Sadan vuoden ajan tai kauemmin vain lääkärit harjoittivat lääketiedettä. Medicaren dollarit ja lopulta kaikki kolmannen osapuolen maksamat hoitomaksut tasattaisiin lääkäreiden, yksityislääkäreiden ja avustavien lääkäreiden kesken.

Tämä on provokatiivista monella tasolla

Ensiksi on sanottava, että muutos on täällä. Minun vastaanotollani on yksi NP lähes jokaista kahta lääkäriä kohden. Lähes jokainen muu lääkäriryhmä sairaalassa on palkannut NP:tä tai PA:ta tapaamaan potilaita. Tämä kasvu heijastelee Yhdysvaltain työmarkkinatilastoviraston tietoja, jotka ennustavat NP:iden määrän kasvavan 30 prosenttia seuraavan vuosikymmenen aikana.

Ei tarvitse olla terveydenhuollon taloustieteilijä ymmärtääkseen tämän kasvun. On edullisempaa palkata lääkärin sijasta yksityislääkäreitä tai avustavaa lääkäriä. Lisäksi vähemmän kokeneiden lääkäreiden lisääminen nykyisessä maksullisessa palvelumallissa on ominaisuus, ei vika. Vähemmän kokeneet lääkärit (olivatpa he sitten yksityislääkäreitä tai lääkäreitä) tilaavat enemmän testejä. Vaikka maksumallit voivat muuttua, tällä hetkellä useimmissa terveydenhuoltojärjestelmissä testaaminen tuottaa tuloja.

Monet lääkärit, joiden kanssa olen keskustellut, ja kommentit PPA:n twiittiä seuranneessa Twitter-ketjussa ilmaisevat huolensa siitä, että yksityislääkäreillä ja yleislääkäreillä ei ole tarvittavaa koulutusta toimiakseen lääkäreinä. Lääkäri-kirjoittaja Sandeep Jauhar, MD, esitti New York Timesissa tavanomaiset argumentit, jotka vastustavat itsenäistä NP- tai PA-toimintaa.

Koulutuserot ovat toki valtavat. Ryhmässämme konsultoivaa kardiologiaa tekevä yksityislääkäri on saattanut valmistua 2-vuotisesta koulutusohjelmasta 4 opiskeluvuoden jälkeen. Kardiologi viettää yliopisto-opintojen jälkeen 4 vuotta lääketieteellisessä tiedekunnassa, jonka jälkeen hän opiskelee 3 vuotta sisätauteja ja sitten vielä 3 vuotta (vähintään) pelkkää kardiologiaa.

Are Nurses Up to the Task?

Koulutuksen eroista huolimatta näyttö näyttää hyvältä sairaanhoitajien osalta. Yhdysvaltalaisissa, brittiläisissä ja hollantilaisissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa (RCT), joissa verrattiin itsenäisen sairaanhoitajan johtamaa hoitoa lääkärin johtamaan hoitoon perusterveydenhuollossa, havaittiin, että sairaanhoitajan hoitotulokset olivat samankaltaisia tai parempia. Vuonna 2014 julkaistussa Veterans Affairs Evidence Brief -julkaisussa ei havaittu eroja sairaanhoitajien ja lääkäreiden hoidossa seitsemässä parametrissa.

Erikoissairaanhoidon klinikoilla tehdyt tutkimukset vahvistivat sairaanhoitajien johtaman hoidon ja lääkärin antaman hoidon vastaavuuden dyspepsiaa, diabetesta, tulehduksellista niveltulehdusta, keuhkoputkien keuhkoputkentulehdusta ja HIV:tä sairastavien potilaiden hoidossa. Cochrane-katsauksessa, jossa tarkasteltiin 18:aa RCT-tutkimusta, todettiin, että ”sairaanhoitajien antama hoito verrattuna lääkärien antamaan hoitoon tuottaa todennäköisesti samanlaisia tai parempia terveystuloksia useissa erilaisissa potilaissairauksissa (vähäinen tai kohtalainen varmuus).”

Yksi suosikkini RCT-tutkimuksista osoitti, että sairaanhoitajien johtama hoito eteisvärinäpotilaille johti alhaisempaan sydän- ja verisuonitautien sairaalahoitoon ja kuolleisuuteen verrattuna lääkärin johtamaan hoitoon. (Yksi varoitus on se, että sairaanhoitajavetoisessa ryhmässä ensimmäinen käynti tapahtui yhteistyössä lääkärin kanssa.)

Saatiinpa tämä toimeenpanomääräys voimaan tai ei, on vain ajan kysymys, milloin yksityislääkäreiden ja avustavien lääkäreiden itsenäisyys saavutetaan.

Monien lääkäreiden tilalle palkataan henkilöitä, joilla on paljon vähemmän koulutusta. Proseduraaliset alat, kuten minun alani elektrofysiologia, voivat olla suojattuja – toistaiseksi. Mutta miettikääpä: lääketieteen proseduraalinen osa on helpoin osa. Nimeni perässä olevilla kahdella kirjaimella ei ole juurikaan tekemistä sen kanssa, osaanko liikuttaa katetria tai solmia hyviä solmuja.

Lääkäreiden keskuudessa vallitsee ryhmäajattelu, jonka mukaan korvautumisemme heikommin koulutetuilla ihmisillä johtaa maailmanloppuun. Tämä johtuu siitä, että lääkärit luovat kausaalisia yhteyksiä vuosien koulutuksestamme/ kärsimyksestämme kykyymme auttaa ihmisiä. Ajattelemme samalla tavalla, koska olemme saaneet saman koulutuksen.

Lääkärit tekevät hienoja asioita, mutta ehkä empiiriset tiedot, jotka osoittavat, että yksityislääkäreiden hoito on tasavertaista, eivät ole sattumaa.

Sallikaa minun yrittää saada teidät vakuuttuneeksi siitä, että itsenäisellä praktiikalla ei todennäköisesti ole juurikaan eroa potilashoitoon.

Asiaani pyörii enimmäkseen sen ympärillä, kuinka paljon yksittäinen lääkäri vaikuttaa tuloksiin. Luulin ennen, että se on paljon. Potilaat vahvistavat tätä uskomusta vääränlaisilla syy-seuraussuhdearvioillaan: ”Olette pitänyt minut hengissä kaikki nämä vuodet.”

Yksi urani mullistavista päivistä tapahtui, kun tohtori John Lloyd, vanhempi keuhkosairaalalääkäri, joka on nyt eläkkeellä, istuutui juttelemaan kanssani esseestä, jonka olin kirjoittanut lääketieteen ylimielisyydestä. Lloyd uskoi, että lääkärit eivät hallitse tuloksia niin paljon kuin he luulevat hallitsevansa. Hän kertoi tarinan kahdesta sepsispotilaasta, joita hän hoiti samalla tavalla: toisen hän odotti jäävän eloon, mutta kuoli; toisen hän odotti kuolevansa, mutta jäi eloon.

Mitä enemmän harjoittelen, sitä enemmän ymmärrän Lloydin viisautta. Näen sen lähes päivittäin: monet potilaat paranevat itsestään, meistä huolimatta. Monet potilaat sortuvat helppoon protokollaan – vaikkapa rintakipu, hengenahdistus tai eteisvärinä. Peruskoulutuksen avulla motivoitunut henkilö oppii nopeasti tunnistamaan ja hoitamaan arkipäivän ongelmia.

Harkitse, että tärkein osa oikean diagnoosin saamista on tunneäly kuunnella potilasta. Kuunnella todella. Olen nähnyt arvostettujen lääkäreiden ottavan hirvittäviä potilaskertomuksia. Tunneälyä opitaan enemmän leikkikentällä kuin lääketieteellisessä koulussa.

Ja keskeinen osa mitä tahansa fyysistä tutkimusta on se, miltä potilas näyttää yleisilmeeltään. Harjoittelijat oppivat tämän taidon muutamassa kuukaudessa. Vuodeosaston sairaanhoitajana toiminut NP osaa sen jo.

Teknologia kuroo myös kuilun umpeen. Hoitopaikan ultraäänitutkimus (POCUS), jonka voi oppia itse, korvaa pian suurimman osan fyysisestä tutkimuksesta. POCUS:n avulla NP tai PA voi tunnistaa sydänpussin pullistuman yhtä nopeasti kuin lääkäri. Vielä on aikaista, mutta tekoäly on lupaava apuväline lääkäreille. Biomarkkerit, kuten korkean herkkyyden troponiini, vaikeuttavat tärkeiden diagnoosien ohittamista.

Älypuhelin ja sen digitaalinen liitettävyys ovat tehneet niistä vuosista, jotka vietin lääketieteellisessä tiedekunnassa ulkoa opettelemalla faktoja, enemmänkin sinnikkyyttä kuin hyvän lääkärin työtä. Sosiaalisen median avulla kuka tahansa kliinikko voi nyt saada neuvoja maailmanlaajuisilta asiantuntijoilta.

Potilailla on myös pääsy lääketieteelliseen tietoon. Internet ei tee kenestäkään kliinikkoa, mutta potilaan ja kliinikon välinen tiedon epäsymmetria on kaventunut.

Tiimipohjainen hoito muuttaa myös asioita. Ennen vanhaan yksi lääkäri ohjasi hoitoa. Nyt useimmat sairaalapotilaat ovat tarpeeksi sairaita saadakseen hoitoa tiimiltä. Mikseivät NP:t ja PA:t voi koordinoida tällaista hoitoa yhtä hyvin kuin lääkäri?

Kaksi loppukommenttia

Neuvoloiden ja PA:iden yleistyminen tarjoaa loistavia mahdollisuuksia tutkia uutta hoitomallia. Satunnaistetaan yksi päivystysosasto itsenäiseen NP/PA-hoitoon vs. yksi valvottuun hoitoon. Sama koskee sairaalaosastoja tai -tiimejä.

Jos lisätiedot vahvistavat NP:n ja PA:n hoidon vastaavuuden, lääketieteellisen laitoksen on muutettava anakronistista lääketieteellisen koulutuksen mallia. Kuukausien käyttäminen biologian perusteisiin, kuten Krebsin sykliin, on typerää. (Voisin etsiä Krebsin sykliä, mutta minun ei ole koskaan tarvinnut.)

Pakottaa henkilö, joka haluaa tulla elektrofysiologiksi, viettämään vuosia sairaalassa alkoholivieroitusoireiden tai keuhkokuumeen hoidossa tai kuukausia synnytyslääketieteen, psykiatrian ja kirurgian vuorotteluvuorokausina vaikuttaa yhtä hyödyttömältä.

Johtopäätökset

Lääkärit unohtavat suurimman osan siitä, mitä he oppivat lääketieteellisessä tiedekunnassa.

Ei sillä ole merkitystä. Suurin osa siitä, mikä tekee hyvän kliinikon, on välittämistä. Tarpeeksi välittämistä oppiakseen tärkeät asiat; tarpeeksi välittämistä kuunnellakseen; tarpeeksi välittämistä tarkastellakseen kaikkia potilastietoja; ja tarpeeksi välittämistä hakeakseen apua. Se, minkälainen tutkinto sinulla on, ei vaikuta tähän.

Voin olla väärässä – tarvitsemme varmasti lisää tutkimuksia, mutta en usko, että itsenäinen NP- tai PA-hoito aiheuttaa haittaa. Rakastan lääkärinä olemista. Se on työ, jolla on suuri merkitys. En kuitenkaan ole varma, kuinka paljon sillä koulutuksella on ollut merkitystä.

Lääkäreillä on pitkään ollut monopoli lääketieteellisessä toiminnassa. Lääkärikilta suojelee meitä – lähinnä vakuuttamalla yleisön ja lainsäätäjät siitä, että tarvitaan sertifiointia ja lääkärien tarjonnan valvontaa.

Mutta entä jos olisivatkin aidosti vapaat markkinat – sellaiset, joissa merkitystä olisi tuloksilla, ei tutkinnoilla?

Voisimmeko vakuuttaa ihmiset tukemaan korkeampia palkkojamme? Se selviää pian.

John Mandrola harjoittaa sydänelektrofysiologiaa Louisvillessä, Kentuckyssa, ja hän on Medscapen kirjoittaja ja podcaster. Hän kannattaa konservatiivista lähestymistapaa lääketieteen harjoittamiseen. Hän osallistuu kliiniseen tutkimukseen ja kirjoittaa usein lääketieteellisen näytön tilasta.

Seuraa John Mandrolaa Twitterissä

Seuraa theheart.org | Medscape Cardiology Twitterissä

Seuraa Medscapea Facebookissa , Twitterissä , Instagramissa ja YouTubessa