…niinpä mielen kohdalla jokin odottamaton – uusi tai sopimaton ajatus, joka rikkoo tavanomaisen ajatuskulun – näyttää olevan vahva elementti naurettavuudessa. -Charles Darwin (1872).1
Nauru on ihmiselle ominaista.2 Se on myös jokaiselle yksilölle ominaista; jokaisen ihmisen nauru on stereotyyppistä ja ominaista.3 Useimmiten nauru on iloisuuden ilmaus, johon liittyy tyypillisiä kasvojen liikkeitä ja uloshengityslihasten kloonisia supistuksia. Nauruhäiriöitä voi esiintyä, kun tämä ilmaisu on hallitsematon tai sopimaton.
Naurun luonteeseen ja sen esiintymiseen sairautena liittyy monia tärkeitä kysymyksiä. Erityisesti naurun neuropatologia on edelleen huonosti määritelty. Nauru näyttää johtuvan erilaisista neurologisista vaurioista. Raportoimme epätavallisesta ja äärimmäisestä tapauksesta potilaasta, jolla oli tahatonta naurua ja sopimatonta hilpeyttä esiintynyt suurimman osan päivästä yli kahden vuosikymmenen ajan. Lisäksi tarkastelemme kirjallisuutta käyttäytymisen alkuperästä ja neuropatologisesta perustasta ja ehdotamme lähestymistapaa naurun kliinisiin häiriöihin.
TAPAUSRAPORTTI
67-vuotias mies esiteltiin arvioitavaksi, koska hänellä oli ollut 20 vuotta jatkuvaa naurua. Hänen sairautensa alkoi etummaisen viestivaltimon aneurysman repeämisen ja sitä seuranneen aneurysman kirurgisen retraktion ja leikkauksen aiheuttaman bifrontaalisen vamman jälkeen. Leikkauksen jälkeen hänelle kehittyi hydrokefalus, joka oli edellyttänyt ventrikuloperitoneaalisen suntin asettamista. Kahdesta leikkauksesta toipumisensa jälkeen potilas ei ollut pystynyt lopettamaan nauramista. Perheensä ja ystäviensä suureksi harmiksi potilas vietti suurimman osan päivästä nauraen, vaikka hän oli surullinen. Hänen naurunsa tunkeutui kaikkiin hänen keskusteluihinsa ja laukesi mitä vähäpätöisimmistä ja merkityksettömimmistä ärsykkeistä. Vain uni tarjosi hengähdystauon naurusta. Viime kuukausina hänen naurunsa oli muuttunut entistäkin häiritsevämmäksi hänen perheelleen. Koska potilas ei ollut pystynyt lopettamaan nauramista, hän ei ollut myöskään pystynyt työskentelemään. Hänen aiemmassa sairaushistoriassaan oli muutoin useita yrityksiä hillitä naurua psykoaktiivisilla lääkkeillä.
Tutkimuksessa hän oli valpas mies, joka puhkesi nopeasti nauruun pienimmästäkin provokaatiosta. Hänen Mini-Mental State Examination4 -pistemääränsä oli 22/30. Häneltä puuttui viisi orientaatiokysymystä ja kolme muistitehtävää. Kielitutkimus oli normaali, ja hän pystyi laatimaan 11 eläimen luettelon minuutissa. Muistitesteissä hän ei muistanut yhtään neljästä sanasta 5 minuutissa, mutta pärjäsi paremmin tunnistustesteissä. Hänen visuospatiaaliset taitonsa, laskutoimituksensa ja käytännön taitonsa olivat kunnossa; idiomien ja sananlaskujen tulkinnat olivat kuitenkin konkreettisia, ja vuorotteluohjelmien suorittaminen oli vaikeaa. Kallohermojen tutkimuksessa havaittiin lapsesta asti esiintynyt vasemmanpuoleinen suoran lihaksen halvaus, hyperaktiivinen nielemisrefleksi ja reipas leuanveto. Hänen kävelynsä oli leveäpohjaista, ja alaraajoissa oli lievää spastisuutta. Alaraajojen refleksit olivat reippaat, ja molemminpuoliset varpaat nousivat ylöspäin. Hänellä ei ollut glabellar-, kuono- tai tarttumisrefleksiä.
Aivojen tietokonetomografiakuvauksissa todettiin bifrontaalinen enkefalomalasia, aneurysman leike Willisin etupiirissä ja oikean kammion shuntti (kuva 1). PET-kuvauksissa paljastui mediaalinen bifrontaalinen hypometabolia (kuva 2).
Potilaalle aloitettiin fluoksetiinia 10 mg qd, mikä vähensi hänen naurukohtauksiaan mutta ei poistanut niitä. Patologisen naurun ja itkun asteikon (Pathological Laughter and Crying Scale Scale)5 retrospektiivisesti saadut pistemäärät laskivat 26:sta ennen hoitoa 15:een kahden viikon fluoksetiinihoidon jälkeen. Neurokirurgisessa arvioinnissa todettiin, että hänen shunttinsa oli ollut toimimaton jo vuosia.
KESKUSTELU
Tämä potilas ei voinut yli kahden vuosikymmenen ajan olla nauramatta, vaikka hän ei havainnut huumoria. Hänen tutkimuksessaan paljastui muistihäiriö, frontaalisen ja eksekutiivisen toiminnan häiriö sekä kävelyhäiriö, johon liittyi alaraajojen patologisia refleksejä, jotka sopivat yhteen hänen bifrontaalisen enkefalomalasiansa ja hydrokefaluksen kanssa. Hänen tahaton naurunsa oli sekundaarista pseudobulbaaripalpauksen vuoksi, ja sitä saattoi helpottaa anteriorisen cingulaarisen gyrusin disinhibitio.
Naurun alkuperän ja luonteen ymmärtäminen helpottaa nauruhäiriöiden ymmärtämistä. Ihmisen naurulla ei ole läheistä vastinetta muilla eläimillä. Kyky nauraa kehittyy noin kolmannella tai neljännellä elinkuukaudella, kauan sen jälkeen kun kyky itkeä ja hymyillä on kehittynyt. Naurulla ei ole samaa alkuperää ja tarkoitusta kuin hymyllä.6 Hymy on syntynyt kädellisten hiljaisesta, hampaat paljaana -näytöksestä, ja se viestii sosiaalista kiintymystä, vakuuttelua, myötätuntoa tai tervehtimistä.2 Nauru taas on syntynyt kädellisten rennosta, suu auki -näytöksestä, ja sitä esiintyy simpansseilla karkean leikin aikana.
Nauraminen on itkun fysiologinen vastakohta. Vaikka kasvojen yläpuolisko ei eroa itkevistä kasvoista, kasvojen alaosa ja hengityskuvio ovat itkun vastakohta. Nauraessa suu aukeaa, huulten kulmat vetäytyvät taaksepäin ja ylöspäin, ylähuuli kohoaa hieman ja syviä sisäänhengityksiä seuraa lyhyitä, keskeytyneitä spastisia uloshengityksiä (uloshengityskloonus).7 Nämä liikkeet ovat peräisin bulbaarisesta, alemman aivorungon naurukeskuksesta, joka on korkeamman aivokontrollin alaisena; naurua ei tapahdu anenkefaalisilla lapsilla.7
Naureskelu on myös psykologiselta kannalta katsottuna vastakohta itkulle. Se viestii ahdistuksen puutteesta, sen tunnustamisesta, että ”vaara” ei ole todellinen.2 Nauru tarvitsee vastaanottavaisen sosiaalisen kontekstin, jossa vakuuttava käyttäytyminen, kuten kutittelu tai karkea leikki, tunnistetaan teeskennellyksi aggressioksi tai teeskennellyksi vakavuudeksi. Ihmisillä teeskennellyn aggression epäjohdonmukaisuuden arvostaminen on saattanut johtaa siihen, että myös iloisuudessa tai huumorissa arvostetaan epäjohdonmukaisuutta. Huumorin ydin on havaitun ja odotetun välinen epäjohdonmukainen suhde.1 Naurun tarkoituksena voi olla edistää havaintokyvyn ja kognitiivisen epäsuhdan sosiaalista tutkimista, kykyä nähdä asiat eri valossa. Lisäksi nauru on palkitsevaa humoristille ja kannustaa häntä jatkamaan epäsopivan tiedon tarjoamista.8
Naurun häiriöt eroavat ilon tai huumorin häiriöistä, kuten moriasta tai witzelsuchtista. Moria (typerä tai hölmö euforia) ja witzelsucht (taipumus sopimattomiin vitseihin) esiintyvät otsalohkon häiriöiden, kuten neurosyfiliksen, yhteydessä.7,9 Näistä häiriöistä kärsivillä potilailla on tapana vitsailla ja vitsailla, mutta he ovat paradoksaalisesti tunnottomia huumorille. Oikea orbitofrontaalialue saattaa olla näiden käyttäytymismuotojen neuroanatominen substraatti.9
Yleisimmät nauruhäiriöt liittyvät pseudobulbaariseen halvaukseen.7,10 Vaikka se on harvinaisempaa kuin patologinen itku, pseudobulbaarisen halvauksen yhteydessä esiintyvä patologinen nauru voi saada alkunsa triviaaleista ärsykkeistä, se voi olla epäjohdonmukaista taustalla olevan mielialan kanssa, ja se voi sekoittua itkuun. Pseudobulbaarisen halvauksen piirteisiin voi kuulua dysartria, dysfagia, kaksikasvoinen heikkous, lisääntynyt mandibulaarirefleksi, säilyneet tai lisääntyneet palatinaalirefleksit ja heikot kielenliikkeet, mutta yskä, haukottelu, nauru ja itku voivat säilyä. Pseudobulbaarinen affekti on sekundaarinen alempien kasvojen ja aivorunkokeskusten bulbaaristen motoristen ytimien supranukleaarisen innervaation bilateraalisesta keskeytymisestä.11 Bilateraaliset aivohalvaukset, multippeliskleroosi ja vakavat aivovammat, jotka ovat tavallisesti suurempia oikeassa aivopuoliskossa, ovat yleisimpiä syitä tälle oireyhtymälle.7,10-12
Patologisen naurun syynä voivat olla myös unilateraaliset aivovauriot, joissa ei ole havaittavissa pseudobulbaarista halvausta. Ceccaldi ym.11 raportoivat sopimattomasta naurusta 1-2 kuukauden ajan yksipuolisten subkortikaalisten infarktien jälkeen, jotka koskivat striatokapsulaarista aluetta,11 ja muut tutkijat raportoivat naurusta yksipuolisten aivohalvausten jälkeen, jotka koskivat linssikapsulaarista aluetta ja oikeanpuoleista pontomesenkymaalista aluetta13,14. Äkillinen naurukohtaus, ”le fou rire prodromique”, voi edeltää akuutteja aivohalvauksia, jotka kohdistuvat vasempaan sisäiseen kapseliin ja talamukseen15 , vasempaan basaaliganglioon16 tai ventraaliseen ponsiin, erityisesti vasemmalla puolella17,18. Nauru edeltää joskus muita aivorunkoa ympäröivien kasvainten ilmenemismuotoja, kuten kolmoishermon neurinoomaa tai prepontisen cisternan clival chordoomaa, joka puristaa pontomesencefaalisia rakenteita.19,20 Takimmaisen fossan vauriot ovat aiheuttaneet naurua intentionaalisen vapinan herättämisessä tai silmänliikkeiden käynnistämisessä.21 Lopuksi, ohimenevä nauru voi harvoin johtua kapselin ja ventraalisen pontin alueen ulkopuolisista unilateraalisista vaurioista, kuten oikeaan pedunkkeliin vaikuttavasta hemangioperisytoomasta ja oikeanpuoleisesta glioblastoomasta prerolandisella aivokuorella.22,23,23
Gelastiset (naurua tuottavat) kouristuskohtaukset ovat toinen naurun neurologinen syy. Iktaalinen nauru on stereotyyppistä, sitä eivät saa aikaan ulkoiset ärsykkeet, ja sen kesto on yleensä alle 30 sekuntia. Gelastiset kohtaukset ovat yleensä peräisin vasemmasta aivopuoliskosta, kun taas dyskrastiset (itkukohtaukset) ovat yleensä peräisin oikeasta aivopuoliskosta.24 Gelastiset kohtaukset johtuvat tavallisimmin hypotalamuksen hamartoomasta, johon joskus liittyy gonadotropiinien ja muiden hormonien vapautuminen.25-28 Nämä kohtaukset voivat lieventyä hamartooman resektiolla, mutta eivät fokaalisella aivokuoren resektiolla.29,30 Muiden kasvainten hypotalamuksen jatke voi myös aiheuttaa naurukohtauksia.31 Lisäksi naurukohtaukset voivat olla kompleksisia osittaiskohtauksia, jotka ovat peräisin ohimolohkosta tai otsalohkosta (anteriorinen cingulaarinen alue).26,32 Sähköinen stimulaatio ohimolohkon alueilla voi saada aikaan naurukohtauksia, joihin liittyy hilpeyden tunteita tai subjektiivinen ilon tunne.26 Muissa tutkimuksissa gelastiset kohtaukset ovat saaneet alkunsa vasemmasta otsalohkon alueesta,33 oikeasta otsalohkon alueesta,34 vasemmasta anteriorisesta cingulaarisesta gyrusista,26 tai oikeasta anteriorisesta cingulaarisesta gyrusista.35
Epänormaali nauru voi johtua useista muista häiriöistä (taulukko 1). Angelmanin oireyhtymä on geneettinen häiriö, joka johtuu yleensä äidin deleetioista kohdissa 15q11-q13 ja jolle on ominaista älyllinen jälkeenjääneisyys, kouristuskohtaukset, mikrokefalia ja muut dysmorfiset piirteet, jäykät, nukkemaiset liikkeet ja usein esiintyvät naurukohtaukset.36,37 Vaikka Angelmanin oireyhtymä esiintyy tavallisesti 2-16 vuoden iässä, sitä voi esiintyä aikuisilla jopa 53-vuotiaana, ja se voi liittyä vasempaan otsalohkon hypoperfuusioon.38,39,39 Alzheimerin tautiin liittyy epäsopivaa naurua jopa 14 prosentilla potilaista, mikä saattaa johtua subkortikaalisesta atrofiasta.40 Yamada ym.41 raportoivat 54-vuotiaasta naisesta, jolla oli patologisesti todistettu Pickin tauti ja joka oli mykkä lukuun ottamatta tilanteeseen sopimattomia spontaaneja naurukohtauksia. Creutzfeldt-Jakobin tauti,42 alfa-talassemia, johon liittyy älyllinen jälkeenjääneisyys,43 Parkinsonin tauti,10 ja Wilsonin tauti voivat ilmetä patologisena nauruna.10 Lopuksi REM-käyttäytymishäiriössä naurukohtauksia esiintyy yöllä, usein sekoittuneen REM-jakson ja samanaikaisten matalajännitteisten sekataajuisten aivoaaltojen vaiheessa.20
Nämä erilaiset tilat, joihin liittyy patologista naurua, viittaavat naurun tuottamiseen tarkoitettuun neuroanatomaattiseen aivopiirin piiriin (kuten on esitetty kuvassa 3). Ensinnäkin anteriorinen cingulaarinen gyrus varustaa kokemukset emotionaalisella tietoisuudella ja on osittain frontaalisen kortikaalisen kontrollin alainen.44 Anteriorinen cingulaarinen osallistuu myös tunteiden ilmaisuun, erityisesti emotionaalisiin ääntelyihin, kuten nauruun. Toiseksi ohimolohkoissa sijaitsevat amygdalat syöttävät takaisin anterioriseen cingulaariseen aivokuoreen havaintojen emotionaalista värittämistä varten, ja ohimoaivokuori (parahippokampus ja fusiforminen aivokuori) integroi havaintoja aiempiin kokemuksiin. Kolmanneksi kaudaalinen hypotalamus, sisäisten tunnemuutosten keskeinen koordinointikeskus, on naurun vaikuttaja.7 Neljänneksi ventraalinen pontomedullaarinen naurukeskus koordinoi emotionaalista vokalisointia, kasvojen ilmaisua ja ekspiraatioita.7,45 Lopuksi bilateraaliset kortikobulbaariset radat tukahduttavat tonaalisesti naurua ja vastustavat tunneilmaisun ekstrapyramidaaliyhteyksiä. Lisäksi yksipuoliset kapselivauriot voivat tuottaa tilapäistä synkineettistä naurua aktivoituneiden mutta vaurioituneiden tahdonalaisten motoristen ratojen risteytymisestä näihin ekstrapyramidaalisiin ratoihin naurua varten.15
Positioimme, että potilaallamme oli epätavallisen vakava patologinen nauru, joka johtui pseudobulbaaripalvauksesta sekä etummaisen cingulaarisen gyrusin molemminpuolisesta irtoamisesta frontaalisen aivokuoren hallinnasta. Tämä malli eroaa itkusta siinä, että nauruun vaaditaan korkeampi kortikaalinen integraatio.7 Tämä malli voi myös tuottaa testattavissa olevia ennusteita erityisistä vaurioista, jotka voisivat tuottaa patologista naurua.
Tässä esitetty muotoilu tarjoaa puitteet, joiden avulla voidaan alkaa ymmärtää naurun häiriöitä. Tärkeitä kliinisiä erottavia piirteitä ovat
|
Seuraavien ilon tai huumorin tunteiden esiintyminen, kuten joissakin anteriorisen cingulaarisen gyrusin tai temporaalilohkon kohtauksissa. |
|||||
|
Riippuvuus vähäpätöisistä tai paradoksaalisista ärsykkeistä, kuten pseudobulbaarisessa halvauksessa. |
|||||
|
Akuuttien neurologisten vajavuuksien esiintyminen, kuten kapsulaaristen tai peripontisten vaurioiden yhteydessä. |
|||||
|
Sekamuotoisen naurun ja itkun esiintyminen, kuten pseudobulbaarisessa halvauksessa. |
|||||
|
Esiintyminen lyhyinä purkauksina tai kohtauksina, kuten geelastisissa kohtauksissa. |
|||||
|
Muiden liitännäispiirteiden esiintyminen, kuten ärsykekohtainen nauru joissakin posterior fossa -leesioissa ja ennenaikainen puberteetti hypotalamuksen hamartoomien yhteydessä. |
|||||
Patologinen nauru on useimpien potilaiden kannalta häiritsevää ja vaatii puuttumista. Patologista naurua ja itkua mittaava asteikko on luotettava väline, jolla voidaan kvantifioida ja seurata hoitovastetta.5 Patologinen nauru saattaa reagoida trisyklisiin masennuslääkkeisiin, kuten nortriptyliiniin (25-100 mg/viikko).5 Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että fluoksetiini, fluvoksamiini, sertraliini ja muut selektiiviset serotoniinireseptorin estäjät voivat parantaa tahatonta naurua, kuten potilaallamme.46,47 Hoito masennuslääkkeillä on erityisen hyödyllistä potilailla, joilla on aivoverisuonisairaudesta tai multippeliskleroosista johtuva pseudobulbaarinen halvaus.10 Epilepsialääkkeillä, kuten karbamatsepiinilla, valproaatilla tai gabapentiinilla, on ollut kohtalaista menestystä naurun vähentämisessä, ellei nauru johdu gelastisista kohtauksista. Muita hoitomahdollisuuksia ovat litium, muu antimaninen hoito ja fokaalisten vaurioiden kirurginen hoito. On selvää, että tämän oireyhtymän hoitoa on vielä kehitettävä.
LÄHTEET
Tämä työ esiteltiin aiemmin American Neuropsychiatric Associationin yhdeksännessä vuosikokouksessa, Honolulu, HI, 1.-3. helmikuuta 1998.
TAULUKKO 1. Patologisen naurun syyt
KUVIO 1. Naurun syyt. Aivojen ei-vahvistettu tietokonetomografiakuvausKuvaus on katsottu ylhäältä päin, ja aivojen vasen puoli on kuvassa vasemmalla puolella. Kuvassa näkyy frontaalisesti vallitseva hydrokefalus, johon liittyy syvä keskilinjan ja bihemispheric frontal atrofia. Oikeassa frontaalisarvessa näkyy ventrikuloperitoneaalisen shuntin kärki.
KUVA 2. Ventrikuloperitoneaalisen shuntin kärki. Kolmiulotteiset esitykset aivojen fluorodeoksiglukoosipositroniemissiotomografiakuvistaKuvissa näkyy merkittävää hypometaboliaa syvällä molemmissa otsalohkoissa, joka alittaa ja todennäköisesti koskee osia anteriorisesta cingulaarisesta ja suprakallosaalisesta gyristä. Kuvat paljastavat vaurioita otsalohkon polaarisella alueella ja cingulaattisen alueen laskevissa kuiduissa, erityisesti oikealla puolella. Kuvat (vasemmalta oikealle) ovat oikea anteriorinen viistokuva, anteriorinen ja vasen anteriorinen viistokuva.
KUVA3. Naurun neuroanatomiset kaaviot raportoitujen vaurioiden perusteellaTekstissä korostettujen viiden alueen lisäksi orbitomediaalinen frontaalikuori vaikuttaa estävästi tunteisiin ja nauruun osittain vaikuttamalla anterioriseen cingulaariseen gyrusiin. Anteriorinen cingulaarinen aivokuori saa myös tuloa sensoriselta talamukselta nocioceptive-ärsykkeiden, kuten kivun ja kutinan arvioinnin, osalta. Positiivinen merkki (POS) ilmaisee helpottavaa reittiä tai vaikutusta, ja negatiivinen merkki (NEG) ilmaisee estävää vaikutusta.
1 Darwin C: The Expression of the Emotions in Man and Animals (1872). Chicago, University of Chicago Press, 1965Google Scholar
2 Van Hooff J: A comparative approach to the phylogeny of laugh and smiling, teoksessa Non-Verbal Communication, toimittanut Hinde RA. Cambridge, UK, Cambridge University Press, 1972, s. 209-241Google Scholar
3 Provine RR, Yong YL: Laughter: a stereotyped human vocalization. Ethology 1991; 89:115-124Crossref, Google Scholar
4 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: ”Mini-Mental State”: käytännöllinen menetelmä kliinikon potilaiden kognitiivisen tilan arviointiin. J Psychiatr Res 1975; 12:189-198Crossref, Medline, Google Scholar
5 Robinson RG, Parikh RM, Lipsey JR, ym: Patologinen nauraminen ja itku aivohalvauksen jälkeen: mitta-asteikon validointi ja kaksoissokkohoitotutkimus. Am J Psychiatry 1993; 150:286-293Crossref, Medline, Google Scholar
6 Lockard JS, Fahrenbruch CE, Smith JL, et al: Smiling and laughter: different phyletic origins? Bulletin of the Psychonomic Society 1977; 10:183-186Google Scholar
7 Poeck K: Patologinen nauru ja itku, teoksessa Handbook of Clinical Neurology, vol 45, toimittanut Fredericks JAM. Amsterdam, Elsevier Science, 1985, s. 219-225Google Scholar
8 Weisfeld GE: The adaptive value of humor and laughter. Ethology and Sociobiology 1993; 14:141-169Crossref, Google Scholar
9 Vardi J, Finkelstein Y, Zlotogorski Z, et al: L’homme qui rit: epätarkoituksenmukainen nauru ja vapautumisilmiöt frontaalisessa subdominanttilohkossa. Behav Med 1994; 20:44-46Crossref, Medline, Google Scholar
10 Dark FL, McGrath JJ, Ron MA: Patologinen nauru ja itku. Aust NZ J Psychiatry 1996; 30:472-479Crossref, Medline, Google Scholar
11 Ceccaldi M, Poncet M, Milandre L, et al: Väliaikainen pakotettu nauru yksipuolisten aivohalvausten jälkeen. Eur Neurol 1994; 34:36-39Crossref, Medline, Google Scholar
12 Zeilig G, Drubach DA, Katz-Zeilig M, et al: Pathological laughter and crying in patients with closed traumatic brain injury. Brain Inj 1996; 10:591-597Crossref, Medline, Google Scholar
13 Kim JS: Pathological laughter after unilateral stroke. J Neurol Sci 1997; 148:121-125Crossref, Medline, Google Scholar
14 Mouton P, Remy A, Cambon H: Aivorungon yksipuolisen osallisuuden aiheuttama spasmodinen nauru. Rev Neurol 1994; 150:302-303Medline, Google Scholar
15 Ceccaldi M, Milandre L: Ohimenevä naurukohtaus kapseli-talamuksen infarktin alkuoireena. Neurology 1994; 44:1762Crossref, Medline, Google Scholar
16 Carel C, Albucher JF, Manelfe C, et al: Four rire prodromique heralding a left internal carotid artery occlusion. Stroke 1997; 28:2081-2083Google Scholar
17 Tei H, Sakamoto Y: Basilaarivaltimon ahtaumasta johtuva Pontine-infarkti, joka esiintyy patologisena nauruna. Neuroradiology 1997; 39:190-191Crossref, Medline, Google Scholar
18 Wali GM: ”Fou rire prodromique” heralding a brainstem stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:209-210Crossref, Medline, Google Scholar
19 Bhatjiwale MG, Goel A, Desai K: Patologinen nauru kolmoishermoneurinooman esittelyoireena: tapausselostus. Neurologia Medico-Chirurgica 1996; 36:644-646Crossref, Medline, Google Scholar
20 Matsuoka S, Yokota A, Yasukouchi H, et al: Clival chordoma associated with pathological laughter: case report. J Neurosurg 1993; 79:428-433Crossref, Medline, Google Scholar
21 Doorenbos DI, Haerer AF, Payment M, et al: Stimulus-spesifinen patologinen nauru: tapausraportti, jossa diskreetti yksipuolinen lokalisaatio. Neurology 1993; 43:229-230Crossref, Medline, Google Scholar
22 Monteil P, Cohadon F: Patologinen nauru lonkeron reunakasvaimen oireena. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60:370Crossref, Medline, Google Scholar
23 Ceccaldi M, Donnet A, Grisoli F, et al: Prodromic fit of laugh and prerolandic tumor. Rev Neurol 1995; 151:206-208Medline, Google Scholar
24 Sackeim HA, Greenberg MS, Weiman AL, et al: Hemispheric asymmetry in the expression of positive and negative emotions. Arch Neurol 1982; 39:210-218Crossref, Medline, Google Scholar
25 Arroyo S, Santamaría J, Sanmartí F, et al: Ictal laughter associated with paroxysmal hypothalamopituitary dysfunction. Epilepsia 1997; 38:114-117Crossref, Medline, Google Scholar
26 Arroyo S, Lesser RP, Gordon B, et al: Mirth, laugh and gelastic seizures. Brain 1993; 116:757-780Crossref, Medline, Google Scholar
27 Munari C, Kahane P, Francione S, et al: Role of the hypothalamic hamartoma in the genesis of gelastic fits (a video-stereo-EEG study). Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1995; 95:154-160Crossref, Medline, Google Scholar
28 Acilona Echeverría V, Casado Chocán JL, et al: Gelastiset kohtaukset, ennenaikainen puberteetti ja hypotalamuksen hamartoomat: tapausraportti ja yhden fotoniemissiotietokonetomografian (SPECT) osuus. Neurología 1994; 9:61-64Medline, Google Scholar
29 Valdueza JM, Cristante L, Dammann O, et al: Hypothalamic hamartomas: with special reference to gelastic epilepsy and surgery. Neurosurgery 1994; 34:949-958Crossref, Medline, Google Scholar
30 Cascino GD, Andermann F, Berkovic SF, et al: Gelastiset kohtaukset ja hypotalamuksen hamartoomat: kroonisessa kallonsisäisessä EEG-seurannassa olevien potilaiden arviointi ja kirurgisen hoidon tulokset. Neurology 1993; 43:747-750Crossref, Medline, Google Scholar
31 Gunatilake S, De Silva DG: Naurukohtaukset, jotka johtuvat keskilinjan intraventrikulaarisesta kasvaimesta tuberoosiskleroosissa. Arch Dis Childhood 1995; 72:443-444Crossref, Medline, Google Scholar
32 Taniguchi M, Takemoto O, Hirano S, et al: A case of epileptic laugh associated with temporal epidermoid cyst: surgical treatment combined with subdural grid electrode study. No Shinkei Geka 1994; 22:147-150Medline, Google Scholar
33 Iannetti P, Spalcie A, Raucci U, et al: Gelastinen epilepsia: video-EEG:n, MRI:n ja SPECT:n ominaisuudet. Brain Dev 1997; 19:418-421Crossref, Medline, Google Scholar
34 Ohara K, Morita Y, Takauchi S, et al: Multikystinen enkefalopatia, johon liittyy otsalohkoperäinen gelastinen kohtaus, ipsilateraalinen okulogyrinen kriisi ja horisontaalinen epileptinen nystagmus: ruumiinavaustapaus. Rinsho Shinkeigaku 1996; 36:962-967Medline, Google Scholar
35 McConachie NS, King MD: Gelastic seizures in a child with focal cortical dysplasia of the cingulate gyrus. Neuroradiology 1997; 39:44-45Crossref, Medline, Google Scholar
36 Buntinx IM, Hennekam RC, Brouwer OF, ym: Angelmanin oireyhtymän kliininen profiili eri ikäkausina. Am J Med Genet 1995; 56:176-183Crossref, Medline, Google Scholar
37 Kishino T, Lalande M, Wagstaff J: UBE3A/E6-AP mutations cause Angelman syndrome. Nat Genet 1997; 15:70-73Crossref, Medline, Google Scholar
38 Laan LA, den Boer AT, Hennekam RC, et al: Angelmanin oireyhtymä aikuisiällä. Am J Med Genet 1996; 66:356-360Crossref, Medline, Google Scholar
39 Gucuyener K, Gokcora N, Ilgin N, et al: Regional cerebral blood flow in Angelman syndrome. Eur J Nucl Med 1993; 20:645-647Crossref, Medline, Google Scholar
40 Starkstein SE, Migliorelli R, Tesón A, et al: Prevalence and clinical correlates of pathological affective display in Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59:55-60Crossref, Medline, Google Scholar
41 Yamada N, Tanabe H, Kazui H, et al: A case of lobar atrophy with stereotypic unusual laughing. No To Shinkei 1994; 46:781-786Medline, Google Scholar
42 Lacayo A: Mirthless laugh in a case of Creutzfeldt-Jakob disease (letter). J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1995; 7:386-387Link, Google Scholar
43 Ogle R, DeSouza M, Cunningham C, et al: X linked mental retardation with non-deletional alpha thalassaemia (ATR-X): further delineation of the phenotype. J Med Genet 1994; 31:245-247Crossref, Medline, Google Scholar
44 Devinsky O, Morrell MJ, Vogt GA: Anteriorisen cingulaarisen aivokuoren osuus käyttäytymiseen. Brain 1995; 118:279-306Crossref, Medline, Google Scholar
45 Wilson SAK: Joitakin neurologian ongelmia, II: patologinen nauru ja itku. J Neurol Psychopathol 1924; 16:299Crossref, Google Scholar
46 Mukand J, Kaplan M, Senno RG, et al: Pathological crying and laughing: treatment with sertraline. Arch Phys Med Rehab 1996; 77:1309-1311Google Scholar
47 Iannoaccone S, Ferini-Strambi L: Emotionaalisen epävakauden farmakologinen hoito. Clin Neuropharmacol 1996; 19:532-535Crossref, Medline, Google Scholar