Viime vuosina niiden potilaiden määrä, jotka saavat pitkäaikaista antikoagulanttihoitoa varfariinilla, on kasvanut dramaattisesti.
On mahdollista, että uudemmat antikoagulantit korvaavat varfariinin tulevaisuudessa, mutta siihen asti, kunnes niitä on laajalti saatavissa, varfariini on ensisijainen veren hyytymisen estolääke.
Varfariinihoito on useimmille potilailta turvallista ja tehokasta. Varfariinia saavien potilaiden hoidossa on kuitenkin haasteita, jotka on tuotu esiin National Patient Safety Agencyn turvallisuusvaroituksessa.1
Monitorointi
Kaikkia varfariinia saavia potilaita on seurattava ja INR-arvo on tarkistettava säännöllisesti. Varfariinin ainoa merkittävä haittavaikutus on verenvuoto. Verenvuotoriski kasvaa, kun potilas on yliantikoaguloitu. Sitä voi kuitenkin esiintyä myös silloin, kun INR-arvo on tavoitealueella.
Kääntö
Yksi varfariinin eduista on, että sen vaikutusmekanismi on toimintatapansa vuoksi helppo peruuttaa, kun tarvetta ilmenee. Varfariinin antikoagulanttivaikutus johtuu K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden II, VII, IX ja X synteesin gammakarboksylaatiovaiheen estämisestä.
Varfariini voidaan kumota antamalla K-vitamiinia tai korvaamalla K-vitamiinista riippuvaisia hyytymistekijöitä. Tämä tehdään useimmiten antamalla laskimoon protrombiinikompleksikonsentraattia (PCC), joka sisältää K-vitamiinista riippuvaisia hyytymistekijöitä. PCC:n käyttö on korvannut tuoreen pakasteplasman käytön, joka on tehottomampi tapa kumota varfariini. Tarvittavan kumoamisen nopeus ja täydellisyys riippuu yksittäisistä kliinisistä olosuhteista.
Varfariinin kumoaminen ei-vertavuotavilla potilailla
Yleinen skenaario on, että rutiininomaisessa INR-seurannan tarkistuksessa havaitaan kohonnut INR-arvo. Useimmiten potilas on oireeton eikä merkkejä aktiivisesta verenvuodosta ole.
Tällaiset potilaat voidaan yleensä hoitaa ilman sairaalahoitoon lähettämistä yksinkertaisella varfariiniannoksen poisjättämisellä. Tämän seurauksena INR-arvo tyypillisesti laskee muutaman päivän aikana.
Potilaita voidaan hoitaa myös perusterveydenhuollossa antamalla pieni annos suun kautta otettavaa K-vitamiinia, jolloin INR-arvo palautuu tavallisesti tavoitealueelle 24 tunnin kuluessa.
Yhteisössä on usein ongelma sopivan K-vitamiinivalmisteen saatavuudessa, koska K-vitamiinin suonensisäinen muoto (suun kautta annettuna) on luotettavin valmiste. Jokaisessa antikoagulanttipalvelussa olisi oltava käytössä mekanismi K-vitamiinin antoa ja sitä saaneiden potilaiden seurantaa varten.
Verenvuodon riskitekijöitä ovat ikä >70 vuotta, verenpainetauti, huono antikoagulanttihoidon hallinta, varfariinin äskettäinen aloittaminen ja aiemmat verenvuodot, ja nämä olisi otettava huomioon hoidossa.
Tyypillinen hoitokäytäntö, joka perustuu INR-arvoon ei-verenvuotavilla potilailla, on hahmoteltu laatikossa (vasemmalla). Tämä lähestymistapa on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi.
On tärkeää pohtia, miksi INR oli koholla, mukaan lukien mahdolliset lääkkeiden yhteisvaikutukset, huono ruokavalio ja potilaan epätietoisuus annoksesta. Näitä on seurattava huolellisesti. Jos toistuva yliantikoagulaatio tai huono INR:n hallinta on ongelma, neuvoja voi pyytää paikalliselta hematologiselta osastolta. Yhä useammin tunnustettu syy huonoon INR:n hallintaan on K-vitamiinin määrän vaihtelu potilaan ruokavaliossa. INR:n hallintaa voidaan ehkä parantaa kannustamalla potilasta saamaan säännöllisesti pieni määrä K-vitamiinia ravinnosta tai vaihtoehtoisesti antamalla säännöllisesti K-vitamiinilisää.
Varfariinin kumoaminen verenvuotopotilailla
Huolestuttavampaa on tilanne, jossa potilas vuotaa aktiivisesti, jolloin tarvitaan selkeitä hoitopolkuja. Potilaskoulutus on tärkeä osa tätä, ja on tärkeää, että kaikki varfariinia käyttävät potilaat ovat tietoisia verenvuodon merkeistä ja oireista. Kaikille potilaille on annettava kirjallista tietoa, ja tämän jälkeen on keskusteltava asiasta. Potilailla tulisi myös olla selkeät kirjalliset ohjeet avun hakemisesta, jos heillä on ongelmia.
Verenvuodon oireita ja merkkejä ovat:
- Pitkittynyt verenvuoto pienten viiltohaavojen jälkeen.
- Helppo mustelma.
- Epistaxis.
- Ieniverenvuoto.
- Mustat ulosteet (joita ei useinkaan tunnisteta vereksi).
- Päänsärky (monilla potilailla, joilla esiintyy varfariiniin liittyvää kallonsisäistä verenvuotoa, on ollut päänsärkyä päiviä tai viikkoja. Varfariinia käyttäviä potilaita on neuvottava hakeutumaan hoitoon, jos heillä on merkittävää, jatkuvaa päänsärkyä).
Jos potilaalla ilmenee jokin edellä mainituista ongelmista, on tärkeää, että hänellä on selkeä yhteyshenkilö arviointia varten. Yleensä potilaat, joilla on pieni verenvuoto, voidaan hoitaa turvallisesti ilman sairaalahoitoa. Suun kautta otettava K-vitamiini voi riittää, mutta K-vitamiinin antaminen suonensisäisesti vaikuttaa kuitenkin nopeammin (4-6 tunnissa), ja se voi olla tarkoituksenmukaisempi niille potilaille, joilla on suurin verenvuotoriski tai joilla on vakava yliantikoagulaatio (INR >10).
| VERENVUOTOKYKYTTÖMIEN POTILAIDEN HOITO | |
|---|---|
| INR | Hoito |
| 4,5-6 | Varfariinin poisjättäminen Aloittaminen uudelleen, kun INR <5.0 |
| >6-8 | Ei varfariinia Aloita uudelleen, kun INR <5.0 (Jos verenvuodon riskitekijöitä, anna 1 mg K-vitamiinia suun kautta) |
| >8 | Lopeta varfariini; anna 1 mg K-vitamiinia suun kautta |
Potilaille, joilla on vakava verenvuoto, on aiheellista tehdä nopea sairaalahoitoarviointi, ja verenvuodon välitön peruuttaminen on usein tarpeen. Tyypillinen lähestymistapa varfariiniin liittyvän suuren verenvuodon hoidossa on varfariinin lopettaminen ja 5mg tai 10mg K-vitamiinin antaminen suonensisäisesti sekä PCC:n antaminen 25-50U/kg.
Tämä on tarpeen myös kirurgisen toimenpiteen helpottamiseksi tarvittaessa. Kun ongelma on ratkaistu, antikoagulaation jatkamisen tarve on tarkistettava.
- Tohtori Patel on lääketieteen perusharjoittelija ja tohtori Hanley on Newcastle Hospitals NHS Foundation Trustin hematologian erikoislääkäri
Reflektoi tätä artikkelia ja lisää muistiinpanoja CPD-järjestäjällesi MIMS Learning -palvelussa
Näiden lisätoimintakohtien avulla voit ansaita enemmän opintopisteitä lisäämällä käytetty aika ja saavutettu vaikutus.
- Kutsu paikallinen hematologi vastaanottokokoukseen keskustelemaan INR:n seurannasta ja varfariinin peruuttamisesta.
- Kehitä potilastietolehtinen, jossa kerrotaan varfariinihoidon mahdollisista komplikaatioista sekä merkkeistä ja oireista.
- Katso läpi kaikki varfariinia saavat potilaasi ja tunnista ne potilaat, joiden INR on epävakaa. Tutki, miten vakautta voidaan parantaa.