• Heräämössä tehtävä kraniotomia on tärkeä tekniikka, jonka avulla voidaan tehostaa vaurion poistamista ja minimoida eloquentin aivokuoren vaurioituminen.

• Tärkeä osa hereillä tehtävää kraniotomiaa on moniammatillisen työryhmän suorittama preoperatiivinen potilasvalinta ja -valmistelu.

• Ei ole olemassa tunnustettua yhteisymmärrystä parhaasta anestesiologisesta lähestymistavasta hereillä tehtävää kraniotomiaa varten. Tämä johtuu siitä, että anestesialääkäri varioi tekniikkaa kirurgista, patologiasta, leikkauksen pituudesta ja potilastekijöistä riippuen.

• Kortikaalisen kartoituksen ja kliinisen seurannan avulla pyritään paikallistamaan eloquentit aivoalueet.

• Valveen kraniotomian rooli on viime aikoina kasvanut, mutta toiminnallisen aivokartoituksen mahdollistavaa tekniikkaa kehitetään parhaillaan.

Yleiset anestesiologiset periaatteet

Premedikointi ei ole yleistä, mutta happamien refluksitautien ennaltaehkäisyyn on kiinnitettävä huomiota, ja potilaiden on otettava tavanomaiset steroidi-, epilepsialääkkeet tai verenpainelääkkeet. Jotkin neurokirurgiset keskukset saattavat antaa potilaalle kouristuslääkkeitä leikkauspäivänä tai tarkistaa kouristuslääkkeiden terapeuttiset plasmapitoisuudet, jos potilaat jo käyttävät niitä.

Tavanomaista anestesiaseurantaa sovelletaan Ison-Britannian ja Irlannin anestesiologiyhdistyksen ohjeiden mukaisesti. Suuri laskimokanyyli hankitaan, ja suurin osa anestesiologeista asettaa valtimolinjan, yleensä rauhoitettuna tai nukkuen.

Muiden seurantamuotojen käyttö vaihtelee. Joskus käytetään anestesian syvyyden seurantaa, esimerkiksi bispektraali-indeksin seurantaa (BIS™), ja on saatu viitteitä siitä, että sen käyttö vähentää annosteltujen anestesia-aineiden määrää ja siten aikaa, joka kuluu potilaan heräämiseen ja yhteistyöhön kortikaalisen kartoituksen tekemiseksi.5

Virtsakatetrointi voi aiheuttaa epämukavuutta ja intoleranssia toimenpidettä kohtaan, ja joissakin keskuksissa käytetään virtsankeräysventtiilejä.6 Jos virtsakatetrointia ei käytetä, on harkittava nesteiden harkittua käyttöä.

Kapnografiaa yleisanestesian aikana pidetään perusvalvontana, mutta myös hiilidioksidiseuranta rauhoitetuille tai hereillä oleville potilaille kartoituksen aikana on yleinen käytäntö. Vaikka hiilidioksidipitoisuudet voivat olla epätarkkoja, sitä käytetään ventilaation varmistamiseen.

Puudutuslääkkeiden valinta vaihtelee jopa suositellun anestesiamenetelmän sisällä, mutta yleiset periaatteet ovat kaikille yhteisiä; tarve maksimoida potilaan mukavuus, ehkäistä pahoinvointia ja oksentelua, jotka voivat nostaa kallonsisäistä painetta, tarve hemodynaamiseen vakauteen ja sellaisten lyhytvaikutteisten lääkkeiden käyttö, jotka mahdollistavat potilaan tajunnantason akuutin hallinnan.3

Kaikki potilaat saavat ennaltaehkäiseviä antibiootteja ennen leikkausta ja yleensä yhden tai useamman antiemeettisen lääkkeen. Yleisimmät vaihtoehdot ovat ondansetroni, syklisiini ja deksametasoni.6 Deksametasonia voidaan käyttää myös aivojen tilan helpottamiseksi intraoperatiivisesti. Intraoperatiivisesti analgesiaan käytetään parasetamolia ja harvoin ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä.6

Anestesiamenetelmä

Ei ole olemassa tunnustettua yhteisymmärrystä parhaasta anestesiamenetelmästä hereillä suoritettavassa kraniotomiassa.7 Tämä johtuu usein siitä, että anestesialääkäri varioi tekniikkaa kirurgista, patologiasta, leikkauksen pituudesta ja potilastekijöistä riippuen. Joissakin neurokirurgisissa keskuksissa on kehitetty paikallisia käytäntöjä, joiden mukaan valituille potilaille voidaan tehdä kraniotomia hereillä päiväkirurgisena toimenpiteenä.

Viimeaikaisessa Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä tutkimuksessa 35 % anestesialääkäreistä ilmoitti, että heidän mieluisin anestesiologinen lähestymistapansa oli ”nukkuva-heräävä”, 35 % suosi ”nukkuva-heräävä-unessa” ja loput 30 % käytti lähestymistapaa, jonka mukaan potilas leikattaisiin ”koko ajan hereillä olevana”.6

Sedation only ’awake throughout’

Tällä tekniikalla pyritään vaihtelemaan sedaation tasoa leikkausvaiheen mukaan säilyttäen samalla spontaani ventilaatio ilman hengitystievälineitä. Sedaatiota syvennetään Mayfieldin nastojen asettamisen, ihon viiltämisen, luuläpän ja kovakalvon poistamisen aikana. Sen jälkeen sitä vähennetään tai se lopetetaan neurokognitiivista testausta ja leesion resektion kartoitusta varten. Sedaatiota voidaan sitten jälleen lisätä sulkemista varten.

Jos sedaation tasoa ei ole titrattu oikein, vaarana on hengitysteiden tukkeutuminen, joka voi johtaa hyperkapniaan, hypoksiaan ja lisääntyneeseen kallonsisäiseen paineeseen ”kireillä” aivoilla, tai päinvastoin potilas, jota ei ole riittävästi sedatoitu, tuntee olonsa epämukavaksi ja ahdistuneeksi.

Tämän tekniikan etuina ovat hengitysteiden manipuloinnin ja siihen liittyvien riskien välttäminen. Joissakin tutkimuksissa todetaan, että leikkauksen sisäisen kortikaalisen kartoituksen ratkaisevan tärkeän vaiheen aikainen sedaatio on vähäisempää, ja toisissa tutkimuksissa on todettu, että yleisanestesian välttämisestä on etua, esimerkiksi vähentynyt pahoinvointi ja oksentelu.4

Tänään Yhdistyneessä kuningaskunnassa yleisimmin käytetyt lääkkeet ovat propofoli- ja remifentaniili-kohdeohjatut infuusiot. Jonkin verran käytetään myös klonidiini-infuusioita.6 Muita käytettyjä aineita ovat bentsodiatsepiinit, droperidoli ja muut lyhytvaikutteiset opioidit, kuten fentanyyli.8

Viime aikoina Yhdistyneessä kuningaskunnassa on tullut saataville deksmedetomidiinia, jota käytetään rutiininomaisesti meidän laitoksessamme. Se on erittäin selektiivinen α2-reseptoriagonisti, ja se on ainutlaatuinen siinä mielessä, että se antaa sedaation lisäksi anksiolyysiä ja analgesiaa aiheuttamatta hengityslamaa edes hyvin suurina pitoisuuksina. Sillä on anestesiaa säästäviä ominaisuuksia, eikä sillä ole vaikutusta kallonsisäiseen paineeseen.3 Potilaat ovat helposti herätettävissä sedaatiosta huolimatta. Se voi kuitenkin aiheuttaa hypotensiota ja bradykardiaa, jotka ovat annosriippuvaisia.3

Deksmedetomidiinia käytetään yleensä ainoana aineena ja se annetaan laskimoon. Monet tutkimukset dokumentoivat deksmedetomidiinin edullisen käytön hereillä tehtävissä kraniotomioissa. Kun latausannos on 0,5-1,0 µg kg-1 20 minuutin aikana, infuusionopeus on 0,2-0,7 µg kg-1 h-1 riippuen tarvittavasta sedaation tasosta.9

Yleisanestesia ”nukkuva/valvea±unessa”

Tekniikkaan kuuluu yleisanestesian indusoiminen ja hengitysteiden kontrollointi joko supraglottisella laitteella tai intubaatiolla. Kun neurokognitiivinen testaus ja intraoperatiivinen kartoitus on aloitettava, anestesialääkkeitä joko vähennetään tai lopetetaan ja hengitystielaite poistetaan, kun potilaan ylähengitysteiden refleksit ovat palautuneet ja se on turvallista. Kun leesion resektio on saatu päätökseen, yleisanestesia voidaan aloittaa uudelleen, ja hengitystielaite asetetaan takaisin paikalleen.

Tämän tekniikan etuja ovat muun muassa mahdollisuus kontrolloida ventilaatiota ja siten hallita hiilidioksidipitoisuuksia sekä estää hengitysteiden tukkeutuminen ja hypoventilaatio. Se mahdollistaa myös suuremman anestesian syvyyden leikkauksen kivuliaiden osien aikana.3,7

Tässä tekniikassa käytettävät anestesialääkkeet vaihtelevat, mutta usein ne ovat samoja kuin ”hereillä koko ajan” -tekniikassa käytettävät lääkkeet. Yhdistyneessä kuningaskunnassa propofoli ja remifentaniili TCI ovat yleisimpiä, minkä jälkeen käytetään haihtuvaa nukutusainetta ja remifentaniili-infuusiota.6 Tässä tekniikassa on jonkin verran raportoitu deksmedetomidiinin käytöstä, mutta yleensä leikkauksen hereilläolovaiheessa ja sulkemisessa.

Hengitystievälineenä käytetään useimmiten tavanomaista kurkunpään naamaria (LMA), mutta toiset pyrkivät hyödyntämään Proseal LMA™ -laitteen mahalaukun kautta tapahtuvaa sisäänpääsyä ja korkeapainesulkua tai Supreme LMA™ -laitteen integroitua purentasalpausta tai iGel™ -laitteen jäykkyyttä.3 Vähemmistö, noin 10 prosenttia Yhdistyneessä kuningaskunnassa tutkituista anestesialääkäreistä, päätyy intuboimaan potilaan.6

Kontrolloitua ventilaatiota käytetään yleisimmin sen jälkeen, kun hengitystielaite on asetettu, ja sen etuna on hypoventilaation ja hyperkapnian estäminen. Neuromuskulaarisia salpaajia voidaan käyttää.6

Skalpiblokki

Potilaan sietokyky hereillä suoritettavaan kraniotomiaan riippuu leikkauskentän tehokkaasta analgesiasta, eikä se voi nojautua pelkkään sedaatioon tai anestesiaan, varsinkaan, kun nämä ovat minimaalisella tasolla neurokognitiivisen testauksen ja intraoperatiivisen kartoituksen aikana. Päänahkablokki tarjoaa myös hemodynaamisen vakauden ja vähentää stressireaktiota kivuliaisiin ärsykkeisiin.

Joskus, kun sedaatiota tai yleisanestesiaa ei käytetä, käytetään ainoana tekniikkana päänahkablokkia.

Useimmat anestesialääkärit asettavat bilateraalisen päänahkablokin ennen pään kiinnittämistä Mayfieldin nastoilla. Toisinaan päänahkablokkia ei aseteta ja luotetaan kirurgin tekemään paikallispuudutteen infiltraatioon.

Kohtaisesti on laskettava yksittäisille potilaille käytettävissä oleva paikallispuudutteen kokonaismäärä adrenaliinin kanssa ja ilman adrenaliinia. Tutkimukset ovat osoittaneet, että levobupivikaiinin ja ropivikaiinin paikallispuudutustason nousu on nopeaa verrattuna muihin alueellisiin salpauksiin ja samanlaista kaikilla potilailla. Plasman plasmatasojen nopeasta noususta huolimatta ei ollut merkkejä kardiovaskulaarisesta tai keskushermostotoksisuudesta.10

Paikallispuudutteen määrä ja tyyppi on kirjattava, ja niistä on ilmoitettava kirurgille, koska hän usein täydentää päänahkablokitusta infiltroimalla edelleen ihoa, ohimolihaksen faskiaa ja kovakalvoa. Aivokudos ei ole kivulias ärsykkeille.

Bupivakaiinia, levobupivakaiinia ja ropivakaiinia eri pitoisuuksina epinefriinin kanssa ja ilman epinefriiniä on kuvattu käytettäväksi päänahan blokissa. Adrenaliinin lisääminen, yleensä 1:200 000, lisää käytettävän paikallispuudutteen kokonaismäärää, vähentää paikallista verenvuotoa ja maksimoi keston. Systeeminen imeytyminen voi kuitenkin aiheuttaa takykardiaa ja verenpainetautia, ja valtimonsisäinen injektio pinnalliseen ohimovaltimoon on mahdollinen, kun auriculotemporaalihermoa blokataan.

Päänahan blokkaustekniikkaan kuuluu paikallispuudutteen infiltrointi seitsemään hermoon kummallakin puolella. Tämä on anatominen blokki, eikä pelkkä rengasblokki. Rengasblokki vaatii suuria määriä paikallispuudutetta, lisää toksisuusriskiä eikä anna puudutusta syvälle temporalis fasciaan.4 Päänahan blokin lopussa; lisää paikallispuudutetta voidaan infiltroida paikallisesti nuppineulakohtiin.

Lähestymistapa päänahan blokkaukseen3,4 (Kuva 2)

Tämä blokki voidaan asettaa potilaan ollessa sedatoituna tai anestesian indusoimisen jälkeen. Iho puhdistetaan joko klooriheksidiinillä tai betadiinilla. Kuhunkin kohtaan asetettava määrä riippuu käytetystä paikallispuudutteen pitoisuudesta ja siitä, onko se sekoitettu adrenaliinin kanssa. Steriilejä käsineitä ja 23 gauge -neulaa käyttäen paikallispuudute infiltroidaan seuraaviin kohtiin:

Supraorbitaalihermo, kolmoishermon haara, V1-jakautuma

Hermo innervoi otsaa, päänahan etuosaa ja pään yläosaa. Palpoi supraorbitaalinen lovi ja työnnä neula kohtisuoraan ja pistä.

Supratrochleaarinen hermo, kolmoishermon haara, V1-jakauma

Se hermottaa otsaa ja päänahan etuosaa. Aivan supraorbitaalihermon injektiokohdan mediaalipuolelle, kulmakarvojen yläpuolelle, ruiskutetaan paikallispuudutetta, jotta esto leviää mediaalisesti.

Zygomaticotemporaalihermo, kolmoishermon haara, V2-jakautuma

Se hermottaa pientä aluetta otsassa ja ohimoalueella. Hermo kulkee temporalis-lihaksen läpi temporalis-faskiaan. Tämän vuoksi paikallispuudute on infiltroitava syvälle ja pinnallisesti temporalis-lihakseen. Infiltraatio alkaa supraorbitaalireunan lateraalireunasta ja jatkuu poskihammaskaaren distaalipuolelle.

Hermo auriculotemporal, kolmoishermon haara, V3-jakautuma

Se hermottaa ohimoalueita, alahuulta, kasvojen alaosaa, korvalehteä ja korvalehden yläpuolella olevaa päänahkaa. Pistetään paikallispuudute noin 1 cm korvalehden etupuolelle, temporomandibulaarisen nivelen tason yläpuolelle. Tämä hermo ylittää ohimoluun jygomaattisen ulokkeen juuren ja sijaitsee syvällä pinnalliseen ohimovaltimoon nähden, joka on tunnusteltava valtimonsisäisen injektion välttämiseksi.

Pienempi takaraivohermo, toisen tai kolmannen kaulanikaman selkäydinhermon haara

Neuro nousee pitkin rintalihaksen takarajaa. Se hermottaa päänahkaa pään lateraalisella alueella korvalehden takaosassa. Infiltroidaan paikallispuudutetta ihon alle korvalehden taakse alkaen ylhäältä alaspäin korvalehteen ja jatketaan sitten infiltraatiota ylempää niskalinjaa pitkin isompaan takaraivohermoon.

Suuri takaraivohermo, toisen kaulanikaman selkäydinhermon haara

Se lähtee ensimmäisestä ja toisesta kaulanikamasta. Se nousee hermottamaan ihoa päänahan takaosassa. Se voi myös hermottaa päänahkaa pään yläosassa ja korvalehden yläpuolella. Se jakautuu etu- ja takahaaraan, ja se antaa sensorisen innervaation pohjelihasrauhasen ja suoliluun ulokkeen sekä korvalehden yläpuolella olevalle iholle. Pistä paikallispuudute noin 2 cm korvalehden taakse, traguksen tasolle.

Neuropsykologia/kortikaalinen kartoitus/resektio

Potilas herätetään tätä vaihetta varten, ja tarvitaan aikaa, jotta potilas voi sopeutua ympäristöön, jotta varmistetaan, että hän on valmis kliiniseen arviointiin.

Potilaan heräämiseen tarvitaan rauhallinen, hiljainen ympäristö. Heräämisen yhteydessä voi esiintyä useita komplikaatioita, esimerkiksi kipua joko nastoista tai epämukavuutta pitkittyneestä liikkumattomuudesta, levottomuutta tai pahoinvointia ja oksentelua. On tärkeää puuttua näihin ongelmiin nopeasti ja tehokkaasti, koska se voi johtaa huonoihin leikkausolosuhteisiin.

Kortikaalinen stimulaatio, joka tunnetaan myös nimellä kortikaalinen tai aivojen kartoitus, pyrkii paikallistamaan aivojen puhuttelevia alueita aivokuoren suoralla sähköisellä stimulaatiolla elektrodien avulla. Nämä alueet ovat puheeseen, kieleen ja motorisiin kykyihin liittyviä alueita. Erityisesti Brocan aluetta tarvitaan puheen tuottamiseen ja kielen prosessointiin ja Wernicken aluetta kielen ymmärtämiseen. Tärkeää on myös tunnistaa motorinen ja sensorinen aivokuori.3 Kaikki stimulaation aiheuttamat muutokset puheen, kielen ja motoriikan toiminnoissa ilmoitetaan kirurgille.8 Resektio tehdään vasta sen jälkeen, kun aivokuori on kartoitettu toiminnallisesti tällä prosessilla.

Haittavaikutukset

Kouristukset, joko fokaaliset tai yleistyneet, esiintyvät todennäköisimmin aivokuoren kartoituksen aikana. Niitä hoidetaan huuhtelemalla aivokudosta jääkylmällä suolaliuoksella. Ne loppuvat yleensä pelkällä tällä hoidolla, mutta toisinaan tarvitaan bentsodiatsepiineja, epilepsialääkkeitä tai uudelleen rauhoittamista hengitysteiden hallinnan avulla.

Hätäsuunnitelman hengitysteiden hallintaa varten on oltava aina olemassa, ja tämä voi olla haastavaa, koska potilaan pää on kiinnitetty päähän nastoilla ja usein poissa hengityskoneesta. Vaihtoehtoina on muun muassa LMA:n asettaminen, mikä voi olla helpompaa kuin orotrakeaalinen intubaatio.

Awake-kraniotomia on yleensä hyvin siedetty toimenpide, jossa yleisanestesiaan siirtyminen on vähäistä ja komplikaatioiden määrä on pieni. Yksi yleisimmistä komplikaatioista on potilaan sietämättömyys toimenpidettä kohtaan, joka johtuu usein virtsakatetrista tai pitkittyneestä paikallaanolosta ja intraoperatiivisista kouristuskohtauksista.3,6 Taulukossa 2 on lueteltu intraoperatiiviset haittavaikutukset.