Suositukset tietyille toimenpideluokille

Profylaksia on aiheellista kaikissa toimenpiteissä, joita ei ole luokiteltu puhtaiksi. Kuten aiemmin todettiin, tietyt riskitekijät oikeuttavat profylaksian käytön myös puhtaissa toimenpiteissä. Seuraavat suositukset koskevat tiettyjä toimenpiteitä. Tuore laatustandardeja koskeva raportti, jossa suositusten voimakkuutta tarkennetaan saatavilla olevan näytön laadun perusteella, on myös hyödyllinen.4

Kutaaniset ja pinnalliset pehmytkudostoimenpiteet

Profylaksia ei ole aiheellinen ihon ja pinnallisten pehmytkudostoimenpiteiden yhteydessä. Potilaille, joilla on kaksi tai useampi merkittävä riskitekijä (taulukko 2), profylaksia on hyväksyttävä, mutta se ei ole vahvasti indikoitu. Traumaattiset haavat edellyttävät potilaan jäykkäkouristusrokotuksen tilan tarkastelua. Vaikka antibiootin kerta-annos on hyväksyttävä, mekaaninen puhdistus ja yli 12 tuntia ennen hoitoa syntyneiden haavojen avohoitoa koskevien ohjeiden noudattaminen ovat profylaksian olennaisia elementtejä.

Pään ja kaulan alueen toimenpiteet

Toimenpiteissä, jotka johtavat pääsyyn orofarynxiin tai ruokatorveen, aerobisten kokkien peittäminen on aiheellista. Profylaksian on osoitettu vähentävän vakavan haavainfektion esiintyvyyttä noin 50 prosentilla.18,19 Joko penisilliini- tai kefalosporiinipohjainen profylaksi on tehokas. Kefatsoliinia käytetään yleisesti. Profylaksia ei ole indikoitu dento-alveolaarisissa toimenpiteissä, vaikka profylaksia on perusteltua immuunipuutteisilla potilailla, joille tehdään näitä toimenpiteitä.

Neurokirurgiset toimenpiteet

Tutkimuksissa, joissa on arvioitu antibioottiprofylaksian tehokkuutta neurokirurgisissa toimenpiteissä, on saatu vaihtelevia tuloksia. Tukevia tietoja on hiljattain tarkistettu.18,20 Siitä huolimatta profylaksia suositellaan tällä hetkellä kraniotomia- ja shuntti-toimenpiteiden yhteydessä. Peittäminen kohdistuu S. aureukseen tai Staphylococcus epidermidikseen. On arvioitu erilaisia hoito-ohjelmia, jotka vaihtelevat kefatsoliinin ja gentamysiinin (Garamysiini) yhdistelmistä kefatsoliinin, vankomysiinin, piperasilliinin (Pipracil, Zosyn) ja kloksasilliinin (Cloxapen, Tegapen) yhdistelmiin. Minkään tietyn hoitomuodon ei ole selvästi osoitettu olevan parempi. Kunnes lisätietoja on saatavilla, kefatsoliinihoitoa pidetään asianmukaisena.

Yleiset rintakehän toimenpiteet

Profylaksiaa käytetään rutiininomaisesti lähes kaikissa rintakehän toimenpiteissä, vaikka tukevaa näyttöä ei ole saatavilla (suurin osa näytöstä perustuu tutkimuksiin, jotka koskevat keuhkosyövän keuhkojen resektiota keuhkosyövän vuoksi).21,22 Yleensä suosituksen voimakkuus on verrannollinen siihen, miten todennäköistä on, että toimenpiteen aikana tavataan suuria määriä mikro-organismeja. Keuhkojen resektio hengitysteiden osittaisen tai täydellisen tukkeutumisen yhteydessä on toimenpide, jossa profylaksia on selvästi perusteltu. Samoin ennaltaehkäisyä suositellaan voimakkaasti toimenpiteissä, jotka johtavat ruokatorveen. Vaikka rintakehän toimenpiteissä esiintyvien mikro-organismien kirjo on laaja, useimmat niistä ovat herkkiä kefatsoliinille, joka on suositeltava aine.

Kardiologiset toimenpiteet

Profylaksia S. aureusta ja S. epidermidistä vastaan on aiheellista potilaille, joille tehdään sydäntoimenpiteitä. Vaikka infektioriski on pieni, mediastiniitin tai rintalastan haavainfektion sairastavuus on suuri. Lukuisissa tutkimuksissa on arvioitu antibioottihoitoja, jotka perustuvat penisilliiniin, ensimmäisen sukupolven kefalosporiineihin, toisen sukupolven kefalosporiineihin tai vankomysiiniin.23,24 Vaikka profylaksia on tehokas, tietyn hoitomuodon selvää paremmuutta ei ole osoitettu. Joissakin tapauksissa tulokset riippuivat laitoksesta, ja metisilliinille resistentin S. aureuksen tai S. epidermidiksen määrä oli poikkeuksellisen korkea. Tällaisista poikkeuksista huolimatta kefatsoliini on sopiva aine. Erityisen tärkeää on, että kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus vähentää lääkkeiden poistumista, joten ylimääräisiä intraoperatiivisia annoksia ei yleensä tarvita.

Profylaksian optimaalinen kesto on edelleen kiistanalainen aihe, ja monet lääkärit kannattavat profylaksian kestoa yli 24 tuntia tai siihen asti, kunnes invasiiviset linjat ja rintakehän putket on poistettu. Useimmat kirurgit jatkavat hoitoa vähintään 24 tuntia. Hoitoa siihen asti, kunnes kaikki linjat ja letkut on poistettu, ei suositella eikä sitä tueta tiedoilla.4

Ruokatorven toimenpiteet

Profylaksia suositellaan useimpien ruoansulatuskanavan toimenpiteiden yhteydessä. Eliöiden määrä ja anaerobisten organismien osuus lisääntyvät asteittain ruoansulatuskanavan varrella, joten suositus riippuu siitä, mihin ruoansulatuskanavan osaan toimenpide kohdistuu. Mahalaukkuun, pohjukaissuoleen ja proksimaaliseen ohutsuoleen kohdistuviin toimenpiteisiin liittyvä infektioriski on melko pieni, eikä se tue rutiininomaista profylaksiasuositusta. Valtaosa kliinisestä käytännöstä sisältää kuitenkin erityisolosuhteita, jotka muuttavat tätä suositusta. Mihin tahansa asiayhteyteen, johon liittyy mahalaukun happamuuden väheneminen, liittyy bakteerien määrän ja haavainfektion riskin huomattava lisääntyminen.4 Sen vuoksi antasidien, histamiinin salpaajien tai protonipumpun estäjän aiempi käyttö oikeuttaa potilaan profylaksiaan. Profylaksia on aiheellinen myös ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoa hoitavissa toimenpiteissä. Staasi johtaa myös bakteerien määrän lisääntymiseen, joten profylaksia on aiheellinen tukoksen korjaamiseen tähtäävissä toimenpiteissä. Lisäksi potilaiden, joilla on sairaalloinen liikalihavuus ja pitkälle edennyt pahanlaatuinen kasvain, infektioriski on niin suuri, että profylaksia on perusteltu näissä tapauksissa. Vaikka paikallisfloora muuttuu näillä potilailla, kefatsoliini antaa riittävän profylaksian ja on suositeltava aine.

Kolorektaalisiin toimenpiteisiin liittyy erittäin suuri infektioriski, ja profylaksia suositellaan vahvasti. Useat tutkimukset ovat osoittaneet tehon, ja infektioiden määrä on laskenut yli 50 prosentista alle 9 prosenttiin.3,25-27 Antibioottispektri kohdistuu gramnegatiivisiin aerobeihin ja anaerobisiin bakteereihin. Käytetään erilaisia strategioita, joissa käytetään parenteraalisesti tai enteraalisesti annosteltavia antibiootteja, mutta kaikki strategiat perustuvat suolen mekaaniseen valmisteluun suun kautta annettavilla purgatiiveilla, kuten polyetyleeniglykoli, mannitoli tai magnesiumsitraatti, ja peräruiskeilla.

Tällainen esikäsittely vähentää ulosteen irtotilavuutta, mutta ei vähennä bakteeripitoisuutta ulosteessa. Itse asiassa pelkän mekaanisen valmistelun aiheuttama infektioriski on edelleen yli 25-30 prosenttia.26,27 Siksi suositellaan lisäprofylaksiaa. Vaihtoehtoina ovat joko aerobisiin ja anaerobisiin bakteereihin kohdistuva intraluminaalinen (suun kautta annettava) profylaksia (annetaan leikkausta edeltävänä päivänä) tai samankaltaisten aktiivisten antibioottien parenteraalinen anto välittömästi ennen leikkausta.28 Yleensä intraluminaalisten antibioottien lisääminen vähentää infektioriskin noin 9 prosenttiin tai alle, mikä on samanlainen kuin pelkän parenteraalisen annostelun aiheuttama infektioriski.

Kokeet, joissa verrattiin pelkkää intraluminaalista valmistelua intraluminaaliseen valmisteluun ja parenteraaliseen annosteluun yhdessä parenteraalisen annostelun kanssa, ovat tuottaneet vaihtelevia tuloksia. Yhdysvalloissa kolorektaalikirurgien yleinen käytäntö käyttää sekä intraluminaalista että parenteraalista profylaksiaa, jolloin parenteraalinen lääkitys annetaan välittömästi ennen leikkausta.29

Vaihtelevilla intraluminaalisilla valmisteilla näyttää olevan samanlainen teho. Yksi suositeltu hoito koostuu erytromysiiniperäisestä erytromysiinistä ja neomysiinistä, jotka annetaan kello 13.00, 14.00 ja 23.00 (1 g kumpaakin lääkettä annosta kohti) päivää ennen toimenpidettä, joka on suunniteltu tehtäväksi kello 8.00. Antoajankohtia siirretään toimenpiteen ennakoidun aloittamisajankohdan mukaan, ja ensimmäinen annos annetaan 19 tuntia ennen leikkausta. Metronidatsoli voidaan korvata erytromysiinillä ja kanamysiini (Kantrex) voidaan korvata neomysiinillä. Jos halutaan parenteraalista profylaksiaa, suositellaan toisen sukupolven kefalosporiinia, joka tehoaa anaerobisiin organismeihin. Kefotetaani ja kefoksitiini ovat yhtä tehokkaita.

Yhteenvetona voidaan todeta, että suositukset paksu- ja peräsuolen toimenpiteiden profylaksiasta ovat seuraavat: (1) mekaaninen puhdistus, joka alkaa leikkausta edeltävänä päivänä ja jota yleensä jatketaan, kunnes poistovesi on puhdasta (tai 4-6 tuntia ennen leikkauksen alkua); (2) neomysiini- ja erytromysiinipohja, 1 g kumpaakin lääkettä suun kautta klo 13.00, 14.00 ja 23.00 leikkausta edeltävänä päivänä (tai alkaen 19 tuntia ennen toimenpiteen ennakoitua alkamisajankohtaa), ja (3) kefotetaanin tai kefoksitiinin suonensisäinen anto 30 minuutin kuluessa leikkausajankohdasta.

Profylaksiaa suositellaan myös umpilisäkkeen poiston yhteydessä. Vaikka komplisoitumattoman umpilisäkkeen infektioriski on pieni, potilaan umpilisäkkeen preoperatiivista tilaa ei yleensä tunneta. Kefotetaani tai kefoksitiini ovat hyväksyttäviä aineita. Metronidatsoli yhdistettynä aminoglykosidiin tai kinoloniin on myös hyväksyttävä hoito. Komplisoitumattomassa umpilisäkkeen tulehduksessa lääkitystä ei tarvitse ulottaa leikkauksen jälkeiseen aikaan. Komplisoitunut umpilisäkkeen tulehdus (esim. siihen liittyvä perforaatio tai gangreeni) on antibioottihoidon indikaatio, jolloin profylaksian harkitseminen on merkityksetöntä.

Sappitietoimenpiteet

Suositukset antibioottiprofylaksiasta sappitietoimenpiteiden yhteydessä riippuvat erityisten riskitekijöiden olemassaolosta. Yleisesti ottaen profylaksia elektiivisen kolekystektomian (joko avoimen tai laparoskooppisen) yhteydessä voidaan pitää vapaaehtoisena. Riskitekijöitä, jotka liittyvät bakteerien lisääntyneeseen esiintymiseen sapessa ja siten suurentuneeseen postoperatiivisen infektion riskiin, ovat muun muassa yli 60 vuoden ikä, yleisen kanavan sairaus, kolekystiittidiagnoosi, keltatauti ja aiempi sappiteiden leikkaushistoria.4 Ainoastaan yksi tekijä riittää, jotta voidaan todeta, että potilaan riski on suuri. Useimmissa oireisessa sappikivitautitapauksissa, jotka täyttävät korkean riskin kriteerit, kefatsoliini on hyväksyttävä aine. Teoreettisesti paremman mikrobilääkeaktiivisuuden omaavien aineiden ei ole osoitettu aiheuttavan alhaisempaa postoperatiivista infektioprosenttia.

Synnytys- ja naistentoimenpiteet

Profylaksia on indikoitu keisarileikkauksen sekä vatsaontelon ja emättimen kohdunpoiston yhteydessä. Lukuisat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet haavainfektion tai endometriitin riskin pienenevän jopa 70 prosentilla keisarileikkauspotilailla.30 Keisarileikkauksessa antibiootti annetaan heti napanuoran puristamisen jälkeen, jotta vastasyntynyt ei altistuisi antibiooteille. Huolimatta teoreettisesta tarpeesta kattaa gramnegatiiviset ja anaerobiset organismit, tutkimukset eivät ole osoittaneet, että laajakirjoiset antibiootit olisivat parempia kuin kefatsoliini. Siksi kefatsoliini on suositeltava aine.

Urologiset toimenpiteet

Potentiaalisten urologisten toimenpiteiden kirjo ja niihin liittyvä infektioriski vaihtelevat suuresti. Yleensä suositellaan virtsan sterilointia ennen leikkausta, jos se on kliinisesti mahdollista. Toimenpiteissä, joihin liittyy virtsaputkien luominen, suositukset ovat samankaltaisia kuin toimenpiteissä, jotka liittyvät tiettyyn suolikanavan segmenttiin, jota käytetään putkessa. Toimenpiteitä, jotka eivät edellytä pääsyä suolistoon ja jotka tehdään steriilin virtsan yhteydessä, pidetään puhtaina toimenpiteinä. On kuitenkin huomattava, että tiettyjen urologisten toimenpiteiden profylaksia ei ole täysin arvioitu.

Ortopediset toimenpiteet

Antibioottiprofylaksia suositellaan selvästi tietyille ortopedisille toimenpiteille. Näitä ovat tekonivelen asettaminen, nilkan fuusio, tekonivelen revisio, lonkkamurtumien reponointi, korkeaenergisten suljettujen murtumien reponointi ja avoimien murtumien reponointi. Tällaisiin toimenpiteisiin liittyy 5-15 prosentin infektioriski, joka pienenee alle 3 prosenttiin ennaltaehkäisevien antibioottien käytöllä.3 S. aureus ja S. epidermidis ovat vallitsevia haava- tai nivelinfektioissa. Kefatsoliini antaa riittävän suojan. Aminoglykosidien lisäkäyttö ja kattavuuden laajentaminen leikkausajan jälkeen on yleistä, mutta sitä tukeva näyttö puuttuu.

Muut kuin sydän- ja verisuonitoimenpiteet

Käytettävissä olevat tiedot tukevat suositusta kattavuudesta toimenpiteissä, joissa käytetään synteettistä materiaalia, jotka edellyttävät nivusiin kohdistuvia viiltoja, ja toimenpiteissä, jotka kohdistuvat aorttaan.3,4,31,32 Kefatsoliini on suositeltava aine, koska suurin osa infektioista aiheutuu S. aureus:n tai S. epidermidis:n aiheuttamina. Profylaksiaa ei suositella potilaille, joille tehdään kaulavaltimon endarterektomia. Vaikka kahdessa tutkimuksessa on osoitettu kahden postoperatiivisen antibioottiannoksen teho,31,32 kattavuus vain toimenpiteen keston ajaksi on hyväksyttävää.

Rinta- ja tyräleikkaukset

Lukuiset tutkimukset ovat selvästi osoittaneet infektioriskin pienenevän antamalla profylaktisia antibiootteja potilaille, joille tehdään rinta- ja tyräleikkauksia, vaikkakin infektioriskin pienentyminen on sinänsä pientä.3,4,12,33 Yleensäkin profylaksia pidetään vapaaehtoisena. Kun tyrä korjataan verkolla, profylaksia pidetään suotavana, koska nivusiin tulehtuneen verkon aiheuttama sairastuvuus on huomattava. Mikään prospektiivinen tutkimus ei kuitenkaan osoita tämän käytännön tehokkuutta tai tarpeellisuutta. Myös modifioidussa radikaalisessa mastektomiassa ja kainalosolmukkeiden poistossa on syytä käyttää profylaksiaa, koska kainalon lähellä tai kainalossa oleviin haavoihin liittyy luonnostaan infektioriski. Jos profylaksia halutaan tai se on indikoitu jossakin näistä toimenpiteistä, suositellaan kefatsoliinia.

Laparoskooppiset ja thorakoskooppiset toimenpiteet

Kohtaisia tietoja, jotka tukisivat antibioottiprofylaksian suositusta laparoskooppisissa tai thorakoskooppisissa toimenpiteissä, ei ole. Siksi uusien tietojen saatavuutta odotettaessa olisi noudatettava suosituksia, jotka koskevat samaa ”avoimella tekniikalla” tehtyä toimenpidettä.

Taulukossa 4 on luettelo toimenpidekohtaisista suosituksista.