Introduction

Vaikka radiologia saatetaan nimenomaan pyytää kuvantamaan nivusmassaa, huomattava määrä nivusalueen massoja löydetään satunnaisesti muiden indikaatioiden vuoksi tehtävissä poikkileikkauskuvauksissa. Molempien tapaustyyppien viimeaikainen lisääntyminen laitoksessamme sai meidät tarkastelemaan tämän alueen monimutkaista anatomiaa ja vahvistamaan käsitystä siitä, että minkä tahansa anatomisen alueen komponenttirakenteiden vankka tuntemus on avain kuvien tarkkaan tulkintaan ja mahdollisten patologisten tilojen laajuuden ymmärtämiseen. Tässä artikkelissa kuvaamme nivusalueen monimutkaisia anatomisia ja embryologisia ominaisuuksia anatomisten kuvien ja vastaavien poikkileikkauskuvien avulla. Viisi pääasiallista patologisten tilojen ryhmää, jotka ilmenevät massoina tällä alueella, käsitellään lyhyesti ja havainnollistetaan.

Normaali anatomia

Laaja kliininen termi nivusalue käsittää kaksi vierekkäistä, mutta anatomisesti erillistä aluetta: nivuskanavan ja reisiluun kolmion.

Luolitiehyt

Itse kanava.-

Luolitiehyt on yksinkertaisesti ulkoisen vinon anastomoosin (tunnetaan myös nimellä inguinaaliligamentti) paksuuntuneen vapaan alareunan mediaalinen puolisko, joka kaartuu takaisin itseensä muodostaen poikkileikkaukseltaan U:n muotoisen kourun (,kuva 1). Kourussa on siemenjohto (naisilla pyöreä nivelside) ja sen faskiaaliset peitteet.

Nivelsiteen faskiaaliset peitteet.-

Käsitteellisesti alueen faskiaaliset järjestelyt kuvastavat kiveksen, siemenjohdon (tai pyöreän nivelsiteen) ja neurovaskulaaristen rakenteiden kulkua vatsaontelon etuseinämän lihas- ja faskiaalisten kerrostumien läpi sikiöaikana. Nämä rakenteet kulkevat syvän nivelsiderenkaan läpi (joka sijaitsee noin puolessa välissä nivelsiteen takaseinämää, lateraalisesti alemman epigastrisen valtimon vieressä), kulkevat kanavan läpi ja poistuvat pinnallisen nivelsiderenkaan läpi (ylempänä ja mediaalisesti häpykyhmyyn nähden) (,,,,Kuva 2).

Jokainen faskiaalinen kerros muodostaa toisen kerroksen tai päällysteen siemenjohdinjohdinjohdinjohdinjohdinjohdinjohdimelle, joten johdinjohtimella on kolme päällystettä uloimmasta sisimpään: (a) ulkoinen spermafaskia (johdettu ulkoisesta vinosta aponeuroosista), (b) cremaster-lihas ja -faskia (johdettu vatsan sisäisestä vinosta ja poikittaisesta lihaksesta) ja (c) sisäinen spermafaskia (johdettu poikittaisesta faskiasta).

Itse säie.-

Siemenjohdon sisältö (,kuva 3) on (a) ductus (vas) deferens ja sen valtimo, (b) kivesten valtimo ja laskimoiden (pampiniforminen) plexus, (c) genitofemoraalisen hermon genitaalihaarukka, (d) imusuonet ja sympaattiset hermosäikeet sekä (e) rasvaa ja sidekudosta, jotka ympäröivät johtoa ja sen peitteitä vaihtelevassa määrin (,kuva 3). Ilioinguinaalihermo kulkee napanuoran etupuolella.

Femoraalikolmio

Tämä alue on käsitteellisesti yksinkertaisempi kuin nivuskanava. Sen rajat ovat seuraavat: nivustaipeen nivelside (ylempi); pitkän lähentäjälihaksen mediaalinen reuna (mediaalinen); sartoriuslihaksen mediaalinen reuna (lateraalinen); ja iliopsoas-, pectineus- ja pitkä lähentäjälihas (pohjalihas).

Kolmion tärkein piirre on reisilihaksen tuppisuo (,kuva 4). Tämä tuppi on reiden syvän faskian (fascia lata) tiivistymä, ja se sisältää lateraalisesti mediaalisesti reisivaltimon, reisilaskimon ja reisikanavan. Femoraalikanava on laskimon mediaalinen tila, joka mahdollistaa laskimon laajentumisen ja sisältää imusolmukkeen (Cloquet’n solmu). Muita reisilihakolmion piirteitä ovat reisilihashermo, joka sijaitsee tuppeen nähden lateraalisesti, ja iso laskimo, joka kulkee syvässä faskiassa olevan reiän läpi (laskimon aukko) liittyäkseen yhteiseen reisilihaslaskimoon. Pinnalliset nivustaipeen imusolmukkeet, jotka on sijoitettu pysty- ja vaakasuoriin ryhmiin, muodostavat karkean T:n muodon. T-kirjaimen varren muodostavat imusolmukkeet kulkevat ison vena sapenosuksen mukana; T-kirjaimen poikkipalkin muodostavat imusolmukkeet kulkevat nivelsiteen suuntaisesti. Lopuksi iliopectineaalinen bursa sijaitsee konglomeraattisen iliopsoas-lihaksen ja lonkkanivelen kapselin välissä, mikä mahdollistaa tämän alueen vapaan liikkeen reiden taivutuksessa ja ojennuksessa.

Lonkkakäytävän embryologia

Vaikka monimutkainen, lonkkakäytävän anatomisten ja patologisten ominaisuuksien ymmärtämiseksi tarvittava embryologinen tietämys voidaan keskittää kahteen päärakenteeseen: gubernaculum testis ja processus vaginalis. Gubernaculum testis on sikiössä oleva kuitu- ja lihaskudoksesta koostuva säie. Se kiinnittyy alempana sikiön nivusihon ihoon, joka myöhemmin muodostaa kivespussin tai labium majuksen, ja ylempänä sikiön sukurauhasen alapuolelle (,kuva 5). Uroksella se avustaa kiveksen laskeutumista nivuskanavan läpi kivespussiin eikä jätä jäännöstä aikuiseen.

Naaraalla se kiinnittyy keskikohdassaan kohtuun, mistä seuraa kaksi lopputulosta: (a) munasarja ei pääse laskeutumaan nivuskanavaan, ja (b) kohdun anteriorinen jännitys johtaa normaaliin anatomiseen anteversio- ja antefleksioasentoon. Naisen gubernaculumin aikuisten homologit ovat munasarjaligamentti (joka ulottuu mediaalisesti munasarjasta kohtuun) ja pyöreä ligamentti.

Processus vaginalis peritonei (jota kutsutaan Nuckin kanavaksi naisella) on putkimainen vatsakalvon poimu, joka tunkeutuu nivuskanavaan gubernaculumin etupuolelle ja laskeutuvaan kivespussin kohdalle päättyen kivespussin suulle (,Kuva 5). Ylempi osa sulkeutuu yleensä syntymän yhteydessä tai juuri ennen syntymää, ja sulkeutuminen etenee vähitellen alaspäin. Miehellä kivespussin osa säilyy avoimena muodostaen tunica vaginalis testis; naisella koko processus obliteroituu tavallisesti.

Patologiset ryhmät

Pääasialliset patologiset tilat, jotka ilmenevät massoina nivusissa, jakautuvat viiteen pääryhmään: synnynnäiset poikkeavuudet, muut kuin synnynnäiset tyrät, verisuonisairaudet, infektio- tai tulehdusprosessit ja neoplasmat. Kutakin ryhmää käsitellään ja havainnollistetaan vastaavilla kuvilla.

Synnynnäiset poikkeavuudet

Kuten käsiteltiin, kivekset ja processus vaginalis kulkevat kehityksen aikana vinosti vatsaontelon etuseinän kerrosten läpi päästäkseen kivespussiin. Vaikka tämä järjestely on erityisesti suunniteltu minimoimaan muiden vatsan sisältöjen tyrähtämisen mahdollisuus, se ei ole virheetön. Synnynnäiset tyrät ovat yleensä epäsuoria, ja tyrän sisältöön kuuluu suolen silmukoita, omentaalista rasvaa tai vatsakalvonestettä. Neste voi kystoitua processus vaginaliksen jäännökseen tai Nuckin kanavaan, joka ei ole yhteydessä vatsaonteloon tai kivespussiin (,,,,kuva 6). Kiveksen laskeutuminen voi keskeytyä nivuskanavassa, mikä johtaa laskeutumattoman kiveksen syntyyn (ja siihen liittyvään lisääntyneeseen pahanlaatuisuuden riskiin). Takautuvat kivekset voivat sijaita ohimenevästi nivuskanavan ja kivespussin välissä ja näkyä kyhmynä.

Ei-syntyiset tyrät

Vatsan tai lantion sisällön tyrät tällä alueella voidaan jakaa kahteen pääryhmään: nivustyrä ja reisityrä. Inguinaaliset tyrät ovat yleisimpiä, ja ne voidaan jakaa suoriin ja epäsuoriin tyyppeihin.

Suora tyrä kulkee mediaalisesti alempiin epigastrisiin verisuoniin Hesselbachin kolmiossa olevan vian kautta (Hesselbachin kolmiossa (vatsan etuseinän potentiaalinen heikko kohta, jota inferiorisesti rajaavat nivelside inguinalis ligamentti, superolateraalisesti alempi epigastrinen arteria ja mediaalisesti jänteinen jänne) oleva vioitus, joka voi aiheuttaa puutoksen) (,,,,Kuva 7).

Epäsuora tyrä saa alkunsa syvästä nivustyrästä, joka on lateraalisesti alempien epigastristen verisuonten vieressä. Se seuraa inferomediaalisesti inguinaalikanavan kulkua.

Femoraalinen tyrä sijaitsee femoraalikanavassa, mediaalisesti reisilaskimoon nähden. Koska reisiluun rengas (aukko, joka muodostaa reisiluutyrän kaulan) on kapea, on todennäköisempää, että se jää paikoilleen kuin nivustyrä. Herniografia voidaan suorittaa tyräpussin ja sen sisällön hahmottamiseksi. USA:n avulla voidaan myös havainnollistaa suoraan suolen silmukat peristaltiikan aikana, vatsakalvonesteen edestakainen liike tyrän sisällä ja echogeeninen omentaalinen rasva (,,,,Kuva 8). CT- tai MR-kuvauksessa diagnosoidut tyrät ovat yleensä satunnaislöydöksiä; tyrän suhde hypogastrisiin verisuoniin, kuten CT- tai MR-kuvauksessa nähdään, mahdollistaa kuitenkin suoran ja epäsuoran tyräpolun helpon erottamisen toisistaan.

Vaskulaariset tilat

Hematomatoomat ja valheelliset reisivaltimon aneurysmat näkyvät nivuskuopan massoina, ja ne ovat tunnistettuja komplikaatioita, jotka johtuvat reisivaltimon katetroinnista. Todelliset aneurysmat ovat paljon harvinaisempia, ja niitä esiintyy ateroskleroottisissa reisivaltimoissa. Väärässä aneurysmassa ei ole endoteelivuorta, ja se eroaa hematoomasta siinä, että se on kapseloitu ja sillä on suora yhteys valtimon luumeniin. Turbulenttinen verisuonivirtaus verenkierron läpi näkyy helposti Doppler-USA:ssa; US-ohjattuja hoitovaihtoehtoja ovat kompressio tai trombiini-injektio. Varikokelit voivat ulottua nivuskanavaan, ja niille ominainen laskimovirtaus voidaan parhaiten todeta US-mittauksella Valsalvan manööverin aikana (,kuva 9). Harvinaisempia verisuoniperäisiä nivusmassoja ovat suuren vena sapenosuksen varikset ja posttraumaattiset arteriovenoosifistulat.

Tulehdukselliset tai tulehdukselliset prosessit

Lonkkanivel muodostaa nivusten pohjan, ja tulehduksellinen nivelprosessi voi näkyä nivusmassana. Esimerkiksi iliopectineaalinen bursa voi tulehtua ja aiheuttaa kivuliaan nivusmassan (,,,Kuva 10), samoin kuin suuret niveleritteet ja synoviaaliset proliferatiiviset sairaudet, kuten synoviaalinen osteokondromatoosi (,Kuva 11). Paiseet voivat syntyä nivusiin, ja niitä voi olla vaikea erottaa nekroottisista kasvaimista tai hematoomista pelkillä kuvantamistutkimuksilla. Näiden patologisten tilojen US-esiintymät ovat vaihtelevia, ja ne vaihtelevat hypoekaikuisesta nesteestä echogeenisiin massoihin. Verenpurkaumat näkyvät tietokonetomografiassa hyperattenuoituvina, ja magneettikuvaus on riippuvainen verituotteiden iästä. Sekä paiseissa että nekroottisissa kasvaimissa voi näkyä reunan voimistumista tehostetuissa tietokonetomografiakuvissa ja magneettikuvissa. USA:ta voidaan käyttää perkutaanisen aspiraatiobiopsian ohjaamiseen.

Neoplasmat

Kuten millä tahansa alueella, nivusissa esiintyvät kasvaimet voidaan jakaa hyvänlaatuisiin ja pahanlaatuisiin leesioihin. Primaarikasvaimet voivat syntyä mistä tahansa komponenttirakenteesta: sidekudoksesta (mukaan lukien jänne, rusto ja luu), lihaksesta, rasvasta, verisuonista ja imukudoksesta. Etäpesäkkeitä esiintyy useimmiten imusolmukkeissa tai luukudoksessa. Yleisin nivuskanavan hyvänlaatuinen kasvain on lipooma (,,,,kuva 12); itse ductus deferensistä peräisin olevat kasvaimet ovat erittäin harvinaisia. Pahanlaatuiset kasvaimet leviävät useimmiten nivusalueen alueelle suoraan viereisistä rakenteista ja ovat joko primaarisia tai metastaattisia (,kuva 13). Leuanalueen imusolmukemetastaasit ovat useimmiten peräisin emättimen alaosan, vulvan, peniksen, peräsuolen alaosan, peräaukon ja alaraajojen primaarisista syövistä (,kuva 14). CT- ja MR-kuvantaminen mahdollistavat kasvaimen alkuperän arvioinnin, vaikka kiinteiden kasvainten kuvantamisesiintymät ovat suhteellisen epäspesifisiä.

Johtopäätökset

Lantion alueen anatomian ja embryologian tuntemus tekee tällä monimutkaisella alueella esiintyvien kasvainten paikallistamisesta ja luonnehdinnasta suhteellisen helppoa. Tämän kyvyn ansiosta radiologit voivat käyttää tehokkaammin tärkeimpiä käytössään olevia kuvantamismenetelmiä.