Perkutaaninen kolekystostomia akuutissa kolekystiitissä
Kirurgista kolekystostomiaa (ks. luvut 28 ja 31Luku 28Luku 31) on jo pitkään käytetty akuutisti tulehtuneen sappirakon ulkoiseen dekompressioon potilailla, joilla on suuri riski joutua leikkauksen kohteeksi tai jotka eivät voi joutua nukutukseen, kuten ne, joilla on sepsis, diabetes tai vaikea sydämen, keuhkojen, maksan tai munuaisten vajaatoiminta. Perkutaaninen kolekystostomia kehitettiin alun perin minimaalisesti invasiiviseksi sappirakon dekompressiomenetelmäksi iäkkäille ja hyvin sairaille potilaille, joilla on akuutti akalkulaarinen tai kalkkimainen kolekystiitti tai joilla on pahanlaatuisen sairauden aiheuttama sappirakon hydrops (Elyaderani & Gabriele, 1979; Pearse ym., 1984). Perkutaanista kolekystostomiaa on käytetty myös kolekystiitin komplikaatioiden hoitoon (esim. sappirakon perforaatio, empyeema tai perikolekystinen abskessi) tai vaihtoehtona sappiteiden perkutaaniselle transhepaattiselle tyhjennykselle obstruktiivisessa keltaisuudessa. Viime aikoina perkutaanista kolekystostomiaa on käytetty pääsyn mahdollistamiseksi sappirakkoon elektiivistä sappikivien hoitoa varten kivien liuotustekniikoilla, perkutaanisella kolekystolithotomialla tai muilla tekniikoilla.
Perkutaaninen pääsyreitti sappirakkoon määritetään tavallisesti ultraäänitutkimuksella (US), ja se perustuu yksilölliseen anatomiseen tilanteeseen. Tietokonetomografiaa (CT) voidaan käyttää, jos US ei anna riittävästi tietoa. Useimmat kirjoittajat suosivat transhepaattista lähestymistapaa sappirakkoon, koska punktion sappirakon kiinnittyneen osan läpi pitäisi vähentää sappivuodon riskiä vatsaonteloon (kuva 32.1). Kiinnittymisaluetta ei voida luotettavasti ennakoida kuvantamistekniikoilla, ja myös suoraa, transperitoneaalista reittiä on käytetty onnistuneesti (Vogelzang & Nemcek, 1988). Akuutisti tulehtunut sappirakko on yleensä laajentunut ja välittömästi vatsan etuseinän vieressä, ja sappirakon pohjan kautta tapahtuvalla suoralla lähestymistavalla vältetään maksaan kohdistuva trauma, joka voi liittyä myöhemmin tapahtuvaan perkutaaniseen sappikiven poistoon. Irrotettavan perkutaanisen ankkurin käyttöä ehdotettiin, jotta sappirakon seinämä ei pääse liikkumaan pois trokarin tai katetrin päältä vaihdon aikana ohjauslangan yli (Cope ym., 1990).
Sappirakon alkupunktio tehdään paikallispuudutuksessa, ja profylaktista atropiinin antoa on suositeltu vasovagaalisten reaktioiden ehkäisemiseksi (vanSonnenberg ym., 1984). Kannettavan US-laitteiston avulla perkutaaninen kolekystostomiatoimenpide voidaan suorittaa potilaan vuodeosastolla (esim. teho-osastolla). Jos turvallisesta kulkureitistä on kuitenkin epäilyksiä, voi olla parempi yhdistää US tai CT läpivalaisuun (kuva 32.2). Saatavilla on useita sopivia neula/katetri- tai neula/ohjauslanka-järjestelmiä, ja optimaalinen katetrin asettamistapa on henkilökohtainen mieltymyskysymys. Toistuvia punkteerauksia sisäänvientineuloilla on vältettävä, koska sappirakon sisällön vuotaminen pistokanavan läpi voi johtaa sappirakon sisäiseen dekompressioon vatsaonteloon ja estää uudet yritykset päästä sappirakon luumeniin. Katetrin koko 6,5-7 Fr riittää yleensä tehokkaaseen ulkoiseen sappirakon tyhjennykseen, mutta 8 Fr tai enemmän voi olla tarpeen sappirakon tyhjennykseen sappirakon empyeemasta tai pericholecystisesta abskessista (kuva 32.3; vanSonnenberg ym., 1991). Jos akuutin kolekystiitin vuoksi tehdään perkutaaninen kolekystostomia, katetrin käsittely on pidettävä mahdollisimman vähäisenä, jotta vältetään hauraan tulehtuneen sappirakon seinämän tahaton puhkeaminen tai sappirakon sisällön vuotaminen katetria pitkin. Katetrin tahattoman irtoamisen estämiseksi osastolla on suositeltavaa käyttää itsekiinnittyvää katetria. Diagnostinen kolangiografia kolekystostomiakatetrin kautta voidaan tehdä muutaman päivän kuluttua sappikivien esiintymisen ja kystisen kanavan läpäisevyyden arvioimiseksi. On suositeltavaa jättää kolekystostomiakatetri paikalleen 7-10 vuorokaudeksi, jotta trakti voi kehittyä ja jotta vältetään sapen vuotaminen vatsaonteloon.
Vaikka ohimenevä kipu oikeassa yläneljänneksessä on suhteellisen yleinen perkutaanisen kolekystostomian sivuvaikutus, vakavat toimenpiteeseen liittyvät komplikaatiot ovat harvinaisia. Englanninkielisessä kirjallisuudessa raportoitujen 252 perkutaanisen kolekystostomian katsauksessa oli neljä sappiperitoniittitapausta ja yksi kuolemantapaus (0,3 %); muita toimenpiteeseen liittyviä komplikaatioita olivat vasovagaalinen reaktio tai hypotensio, itsestään rajoittuva hemobilia ja akuutti kolekystiitti, joka oli seurausta kystiseen kanavaan iskeytyneestä kivestä (Teplick, 1989). Sarjassa, jossa 127 potilaalle tehtiin sappirakon punktio ja kolekystostomia, raportoitujen pienten ja suurten komplikaatioiden osuus oli 3,9 % ja 8,7 %. Kyseisen sarjan 30 päivän kuolleisuus oli 3,1 %, mutta kaikki kuolemantapaukset johtuivat perussairauksista (vanSonnenberg ym., 1992).
Kun otetaan huomioon, että useimpien toimenpiteen läpikäyneiden potilaiden terveydentila on vakavasti heikentynyt, perkutaaninen kolekystostomia on suhteellisen turvallinen. Perkutaanisen kolekystostomian tehokkuutta on vaikea määrittää, koska akuutin kolekystiitin diagnoosi on usein epäluotettava potilailla, joilla on useita samanaikaisia lääketieteellisiä ja kirurgisia ongelmia (McGahan & Lindfors, 1988, 1989). Jos perkutaanisen kolekystostomian käyttöaihe rajataan potilaisiin, joilla on kliininen tai kuvantamislöydös akuutista kolekystiitistä, voidaan odottaa 90 prosentin vastausprosenttia (van Overhagen ym., 1996). Jos mukaan otetaan potilaat, joilla on selittämätön vatsan sepsis, vastausprosentti on alhaisempi (Boland ym., 1994; Lee ym., 1991; McGahan & Lindfors, 1989). Potilailla, joilla on akuutti akalkulaarinen kolekystiitti, intervallikolekystektomia voi olla tarpeeton, ja perkutaaninen kolekystostomia voi olla lopullinen hoito (Vauthey ym., 1992). Satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa osoitettiin, että perkutaaninen kolekystostomia ja dreneeraus on huomattavasti tehokkaampi kuin pelkkä sappirakon aspiraatio (Ito ym., 2004). Taulukossa 32.1 on yhteenveto perkutaanista kolekystostomiaa koskevien retrospektiivisten kliinisten tutkimusten tuloksista. Tämänhetkiset kokemukset osoittavat, että perkutaaninen kolekystostomia on tehokas väliaikainen toimenpide iäkkäillä tai kriittisesti sairailla potilailla, joilla on akuutti kolekystiitti, ja turvallinen vaihtoehto hätäleikkaukselle (Chok ym., 2010). Tämä on äskettäin tunnustettu kirurgisessa konsensuskonferenssissa (Miura ym., 2007). Kliinisissä tilanteissa, joissa se on perusteltua, intervallinen kolekystektomia voidaan suorittaa elektiivisesti.