Kognitiivis-behavioraalinen teoria on lyhytkestoisen terapian muoto, jota psykologian ja sosiaalityön alan neuvojat käyttävät. Kognitiivis-behavioraalinen terapia (Cognitive-Behavioral Therapy, CBT) kannustaa käyttäytymis- ja kognitiivisten terapiamallien yhdistämiseen. Teoria perustuu uskomukseen, että asiakkaan käyttäytymiseen ja tunteisiin vaikuttavat suuresti hänen ajatuksensa. CBT-terapeutilla on aktiivinen rooli siinä, että hän auttaa asiakasta asettamaan ongelmansa tärkeysjärjestykseen, tunnistamaan ongelmien ja tunteiden taustalla olevat sopeutumishäiriöiset ajatukset sekä suunnittelemaan ja toteuttamaan tavoitteellisia muutoksia ajattelussaan.

Tausta

Kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT) painottaa merkittävästi sitä, miten negatiivinen ajattelu vaikuttaa tunteisiimme ja käyttäytymiseemme. Tohtori Aaron Beck havaitsi, että monilla hänen asiakkaillaan oli ”automaattisia ajatuksia” – ”tunteiden täyttämiä ajatuksia, jotka saattavat tulla mieleen” (Martin, 2007). Monet näistä ajatuksista eivät ole tietoisesti asiakkaan tiedossa, mutta harjoittelun kautta asiakas voi kuitenkin oppia tunnistamaan negatiivisen ja irrationaalisen ajatuksen. Tunnistamisen jälkeen asiakas voi sitten oppia voittamaan ajatukset. ”CBT perustuu malliin tai teoriaan, jonka mukaan tapahtumat itsessään eivät järkytä meitä, vaan merkitykset, joita annamme niille” (Martin, 2007). Nämä ”automaattiset ajatukset” voivat aiheuttaa sen, että tulemme sokeiksi uusille ajatuksille ja kykenemme voittamaan esteet. Ihmisen ’automaattiset ajatukset’ juontavat juurensa uskomusjärjestelmiin, jotka ovat juurtuneet hänen alitajuntaansa lapsuudesta lähtien. Tapahtuman sattuessa henkilö käyttää näitä uskomusjärjestelmiä, jotka auttavat häntä selviytymään vaikeuksista. Jos henkilön uskomusjärjestelmässä on negatiivista ajattelua, hän todennäköisemmin tulkitsee tapahtuman tai asian väärin liian vaikeaksi käsitellä.

Kognitiivinen terapia

Kognitiivisessa terapiassa keskitytään ihmisten ajatuksiin ja siihen, miten ne vaikuttavat heidän emotionaalisiin, käyttäytymiseen liittyviin ja fysiologisiin reaktioihinsa stressitilanteissa. Ihmisillä on usein vaikeuksia ajatella rationaalisesti, kun he tuntevat itsensä häiritsevien elämänkokemusten painostamiksi. Kognitiivisen terapian avulla asiakkaat pystyvät tunnistamaan ja kyseenalaistamaan ajatuksiaan itsestään, ympäröivistä ihmisistä ja ympäröivästä maailmasta.

Käyttäytymisterapia

Käyttäytymisterapia on perustavanlaatuisimmillaan sitä, että ”asiakkaita rohkaistaan sopeutuvaan käyttäytymiseen ja siihen, etteivät he anna patologisten sisäisten kokemusten sanella tapoja, joilla he toimivat” (Association for Behavioral and Cognitive Therapies, 2012). Käyttäytymisteorian mukaiset ratkaisut noudattavat läheisesti Pavlovin klassisen ja operantin ehdollistumisen filosofioita. Asiakkaan negatiiviset reaktiot normaaleihin ärsykkeisiin ovat tyypillisesti opittua käyttäytymistä, koska jotain negatiivista tapahtui edellisen kerran, kun ärsyke oli läsnä. Terapeutit pyrkivät usein muuttamaan asiakkaan kielteisiä reaktioita sukupuuttoon hävittämiseksi kutsutun prosessin avulla osoittamalla asiakkaalle, että kielteinen tulos ei aina tapahdu kyseisen ärsykkeen yhteydessä. Käyttämällä operanttista ehdollistumista asiakas sitoutuu todennäköisemmin toimintaan ja käyttäytymiseen myönteisellä tavalla, jos hän on aiemmin saanut myönteisiä tuloksia. Jos hänen käyttäytymisensä seuraukset ovat olleet negatiivisia, hän harvemmin toistaa kyseistä käyttäytymistä.

Rationaalis-emotionaalinen käyttäytymisterapia (REBT)

Eräs käyttäytymisterapian muoto, jonka Albert Ellis perusti 1950-luvulla, oli rationaalis-emotionaalinen käyttäytymisterapia (Rational-Emotive Behavioral Therapy, REBT). REBT keskittyy ”asiakkaan nykyisiin, irrationaalisiin ajatuksiin” (Fraum, 2012) ja pyrkii aktiivisesti muuttamaan niitä. REBT:n avulla asiakas kohtaa irrationaaliset uskomuksensa ja odotuksensa. Kohtaamisen jälkeen asiakas ja terapeutti pystyvät kehittämään realistista ajattelua. Vasta kun nämä kaksi asiaa on saavutettu, asiakas pystyy muuttumaan. ”Epiktetos kirjoitti Enchiridionissa: ”Ihmisiä eivät häiritse asiat, vaan näkemys, jonka he niistä omaksuvat.” (National Association of Cognitive-Behavioral Therapists, 2008).” (National Association of Cognitive-Behavioral Therapists, 2008)

Dialektinen käyttäytymisterapia

Toinen käyttäytymisterapia, joka on kognitiivisen käyttäytymisterapian muoto, on dialektinen käyttäytymisterapia. Tämän vahvasti filosofiaan perustuvan terapian pääperiaatteena on tarkastella kahta vastakkaista näkemystä ja pyrkiä terapiasuhteen avulla yhdistämään ne toisiinsa ”kultaisen keskitien” löytämiseksi. Terapeutti ei saa asiakasta tuntemaan, että hänen ajatuksensa ovat pätemättömiä tai virheellisiä, vaan ohjaa häntä ymmärtämään, että hänen käyttäytymisensä on muututtava. Tätä terapiaa käytetään useimmiten asiakkaille, joilla on diagnosoitu rajatilapersoonallisuushäiriö. (National Institute of Mental Health, 2012)

Kognitiivisen terapian ja käyttäytymisterapian yhtäläisyydet

Kognitiivisen ja käyttäytymisterapian lähestymistapojen välillä on muutamia eroja, mutta on myös joitakin yhtäläisyyksiä, jotka mahdollistavat näiden kahden menetelmän yhdistämisen kognitiivis-behavioraaliseen lähestymistapaan. CBT:ssä asiakas ja terapeutti työskentelevät yhdessä tiiminä auttaakseen asiakasta voittamaan ongelmansa. Usein CBT on lyhytkestoinen neuvontamenetelmä, joka kestää tyypillisesti vain muutaman kuukauden, mutta se on myös ankaraa terapiaa siinä mielessä, että asiakkaiden on hyödynnettävä uusia taitojaan istuntojen välillä ”kotitehtävien” avulla. CBT-terapeutit syventyvät harvoin siihen, miksi asiakkaalla on epärationaalisia ajatuksia, vaan keskittyvät pikemminkin nykyhetkeen ja tulevaisuuteen. (Association for Behavioral and Cognitive Therapies, 2012)

Huomionarvoisia henkilöitä

Aaron T. Beck, M.D.

Albert Ellis, Ph.D.

ISTUNNOT

Kognitiivis-behavioraalisen terapian istunnoilla on rakenne. Rakenne on tärkeä, koska se mahdollistaa ajan tehokkaimman käytön. CBT-istunnot ovat yleensä vain noin 50 minuutin pituisia, ne tapahtuvat kerran viikossa tai kerran kahdessa viikossa ja jatkuvat vain muutamasta kuukaudesta vuoteen. Terapian alussa asiakas ja ohjaaja keskustelevat siitä, mitä asioita ja ongelmia asiakkaalla on. Seuraavaksi he pyrkivät asettamaan ongelmat tärkeysjärjestykseen. Nämä toimet kuuluvat Eganin mallin vaiheeseen I. Vaiheessa II asiakas keskustelee ihanteellisesta itsestään tai siitä, mitä hän haluaa. Tällöin asiakas voi neuvojan ohjauksessa asettaa itselleen realistisia tavoitteita. Viimeisessä vaiheessa asiakas ja auttaja tutkivat käytettävissä olevia vaihtoehtoja – ja vaihtoehtoja on aina – ja löytävät vaihtoehdon tai vaihtoehdot, jotka sopivat asiakkaalle parhaiten. Viimeinen vaihe on toimintasuunnitelman laatiminen.

Prosessin aikana asiakkaalla on usein ”kotitehtäviä”. Näiden kotitehtävien tarkoituksena on yleensä auttaa asiakasta tunnistamaan ahdistuksen tai ongelmiensa ”laukaisijat” ja näitä tapahtumia ympäröivät tunteet. Prosessin edetessä tehtävät osuvat yksiin sen vaiheen kanssa, jota asiakas parhaillaan työstää.

Tekniikat

Teorioiden ja terapioiden sekoittumisen vuoksi kognitiivis-behavioraalisen terapian terapeuteilla on käytössään yli kolme tusinaa tekniikkaa. Valikoima sisältää kognitiivisia, emotionaalisia ja käyttäytymistieteellisiä tekniikoita, jotka muodostavat hyvin monipuolisen valikoiman, joka voidaan räätälöidä yksittäisen asiakkaan tarpeiden ja toiveiden mukaan. ABC (tunnetaan myös nimellä ABCDE) -tekniikka tunnistetaan läheisimmin sen luojasta, tohtori Ellisistä, ja REBT:n alle. Muita tärkeitä tekniikoita ovat kognitiivinen rekonstruktio, altistuminen, reframing ja päiväkirjaan kirjoittaminen. Toinen laajalti käytetty, mutta jossain määrin kiistanalainen tekniikka on itsensä paljastaminen.

ABC/ABCDE-tekniikka eli rationaalinen itseanalyysi

Tohtori Ellis loi tämän tekniikan auttaakseen ihmisiä yksilöimään ja ymmärtämään, miksi he käyttäytyvät tietyille ”aktivoiville tapahtumille” niin kuin käyttäytyvät. Aktivoiva tapahtuma ((A)) nähdään usein syynä asiakkaan alkuperäisiin tunteisiin ja käyttäytymiseen (seuraukset eli (C)). Todellisuudessa välissä on toinen vaihe – asiakkaan ”uskomukset” ((B)). Vaikka (A) laukaisee (C):n, (B) on se, mikä itse asiassa aiheuttaa (C):n.

Tohtori Ellis jatkoi tämän tekniikan kehittämistä, ja sitä muutettiin myöhemmin siten, että siihen lisättiin kolme lisävaihetta – ”Kiistäminen” ((D)), ”Uusi vaikutus” ((E)) ja ”Jatkotoimet” ((F)). Kun asiakas on kyennyt tunnistamaan (A), (B) ja (C), hän voi siirtyä eteenpäin ja kyseenalaistaa ”uskomuksensa” ”kiistämisen” avulla. Hän myös arvioi, miten hän haluaisi tuntea tai käyttäytyä – ”uusi vaikutus”. Lopuksi asiakas laatii jatkotoimenpidesuunnitelmansa uusiutumisen välttämiseksi.

Kognitiivinen uudelleenjärjestely

Rationaalinen itseanalyysi on osa kognitiivisen uudelleenjärjestelyn prosessia, mutta se ei ole koko prosessi. Kognitiivinen uudelleenjärjestely on joukko tekniikoita, jotka auttavat asiakasta tunnistamaan, haastamaan ja muuttamaan ”vääristyneet” ajatuksensa. Yleisiin ajatusvääristymiin kuuluvat usein sellaiset sanat kuin: aina, täytyy ja ei koskaan. Ne ovat peräisin myös tohtori Ellisin irrationaalisten uskomusten luettelosta (liite A) ja tohtori Beckin vaikuttamasta kognitiivisten vääristymien luettelosta (liite B). Tarjolla on kognitiivisen uudelleenjärjestelyn työlista (liite C), jonka neuvojat ja asiakkaat voivat kokea hyödylliseksi tätä tekniikkaa käyttäessään.

Exposure

Exposure-terapia on emotionaalisesti intensiivinen, mutta tehokas tapa, jolla asiakkaat voivat kohdata pelkonsa, erityisesti ahdistuneisuushäiriöistä kärsivät asiakkaat. Erittäin huolellisesti suunniteltujen istuntojen sarjan avulla asiakas esitellään tai altistetaan ahdistusta aiheuttavalle laukaisevalle tekijälle (ärsykkeelle) (klassisesti ehdollistettu vaste). Ajan myötä asiakas pystyy näkemään ja ymmärtämään, että mitään pahaa ei tapahdu, ja ahdistus vähenee. Terapeutti käyttää altistusterapiaa usein yhdessä rentoutumistaitojen ja kognitiivisten jälleenrakennustekniikoiden kanssa. Ahdistuneisuushäiriöiden lisäksi altistusterapian sovitusta käytetään joskus myös seksuaalihäiriöistä kärsiville.

Self-disclosure

Self-disclosure on sitä, että terapeutti kertoo asiakkaalle lyhyesti jotain henkilökohtaista itsestään, jolla voi olla arvoa asiakkaalle ja terapiasuhteelle. Tätä tekniikkaa voi olla vaikea hallita tehokkaasti, ja se on jossain määrin kiistanalainen. Jos terapeutti aikoo käyttää tätä tekniikkaa, hänen on käytettävä sitä huolellisesti ja säästeliäästi. Tämä tekniikka voi muuttua ongelmalliseksi silloin, kun painopiste siirtyy asiakkaasta terapeuttiin. Liiallinen tietojen paljastaminen voi johtaa siihen, että asiakas tuntee olonsa epämukavaksi tai tuntee, että suhde on muuttunut. Asianmukaisesti käytettynä se voi kuitenkin osoittaa terapeutin empatiaa asiakkaan kohtaamaa tilannetta kohtaan.

Tapaustutkimuksen synopsis

Asiakas on 52-vuotias leskirouva nainen, jolla on kaksi tytärtä. Hänen miehensä kuoli seitsemän vuotta sitten. Hänen sukulaisensa asuvat 50 kilometrin päässä. Asiakasta syytettiin työhön liittyvästä välikohtauksesta, jonka jälkeen hänestä tuli ahdistunut. Asiakkaalla on tällä hetkellä lääkitys, jonka vaikutukset sopivat masennuslääkkeeseen. Nykyisiin ongelmiin kuuluivat huono muisti, keskittymiskyvyn puute, sekavuus ja hitaus. Asiakas täytti DSM-IV:n kriteerit suurelle masennusjaksolle. Asiakkaalle annettiin useita kliinisiä asteikkoja, joilla hän arvioi itseään. Nämä asteikot täytettiin ennen jokaista istuntoa, ja niistä keskusteltiin lyhyesti istunnon aikana tehokkuuden tarkistamiseksi. Terapeutti käytti viiden järjestelmän mallia auttaakseen asiakasta analysoimaan ajatuksiaan ja tunnistamaan negatiiviset automaattiset ajatukset ja käyttäytymismallit. Hänelle annettiin päivittäiset toimintojen seurantalomakkeet, ja vaikka hän onnistui monissa toiminnoissa, vain harvat niistä tuottivat hänelle mielihyvää. Osittain hänen isänsä vuosia kestäneen seksuaalisen hyväksikäytön vuoksi asiakas tunsi, että hänessä oli jotain vialla. Hän tunsi, ettei hän sopinut perheeseensä. Käyttämällä ABC-tekniikan yksityiskohtaisempaa variaatiota asiakas ja terapeutti pystyivät tunnistamaan stressaavat tilanteet, keskustelemaan tilanteisiin liittyvistä tunteista, käyttäytymisestä ja fyysisistä reaktioista sekä tunnistamaan taustalla olevat negatiiviset uskomukset. Terapeutti hyödynsi käyttäytymiskokeiluja auttaakseen asiakasta kyseenalaistamaan keskeiset uskomuksensa ja tunnistamaan erot siinä, miltä hänestä tuntui.

Loppuajatuksia

Valitsin tämän teorian, koska minusta tuntui, että se on se teoria, jota mitä todennäköisimmin tulen käyttämään ryhtyessäni laillistetuksi psykologiksi. Monenlaiset näkemykset ja monipuoliset tekniikat, joita asiakkaalle on tarjolla, saavat sen tuntumaan ainoalta teorialta, joka voidaan räätälöidä kullekin yksilölle sopivaksi. Tutkimukseni kautta sain kuitenkin selville, että kognitiivis-behavioraalinen lähestymistapa ei pureudu syvällisesti siihen, miksi joku uskoo niin kuin uskoo. Tämä ”miksi” on se, mikä alun perin veti minut psykologian ja henkilöstöpalvelujen alalle, joten minun on tutkittava muita teorioita, uramahdollisuuksia ja tekniikoita löytääkseni ”oikean paikan”. Ihannetapauksessa haluaisin tutkia tarkemmin rikollisen mieltä ja auttaa vankilaväestöä selviytymään psykopatologisista ongelmistaan. Olen edelleen sitä mieltä, että monet kognitiivis-behavioraaliset tekniikat voivat olla hyödyllisiä ”miksi” löytämisessä, joten tulen todennäköisesti käyttämään niitä lopullisella ura-alallani.