Terveydenhuollon tarjoajan maksaja on organisaatio, joka neuvottelee tai asettaa hinnat palveluntarjoajan palveluille, kerää tuloja vakuutusmaksuilla tai verorahoilla, käsittelee palveluntarjoajan palvelupyyntöjä ja maksaa palveluntarjoajan saamiset kerätyillä vakuutusmaksuilla tai verotuloilla.

Esimerkkeinä mainittakoon kaupalliset sairausvakuutusyhtiöt, kolmannen osapuolen sairausvakuutussuunnitelmien ylläpitäjät ja valtion ohjelmat, kuten Medicare ja Medicaid.

Hallituksen ohjelmat, kuten Medicare ja Medicaid, määrittelevät summat, jotka ne maksavat terveydenhuollon tarjoajille. Nämä ovat yleensä paljon pienempiä kuin laskutettu maksu. Sairaaloilla ei ole mahdollisuutta neuvotella valtion maksamien palvelujen korvausmääristä.

Kaupalliset vakuutusyhtiöt ja kolmannen osapuolen vakuutussuunnitelmien ylläpitäjät neuvottelevat yleensä sairaaloiden kanssa alennuksia edustamiensa potilaiden puolesta.

In-Network vs. Out-of-Network Costs

Vakuutetulle potilaalle tarjottavien terveydenhuoltopalvelujen hinta voi vaihdella merkittävästi riippuen siitä, tarjoaako palvelut verkostoon kuuluva vai verkoston ulkopuolinen palveluntarjoaja.

Jos palveluntarjoaja on verkoston ulkopuolinen, potilaan etuusmuodostelmasta riippuen potilas voi joutua maksamaan suuremman omavastuumaksun tai vastaamaan verkoston ulkopuolisen palveluntarjoajan koko laskusta. Tämä kysymys voi tulla esiin useissa eri tilanteissa.

• Tahallinen: potilas hakeutuu hoitoon verkoston ulkopuoliselta palveluntarjoajalta.
• Tahaton: potilas voi varata toimenpiteen verkostoon kuuluvalta palveluntarjoajalta, mutta saada palveluja osana kyseistä toimenpidettä verkoston ulkopuoliselta palveluntarjoajalta. Tyypillinen esimerkki on potilas, joka valitsee toimenpiteeseen verkostoon kuuluvan sairaalan tai ambulatorisen leikkauskeskuksen, mutta saa palveluja verkoston ulkopuoliselta palveluntarjoajalta (kuten patologilta, radiologilta tai anestesialääkäriltä).
• Hätätapaus: potilas tarvitsee kiireellistä lääketieteellistä hoitoa ja hänet viedään lähimpään päivystysosastoon. Potilaalla ei ole etukäteen mahdollisuutta selvittää päivystyshoitoonsa osallistuvien palveluntarjoajien verkostostatusta.