi tulevaisuudessa. Siksi leikkaus aikaisemmin on usein parempi tässä tilanteessa.

Mikä aiheuttaa repeämän pahenemisen? Yksinkertaisesti sanottuna: käytät sitä.

Muista, että jänne on kuin kuminauha, ja repeämän jälkeen mansetti yhdistyy vain toisesta päästä. Neljä jännettä kietoutuvat toisiinsa, joten jos yksi jänne vetää, muut jänteet kokevat lisääntynyttä rasitusta. Kyseisen potilaan mansetti on korjattava ja tyypillisesti korjattava heti toimintakyvyn, kivunhallinnan, työhön paluun tai vain hullujen pikkulasten kanssa toimimisen vuoksi, jotka ryntäilevät ympäriinsä kaikkialla.

Skenaario 3: täydellinen repeämä

Tulee toinenkin mies, joka on nuori ja jolla ei ole kipuja, mutta joka ei pysty nostamaan kättään kovin korkealle ja jolla on heikkoutta.

MRI-kuvaus osoittaa täydellistä repeämää. Kiertäjäkalvosin voidaan korjata, mutta se aiheuttaa todennäköisesti jonkin verran pysyvää liikelaajuuden menetystä ja mahdollisesti kipua loppualueella, joka kipu ei koskaan poistu. Itse asiassa on mahdollista, että kipu voi pahentua leikkauksen jälkeen, mutta hän saa suurimman osan, ellei jopa kaiken toimintakykynsä takaisin.

Pieni repeämä, joka etenee, estää olkapäätä pyörimästä pallon kautta. Pikemminkin se liukuu ylös ja alas kuin mäntä, koska deltalihas, joka on seuraava lihaskerros, ottaa ohjat käsiinsä, eli jänteet eivät enää hoida tehtäväänsä.

Kalvosin pitää pallon paikoillaan, jotta se voi pyöriä. Kun ne eivät toimi, deltoideus synnyttää ylös- ja alaspäin suuntautuvan liikkeen, joka synnyttää korkealla ratsastavan olkavarren pään, jolloin syntyy kiertäjäkalvosimen repeämän nivelrikko. Tämä tarkoittaa periaatteessa sitä, että kiertäjäkalvosimen repeämä on massiivisen kokonsa vuoksi toimintakyvytön, ja pallonivel kuluu nopeasti, koska tämä tilanne aiheuttaa toimintahäiriöitä. Nyt sinulla on kaikista maailmoista pahin: heikko, kivulias ja nivelrikkoinen olkapää, joka on koko ajan kipeä.

On sanomattakin selvää, että tämä on äärimmäisen invalidisoiva tila.

Sen sijaan, että olkapääsi kurottautuisi ylöspäin, olkapääsi vain liukuu ylöspäin, kunnes se osuu seuraavaan luuhun. Käsi ei koskaan mene pään yli tässä tilassa. Lisäksi se on kipeä riippumatta siitä, onko toimintaa vai ei.

Leikkauksen jälkeisen pienen kivun ja arpikudoksen käsitteleminen kalpenee vaihtoehtojen rinnalla.

Ei ole siis aina helppoa erottaa, mitä potilas tarkalleen ottaen tarvitsee. Jokainen potilas on erilainen, ja nämä kolme skenaariota antavat jonkinlaisen käsityksen mahdollisten tilanteiden laajuudesta ja osoittavat, kuinka tärkeää on tarkastella sitä, mitä potilas tarvitsee, eikä sitä, mitä testi sanoo.