Tapauksen esittely

Seurannassa esitellään 9-vuotias tyttö, jolla oli ollut kahdeksan kuukauden ajan merkittävää vasemman ranteen kipua, joka johti lopulta diagnoosiin IV-vaiheen diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma (DLBCL). Alkuvaiheen fluori-18-fluorododeoksiglukoosin (FDG) positroniemissiotomografia-tietokonetomografia (PET-CT) -kuvantaminen osoitti hypermetaboliaa vasemmassa ranteessa sekä oikean nivustaipeen ja vasemman kainalon lymfadenopatiaa. Potilaalle annettiin solunsalpaajahoitoa, ja hän sai päätökseen viimeisen R-CHOP-solunsalpaajahoitojakson (solunsalpaajahoito, joka koostuu rituksimabista, syklofosfamidista, hydroksydaunorubisiinista, vinkristiinistä ja prednisonista). Hoitovasteen määrittämiseksi tehdyssä FDG PET-CT-seurantatutkimuksessa todettiin täydellinen vaste havaituilla hypermetabolisilla alueilla. Umpilisäkkeen keskellä oli kuitenkin uusi alue, jossa oli fokaalista hypermetabolista aktiivisuutta (kuva 1).

Keskeinen kuvantamislöydös

Hypermetabolinen umpilisäke

Differentiaalidiagnoosit

Infektio-/tulehdusprosessi

Primäärinen kasvain

Metastaattinen tauti

Keskustelu

FDG PET-CT:tä käytetään yleisesti neoplastisten prosessien arvioinnissa kasvainsolujen lisääntyneestä metabolisesta aktiivisuudesta johtuvan suuren leesion ja taustan välisen kontrastin vuoksi.1,2 FDG PET-CT on useimmissa tapauksissa tehokas primaarisen leesion arvioinnissa sekä taudin laajuuden/vaiheen määrittämisessä ja hoidon seurannassa. FDG ei kuitenkaan ole kasvainspesifinen, sillä monet hyvänlaatuiset ja fysiologiset prosessit osoittavat myös FDG-aviditeettia.2 FDG PET-CT:llä voidaan siis havaita monenlaisia ruoansulatuskanavan kasvaimia ja tulehdustiloja. Tulkitsijan on kuitenkin pidettävä mielessä, että aviditeetin alue ei välttämättä kuvasta primaariseen indikaatioon liittyvää patologiaa.1

Primääriset umpilisäkkeen kasvaimet ovat harvinaisia. Niillä ei yleensä ole tyypillisiä merkkejä tai oireita, mutta ne voivat johtaa akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen sekundaarisesti massavaikutuksesta johtuvan tukkeutumisen seurauksena.3

Tulehduksellinen/tulehduksellinen prosessi

Appendisiitillä tarkoitetaan umpilisäkkeen tulehdusta. Potilailla esiintyy usein kuumetta, pahoinvointia, oksentelua, anoreksiaa, leukosytoosia ja aluksi periumbilikaalista kipua, joka lopulta paikallistuu oikeaan alaneljännekseen umpilisäkkeen tulehduksen lisääntyessä ja ärsyttäessä viereistä vatsan seinämää. Ultraääni ja tietokonetomografia ovat kaksi yleisintä kuvantamismenetelmää akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta epäiltäessä, ja ne osoittavat laajentuneen, nestetäytteisen umpilisäkkeen ja sitä ympäröivät tulehdukselliset muutokset. Ultraääni on ionisoivan säteilyn puutteen vuoksi suositeltavin alkuvaiheen menetelmä umpilisäkkeen arvioinnissa lapsilla ja raskaana olevilla potilailla.

Vaikka FDG-PET-CT:tä ei pitäisi käyttää akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta epäilevän potilaan arvioinnissa, FDG-PET-CT:tä saatetaan toisinaan käyttää diagnoosiin silloin, kun se on satunnaislöydös tai sitä ei ole osattu aavistaa, kuten potilailla, joilla on tuntemattomasta alkuperästä peräisin oleva kuume. FDG-PET-CT:ssä akuutti umpilisäkkeen tulehdus näyttäytyy fokaalisena hypermetabolisena aktiivisuutena, joka peittää suurentuneen ja laajentuneen umpilisäkkeen, jossa on umpilisäkkeen ympärille kerrostunutta rasvaa.4 Typhlitis, hengenvaarallinen nekrotisoiva enterokoliitti, johon liittyy ileocecal-alue ja jota esiintyy pääasiassa neutropeenisilla potilailla, voi osoittaa samanlaista lisääntynyttä FDG-aviditeettia umpilisäkkeen alueella, ja siihen voi liittyä myös viereinen suolisto.

Tulehduksellinen suolistosairaus, tavallisimmin Crohnin tauti, voi myös johtaa umpilisäkkeen aktiiviseen tulehdukseen, joka voidaan havaita FDG-PET-CT:ssä. Yleisesti ottaen FDG PET-CT on herkkä, noninvasiivinen menetelmä suolen aktiivisen tulehduksen havaitsemiseen ja seurantaan. Kuten mainittu, FDG-aviditeetti ei kuitenkaan ole spesifinen, joten kliininen anamneesi ohjaa vatsaontelon sisäisen hypermetabolian alueiden tulkintaa.5

Primäärinen kasvain

Umpilisäkkeen mykiömäinen kystadenokarsinooma on yksi tavallisimmista umpilisäkkeen ei-karsinoidisista pahanlaatuisista kasvaimista. Se on korkea-asteinen kasvain, joka voi saada etäpesäkkeitä alueellisiin imusolmukkeisiin, maksaan ja keuhkoihin. Limapitoiset kasvaimet voivat repeytyä, jolloin vatsakalvotilaan kertyy hyytelömäistä ainetta eli pseudomyxoma peritonei.6 Korkea-asteiset kasvaimet ottavat mieluiten FDG:tä ja ovat näin ollen FDG PET-CT:ssä hypermetabolisia.7 Tämän kasvaimen yleisin kliininen esitys on päällekkäinen akuutti umpilisäkkeen tulehdus.

Ruoansulatuskanava on tavallisin ekstranodaalisen lymfooman esiintymisalue, vaikka primaarinen umpilisäkkeen lymfooma on harvinainen. Lymfooma voi esiintyä kliinisesti samanlaisena kuin akuutti umpilisäkkeen tulehdus, mutta yleisemmin se alkaa salakavalasti. Umpilisäkkeen primaarinen lymfooma on lähes aina non-Hodgkinin lymfooma, jonka FDG-aviditeetti vaihtelee.8

Karsinoidikasvain, joka on neuroendokriininen kasvain ja umpilisäkkeen yleisin kasvain, havaitaan yleensä satunnaisesti umpilisäkkeen poiston yhteydessä.9 Nämä kasvaimet ovat tyypillisesti pieniä (< 1 cm), mikä rajoittaa niiden havaitsemista anatomisessa kuvantamisessa.9 Monilla kasvaimilla on diagnoosin tekohetkellä solmuke- ja etämetastaaseja, jotka ovat kontrastia vahvistavassa tietokonetomografiassa tyypillisesti hypervaskulaarisia. FDG PET-CT on usein rajallinen, koska monet karsinoidikasvaimet ovat matala-asteisia ja niiden glykolyyttisyys on alhainen, mutta FDG:n aviditeetti viittaa usein huonompaan ennusteeseen.9

Metastaasitauti

Yleisimmät etäpesäkkeet umpilisäkkeeseen ovat peräisin rinnan, paksusuolen ja naisen lisääntymiselinten kasvaimista.10 Umpilisäkkeeseen tehdyt etäpesäkkeet voivat ilmetä akuuttina umpilisäkkeenä lumenaalisen tukoksen vuoksi. Metastaattisessa taudissa esiintyy samanlaista FDG:n hyväksikäytön vaihtelua, joka perustuu primaarikasvaimen tyyppiin ja etäpesäkkeiden erilaistumisasteeseen.

Diagnoosi

Akuutti suppuratiivinen transmuraalinen umpilisäkkeen tulehdus

Potilaan jatkohoito

FDG-PET-CT-löydökset olivat vahvasti akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kannalta epäilyttäviä, jopa tällä potilaalla, jolla oli tunnetusti levinneisyysvaiheessa IV sijaitseva dlbcl. Tulkintahetkellä otettiin yhteyttä tilaajaan ja kerrottiin löydöksistä. Potilas lähetettiin sen jälkeen paikalliseen päivystyspoliklinikkaan, jossa hänellä todettiin fyysisessä tutkimuksessa akuutti vatsaontelo, ja myöhemmin hänelle tehtiin mutkaton laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto, joka paljasti patologisessa tutkimuksessa akuutin märkivän transmuraalisen umpilisäkkeen tulehduksen.

Yhteenveto

FDG-PET-CT:tä käytetään yleisesti kasvainprosesseja arvioitaessa; FDG:n aviditeetti ei ole kuitenkaan kasvainspesifinen, sillä lukemattomat erilaiset infektioiset ja tulehdusreaktiot voivat myös osoittaa lisääntynyttä metabolista aktiivisuutta. Tämä akuutin umpilisäkkeen tulehduksen tapaus havainnollistaa, että PET-CT-kuvien tulkitsijan on otettava huomioon, että FDG-aktiivisuus voi heijastaa patologiaa, joka ei liity tutkimuksen ensisijaiseen indikaatioon.

1. Kamel EM, Thumshirn M, Truninger K, et al. Significance of incidental 18F-FDG accumulations in the gastrointestinal tract in PET/CT: correlation with endoscopic and histopathologic results. J Nucl Med 2004;45(11):1804-1810.
2. Israel O, Yefremov N, Bar-Shalom R, et al. PET/CT detection of unexpected gastrointestinal foci of 18F-FDG uptake: incidence, localization patterns, and clinical significance. J Nucl Med 2005;46(5):758-762.
3. Park HL, Yoo IeR, Choi EK, ym. akuutti umpilisäkkeen tulehdus, joka on sekundaarinen metastaattisen pienisoluisen keuhkosyövän aiheuttama, F-18 FDG PET/CT:ssä satunnaisesti löydetty. Clin Nucl Med 2012;37(1):e19-21.
4. Moghadam-Kia S, Nawaz A, Newberg A, ym. 18F-FDG-PET/CT-kuvantamisen hyödyllisyys umpilisäkkeen diagnostiikassa. Hell J Nucl Med 2009;12(3):281-282.
5. Perlman SB, Hall BS, Reichelderfer M. PET/CT imaging of inflammatory bowel disease. Semin Nucl Med 2013;43(6):420-426.
6. Pickhardt PF, Levy AD, Rohrmann CA, et al. Primary neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with pathologic correlation. RadioGraphics 2003;23:645-662.
7. Passot G, Glehen O, Pellet O, et al. Pseudomyxoma peritonei: 18F-FDG PET:n merkitys patologisen asteen ja täydellisen sytoreduktiopotentiaalin preoperatiivisessa arvioinnissa. Eur J Surg Oncol 2010;36(3):315-323.
8. Tsukamoto N, Kojima M, Hasegawa M, ym. (18)F-fluorodeoksiglukoosipositroniemissiotomografian ((18)F-FDG-PET) käyttökelpoisuus ja vertailu (18)F-FDG-PET:n ja (67)gallium-skintigrafian välillä lymfooman arvioinnissa: suhde Maailman terveysjärjestön luokitteluun perustuvaan histologiseen alatyyppiin. Cancer 2007;110(3):652-659.
9. Ganeshan D, Bhosale P, Yang T, Kundra V. Imaging features of carcinoid tumors of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol 2013;201(4):773-786.
10. Kim HC, Yang DM, Jin W, Kim GY, Choi SI. Akuuttina umpilisäkkeen tulehduksena ilmenevän hepatosellulaarisen karsinooman etäpesäke umpilisäkkeeseen: CT-löydökset. Br J Radiol 2008;81(967):e194-196.

Vastuuvapauslauseke: Tässä artikkelissa esitetyt näkemykset ovat kirjoittajan omia eivätkä välttämättä vastaa laivasto-osaston, puolustusministeriön tai Yhdysvaltain hallituksen virallista politiikkaa tai kantaa.

Takaisin alkuun.