Introduction
Helicobacter pylori on yksi yleisimmistä patogeeneistä ihmisillä, ja se vaikuttaa yli 50 %:iin väestöstä.1,2
H. pylori -infektio aiheuttaa kroonisen tulehduksen mahalaukun limakalvolla ja on vastuussa merkittävästä määrästä ruoansulatuskanavan sairauksia, kuten pohjukaissuoli- tai mahahaavoista (1-10 %:lla tartunnan saaneista potilaista), mahasyövästä (0 %:lla.1-3 %:lla) ja mahalaukun limakalvoon liittyvää lymfoomaa (MALT-lymfoomaa) (0,01 %:lla).3-6
Hoitona H. pylori -infektion hävittämiseksi käytettiin aluksi kolmoishoitoa, joka koostui protonipumpun estäjästä (PPI) ja kahdesta seuraavista kolmesta antibiootista: klaritromysiinistä, amoksisilliinista tai metronidatsolista. Viime vuosina sen teho on kuitenkin laskenut monissa maissa sellaiselle tasolle, jota ei voida hyväksyä, mikä johtuu pääasiassa bakteerien lisääntyvästä resistenssistä.7-10
H. pylori -infektion hoitoa käsittelevän neljännen espanjalaisen konsensuskonferenssin suositusten mukaan tehokkaalla hoidolla pitäisi pystyä hävittämään H. pylori -infektio noin 90 prosentilta potilaista.11
Omepratsolia, amoksisilliinia ja klaritromysiiniä (OAC) sisältävä kolmoishoito ei sovellu, jos paikallinen klaritromysiiniresistenssi on yli 15 %.11,12 Espanjassa on julkaistu keskimääräisiä resistenssilukuja, jotka ovat 18,3 % klaritromysiinille, 40,8 % metronidatsolille ja 10,1 % molemmille.13 Lisäksi eräässä hiljattain julkaistussa tutkimuksessa todettiin, että klaritromysiiniresistenssiluvut ovat 33 % lapsilla.14
H. pylori -infektion hävittämisasteen lasku on johtanut uusien hoitostrategioiden kehittämiseen.15-17
Espanjassa suositellaan tällä hetkellä ensilinjan hoitona samanaikaista, vismuttia sisältämätöntä nelihoitoa (PPI, klaritromysiini, amoksisilliini ja metronidatsoli).11
Suositukset, jotka annettiin IV espanjalaisessa konsensuskonferenssissa H. pylori-infektion hoitokomitean suositusten mukaan klaritromysiiniä sisältävän kolmi- tai nelihoidon epäonnistumisen jälkeen suositellaan mieluiten levofloksasiinia sisältävää nelihoitoa (PPI, amoksisilliini, levofloksasiini ja vismutti) tai vaihtoehtoisesti vismuttia sisältävää nelihoitoa (PPI, vismutti, tetrasykliini ja metronidatsoli).11.11
Tetrasykliinin sijasta on mahdollista käyttää doksisykliiniä, vaikka kokemuksia sen käytöstä on paljon vähemmän ja sen terapeuttisesta vastaavuudesta on epäilyjä.11
Maastrichtin V/Florencen konsensusraportin12 suositusten mukaan nelihoito-ohjelmalla, joka koostuu vismutista, metronidatsolista ja tetrasykliinistä (BMT) sekä omepratsolista (PPI), saavutetaan korkea eradikaatioaste potilailla, joilla muut terapeuttiset vaihtoehdot olivat aiemmin epäonnistuneet.
Tähän mennessä käytettävissä olevan tieteellisen näytön mukaan BMT-PPI-hoidoilla saavutetaan korkea eradikaatioprosentti, kun niitä annetaan ensilinjan hoitona18-23 ja kun niitä annetaan pelastushoitona24.-29 Yksi BMT-PPI-hoidon eduista on se, että tähän mennessä ei ole osoitettu H. pylori -resistenssiä vismutille30 , eikä klaritromysiini- tai fluorokinoloniresistenssi vaikuta tähän hoitoon.31
Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida esomepratsolilla ja 3-in-1-kapselilla, joka sisältää vismuttisubsitraattia, metronidatsolia ja tetrasykliiniä, toteutetun nelihoidon tehokkuutta ja turvallisuutta potilailla, joilla on diagnosoitu H. pylori -infektio kliinisessä rutiinikäytännössä.
Aineisto ja menetelmät
Prospektiivinen, interventiotutkimus, yhden keskuksen tutkimus ja avoin tutkimus, joka toteutettiin helmikuun 2016 ja maaliskuun 2017 välisenä aikana peräkkäisillä potilailla, joilla oli vahvistettu indikaatio H. pylori -infektion hävittämiseksi ja joita hoidettiin vismuttipohjaisella nelihoidolla kliinisen rutiinikäytännön olosuhteissa.
Tutkimusprotokolla hyväksyttiin Hospital Universitario de la Zarzuela -sairaalan eettisessä komiteassa. Kaikille potilaille ilmoitettiin tutkimusprotokollan yksityiskohdista, ja potilaat antoivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen ennen tutkimuksen aloittamista. Tutkimuksessa noudatettiin Helsingin julistuksessa vahvistettuja eettisiä periaatteita ja hyvää kliinistä käytäntöä koskevia ohjeita.
Tutkimusjoukko
Potilaat, joilla oli vahvistettu H. pylori -infektio ja joilla oli indikaatio hoitoon eradikaatiohoidolla ja jotka olivat vähintään 18-vuotiaita. H. pylori-infektio vahvistettiin vähintään yhdellä seuraavista menetelmistä: ureahengitystesti, histologia tai ureaasin pikatesti.
Potilaat, joilla oli vasta-aiheita/allergioita jollekin tutkimuksessa käytetylle lääkkeelle, merkittävä elinten vajaatoiminta, ylemmän ruoansulatuskanavan leikkaus, merkittävät liitännäissairaudet (pahanlaatuiset kasvaimet, hyytymishäiriöt ja maksa-, sydän- ja hengityselinsairaudet tai munuaissairaudet), raskaus tai imetys, suljettiin pois.
Helicobacter pylori -bakteerin poistohoito
Tutkimuksen aikana annettu poistohoito koostui lääkevalmisteesta, joka sisälsi vismuttisubsitraattikaliumia 140 mg, metronidatsolia 125 mg ja tetrasykliinihydrokloridia 125 mg kussakin kapselissa (Pylera® Allergan, Inc, Irvine, CA).
Potilaat saivat 3 Pylera®-kapselia 4 kertaa päivässä (aamiainen, lounas, iltapäivän välipala ja päivällinen) 10 päivän ajan, lisäksi 40 mg esomepratsolia kahdesti päivässä (30 minuuttia ennen aamiaista ja iltapäivän välipalaa) 10 päivän ajan ja probiootteja 1 kapseli 24 tunnin välein 30 päivän ajan. Potilaita ohjeistettiin olemaan juomatta alkoholia tai tupakoimatta hoidon aikana, olemaan syömättä tai juomatta maitotuotteita samaan aikaan kuin he ottivat Pylera®-kapseleita ja välttämään altistumista auringolle.
H. pylori-infektion häviäminen vahvistettiin urean hengitystestillä, joka tehtiin vähintään 28 päivän kuluttua hoidon päättymisestä (antibiootteja tai PPI-lääkkeitä ei saanut käyttää neljään viikkoon).
Lääkehoitomyöntyvyys luokiteltiin hyvään tai huonoon kapseleiden lukumäärän perusteella kullakin lääkärikäynnillä. Potilaiden, jotka ottivat 80 % tai enemmän määrätystä lääkityksestä, katsottiin osoittavan hyvää lääkitykseen sitoutumista, kun taas potilaiden, jotka ottivat alle 80 % tutkimuslääkityksestä, katsottiin osoittavan huonoa lääkitykseen sitoutumista.
Tutkimuksen muuttujat
Ensisijainen päätetapahtuma oli H. pylorin häviäminen, joka määriteltiin negatiivisena urean hengitystestinä tai ureaasin pikatestinä, joka suoritettiin vähintään 28 päivän kuluttua hoidon päättymisestä.
Toissijainen päätetapahtumakohta oli turvallisuus, jota seurattiin suullisesti yleisluonteisilla kysymyksillä yksilöityjen haittatapahtumien esiintyvyydellä, kuten esim: Miten voitte? Onko sinulla ollut uusia oireita viime käynnin jälkeen? Haittatapahtumat luokiteltiin vakavuuden mukaan (1) lieviksi: potilas on tietoinen oireesta tai merkistä, mutta se on helposti siedettävissä. Hoitoa tai lääketieteellistä toimenpidettä ei tarvita; (2) kohtalainen: haittaa, joka häiritsee päivittäisiä toimintoja. Lääketieteellistä hoitoa tai vähäistä hoitoa tarvitaan; ja (3) vakava: haittaava ja kykenemätön työskentelemään tai suorittamaan päivittäisiä toimintoja (voi olla hengenvaarallinen). Lääketieteellistä toimenpidettä tai hoitoa tarvitaan.
Tilastollinen analyysi
Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin MedCalc-ohjelmiston versiolla 17.4 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgia).
Ennen tutkimuksen aloittamista määriteltiin, että tutkimukseen olisi otettava mukaan 94 potilasta, jotta onnistumisprosentiksi voitiin arvioida 87,5 prosenttia 95 prosentin luottamusvälillä ja 7,5 prosentin tarkkuudella. Kaksikymmentä prosenttia potilaista oletettiin menetetyksi seurantaan.
Tiedot ilmaistiin lukumääränä (prosentteina), keskiarvona (keskihajonta ), keskiarvona (95 %:n luottamusväli ) tai mediaanina (95 %:n CI) soveltuvin osin.
Kategorisia muuttujia verrattiin soveltuvin osin khiin neliö- tai Fisherin täsmällisellä testillä.
Tarkoituksenmukaiseen käsittelyyn tarkoitettuun (intent-to-treat) analyysiin otettiin mukaan kaikki tutkimuksessa mukana olleet potilaat, jotka saivat tutkimuksessa käytettävän lääkityksen ja ottivat vähintään yhden annoksen tutkimuksessa käytettävää lääkitystä. Potilaita, joilla ei havaittu tuloksia, pidettiin hoidon epäonnistujina. Per-protocol (PP) -analyysi jätti pois ne potilaat, jotka eivät suorittaneet tutkimusta loppuun tai joilla oli merkittäviä protokollarikkomuksia.
Yksittäinen analyysi suoritettiin niiden potilaiden lähtötason ominaisuuksien vertailemiseksi, joiden H. pylori -hoidon poisto oli onnistunut tai epäonnistunut, Pearsonin khiin neliö -testin avulla. Tekijät, jotka liittyivät epäonnistumiseen univariaattianalyysissä ja joiden p-arvo oli ≤0,15, sisällytettiin monimuuttujamalliin. Monimuuttuja-analyysissä käytettiin logistista regressiomallia.
P-arvo oli
Tulokset
150 arvioidusta potilaasta 100 täytti sisäänotto- ja poissulkukriteerit ja otettiin mukaan ITT-analyysiin. ITT-analyysiin sisällytetyistä 100 potilaasta 10 suljettiin pois PP-analyysistä: 5 potilasta menetettiin seurannasta, eikä vetäytymisen syystä annettu tietoja; 3 potilasta vedettiin ennenaikaisesti pois tutkimuksesta huonon hoidon sietokyvyn vuoksi (2 potilasta oksenteli ja 1 potilas oli ahdistunut), mikä ei edellyttänyt sairaalahoitoon ottamista; ja 2 potilasta vedettiin pois, koska varmistustutkimustuloksia ei saatu. ITT- ja PP-populaatioiden tärkeimmät demografiset ja kliiniset ominaisuudet on esitetty taulukossa 1.
Tutkimusjoukon demografiset ja kliiniset ominaisuudet.
| Tutkimusjoukko | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ITT | PP | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| n=100 | n=90 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Aika, vuotta | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Keskiarvo (SD) | 47.1 (15.4) | 47.9 (15.8) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 95% CI | 44.0-50.2 | 44.5-51.2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sukupuoli, n (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mies | 40 (40.0) | 39 (43.3) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Naispuolinen | 60 (60.0) | 51 (56.7) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tupakointitottumukset, n (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ei | 88 (88.0) | 79 (87.8) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kyllä | 12 (12.0) | 11 (12.2) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Alkoholinkäyttö, n (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ei | 93 (93.0) | 84 (93.3) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Lievä | 1 (1.0) | 1 (1.1) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kohtalainen | 6 (6.0) | 5 (5.6) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hoitoindikaatio, n (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Toiminnallinen dyspepsia | 69 (69.0) | 59 (65.6) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mahahaava | 10 (10.0) | 10 (11.1) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| GORD | 21 (21.0) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| GORD | 21 (21.0) | 21 (23.3) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Indikaatio PPI-BMT:lle, n (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ensimmäinen linja | 75 (75.0) | 69 (76.7) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Toinen linja | 18 (18.0) | 15 (16.7) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kolmas linja | 4 (4.0) | 4 (4.4) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Neljäs linja | 2 (2.0) | 1 (1.1) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Viides linja | 1 (1.0) | 1 (1.1) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Lääkeallergiat, n (%)a | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ei | 94 (94.0) | 85 (94.4) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Penisilliini | 6 (6.0) | 5 (5.6) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rifampisiini | 1 (1.0) | 1 (1.
a
Yksi potilas oli allerginen penisilliinille ja rifampisiinille. Viidelläkymmenelläviidellä (25 %) potilaalla oli aiempaa hoitoa H. pylori -infektioonsa, pääasiassa klaritromysiiniä, amoksisilliiniä ja PPI:tä (taulukko 2). Taulukko 2.
Historia Helicobacter pylori -bakteerin hävittämishoidoista potilailla, joita hoidettiin nelihoidolla, joka perustui protonipumpun estäjiin ja vismutiin (PPI-BMT) pelastuslääkityksenä (intention-to-treat population).
Kokonaisprosenttiosuus voi olla suurempi kuin 100, koska 7 potilasta sai useamman kuin yhden hoito-ohjelman. BECA: vismutti/esomepratsoli/klaritromysiini/amoksisilliini; 95 % CI: 95 %:n luottamusväli; EsoCA: esomepratsoli/klaritromysiini/amoksisilliini; EsoMA: esomepratsoli/metronidatsoli/amoksisilliini; OAL: omepratsoli/amoksisilliini/levofloksasiini; OCA: omepratsoli/klaritromysiini/amoksisilliini; OCAM: omepratsoli/klaritromysiini/amoksisilliini/metronidatsoli; OMA: omepratsoli/metronidatsoli/amoksisilliini; SD: keskihajonta. a
Tiedot menetetty 2 potilaan osalta. Eradikaatioprosentti Eradikaatioprosentti ITT-populaatiossa oli 88,0 % (95 % CI: 81,6-94,4 %), kun taas PP-populaatiossa infektio saatiin hävitettyä 97:llä.8 % (95 % CI: 94,5-99,6 %). Perusteena sille, olivatko potilaat saaneet hoitoa ensilinjan hoitona vai pelastushoitona, eradikaatioasteet ITT-populaatiossa olivat 90.7 % (95 % CI: 84,1-97,3 %) (68/75) ja 80,0 % (95 % CI: 64,3-95,7 %) (20/25). Eradikaatioprosentit PP-populaatiossa olivat 98,6 % (95 % CI: 93,8-99,9 %) (68/69) ja 95,2 % (95 % CI: 90,1-97,0 %) (20/21) potilailla, jotka saivat hoitoa ensilinjan hoitona tai pelastushoitona. Eroa eradikaatioprosentissa ei ollut niiden potilaiden välillä, jotka saivat hoitoa ensilinjan hoitona, ja niiden välillä, jotka saivat hoitoa pelastushoitona, ITT- (p=0,1553) ja PP-populaatioissa (p=0,3543). Tekijät, jotka liittyivät eradikaation epäonnistumiseen Yksittäisanalyysissä (taulukko 3) eradikaation epäonnistuminen liittyi hoidon epätäydellisyyteen. TAULUKKO 3. Hoidon epäonnistuminen.
Potentiaaliset riskitekijät Helicobacter pylori -hoidon epäonnistumiselle univariaattisessa analyysissä, johon osallistui 90 potilasta, jotka otettiin mukaan per-protokolla-analyysiin.
P-arvo BMTE: vismutti, metronidatsoli, tetrasykliini ja esomepratsoli; 95 % CI: 95 %:n luottamusväli; PPI: protonipumpun estäjä; RR: riskisuhde. Koska vain yksi muuttujista sai merkitsevyystason, joka oli yhtä suuri tai pienempi kuin 0,15 yksimuuttuja-analyysissä, monimuuttuja-analyysia ei suoritettu. Turvallisuusprofiili Itta-analyysiin osallistuneista sadasta potilaasta 81:llä (81 %) potilaalla oli havaittavissa hyvä hoidon sieto. Kolme potilasta vedettiin ennenaikaisesti pois tutkimuksesta huonon hoidon sietokyvyn vuoksi (2 oksentelua ja 1 ahdistuneisuutta), mikä ei vaatinut sairaalahoitoa tai lisähoitoa. Seurannan aikana 18 (18 %, 95 %:n CI: 10,5-25,5 %) potilasta ilmoitti vähintään yhdestä hoitoon liittyvästä haittatapahtumasta, joista suurin osa (9 %) luokiteltiin lieviksi eikä yhtään luokiteltu vakavaksi. Haittavaikutusten keskimääräinen (SD) kesto oli 7,4 (2,3) päivää. 16 (16,0 %) potilasta ilmoitti ylempään ruoansulatuskanavaan liittyvistä haittatapahtumista, 3 (3,0 %) potilasta ilmoitti keskushermostoon liittyvistä haittatapahtumista ja 3 (3,0 %) potilasta sairasti infektiota. Eri haittatapahtumista on yhteenveto taulukossa 4. Taulukko 4.
Hoitoon liittyvät haittatapahtumat intention-to-treat-populaatiossa.
CNS: keskushermosto; TRAE: hoitoon liittyvät haittavaikutukset. Keskustelu Tämän kliinisen rutiinikäytännön olosuhteissa toteutetun tutkimuksen tulokset osoittivat, että 10 päivän nelihoito vismutilla, metronidatsolilla ja tetrasykliinillä sekä esomepratsolilla antaa korkeat eradikaatioluvut paitsi ensilinjan hoitona myös pelastuslääkityksenä hyväksyttävän turvallisuusprofiilin vallitessa. Tämän tutkimuksen tulokset osoittivat myös, että huono lääkitykseen sitoutuminen liittyi merkittävään infektion eradikaation epäonnistumiseen. Tässä tutkimuksessa havaitut eradikaatioprosentit olivat samankaltaisia kuin muiden kirjoittajien aiemmin julkaisemat, jotka käyttivät samaa valmistetta (3-in-1-kapselit) 4 kertaa päivässä PPI:n kanssa kahdesti päivässä ja joiden eradikaatioprosentit vaihtelivat 80 prosentista 93,2 prosenttiin.18,19,22,26 Italiassa tehdyssä prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa arvioitiin 3 Pylera®-kapselin tehoa ja turvallisuutta 4 kertaa päivässä annosteltuna yhdessä omepratsolin (20 mg) tai esomepratsolin (40 mg) kanssa kahdesti vuorokaudessa 10 päivän ajan, eradikaatioprosentit olivat 94,7 % (95 %:n CI:n mukaan: 89,3-97,8 %) ITT-väestössä ja 97,6 %:n osuus (95 %:n CI:n mukaan: 93,3-99,2 %:n osuus: 93,3-99,2 %:n osuus: 32. Tutkimuksemme tavoin tutkimuksessa ei myöskään havaittu merkittäviä eroja potilaiden välillä, jotka saivat hoitoa ensilinjan hoitona tai pelastushoitona, sekä ITT- että PP-analyyseissä.32 Kiinassa tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui potilaita, joilla oli toiminnallinen dyspepsia ja H. pylori -infektio, verrattiin kahden hoito-ohjelman tehoa: klaritromysiini 500 mg + amoksisilliini 1 g + pantopratsoli 40 mg kahdesti vuorokaudessa 7 päivän ajan verrattuna metronidatsoliin (400 mg 3 kertaa vuorokaudessa) + tetrasykliini (750 mg 4 kertaa vuorokaudessa) + vismuttisubsitraatti (220 mg 4 kertaa vuorokaudessa) 10 vuorokauden ajan.33 Häviämisasteet olivat merkittävästi korkeammat vismuttipohjaista nelihoitoa saaneessa ryhmässä kuin kolmihoitoa saaneessa ryhmässä sekä ITT-populaatiossa (89,4 % vs. 63,5 %, p 0,05) että PP-populaatiossa (91,6 % vs. 65,1 %, p0,05).33 Kiinassa tehdyssä satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin kolmoishoidon (CAO) (klaritromysiini 500 mg+amoksisilliini 1 g+omepratsoli 20 mg kahdesti vuorokaudessa 10 päivän ajan) ja vismuttipohjaisen nelihoidon (CAO+vismuttisubsitraatti 120 mg 4 kertaa vuorokaudessa 10 päivän ajan) tehoa H. pylori-infektiota ja ruoansulatuskanavan oireita, ITT-populaatiossa todettiin 58,4 %:n ja 86 %:n eradikaatioprosentti (p0,01).23 Pelastushoitona tässä tutkimuksessa (PP-populaatio) saadut tulokset ovat samankaltaisia kuin aiemmin julkaistut tulokset. Eurooppalaisessa monikansallisessa tutkimuksessa, johon osallistui potilaita Ranskasta, Saksasta, Italiasta ja Espanjasta, eradikaatioasteet vaihtelivat 93,2 %:sta 93,8 %:iin.26 Prospektiivisessa monikeskustutkimuksessa havaittiin, että potilailla, joilla oli H. pylori-infektio ja jotka olivat allergisia penisilliinille, ensilinjan hoito vismuttia sisältävällä nelihoidolla (PPI, vismuttia, tetrasykliiniä ja metronidatsolia) oli parempi vaihtoehto kuin PPI:tä, klaritromysiiniä ja metronidatsolia sisältävällä kolmoishoito-ohjelmalla.34 Hiljattain julkaistiin prospektiivinen tutkimus, jossa arvioitiin nelihoidon (omepratsoli ja 3-in-1-kapseli, joka sisälsi vismuttisubsitraattia, metronidatsolia ja tetrasykliiniä) tehoa ja turvallisuutta H. pylori-infektion diagnosoiduilla potilailla Sevillan alueella rutiininomaisissa kliinisen käytännön olosuhteissa35 . Tämän tutkimuksen tulokset osoittivat, että eradikaatioprosentti oli 97,6 % ja 82,4 % potilailla, joita hoidettiin Pylera®-valmisteella ensilinjan hoitona tai pelastushoitona, vastaavasti ITT-populaatiossa.35 Ranskassa tehdyssä tutkimuksessa Müller ym.36 havaittiin, että eradikaatioprosentit vaihtelivat 83 %:sta 87 %:iin, kun Pylera®-valmistetta käytettiin pelastushoitona. Eradikaation epäonnistumisen syyksi on ehdotettu useita tekijöitä, muun muassa ikää, sukupuolta, tupakointia, alkoholia ja tiettyä lääkehistoriaa (esim. asetyylisalisyylihappoa).36,37 Lääkityksen noudattaminen oli merkitsevästi yhteydessä H. pylori -eradikaation epäonnistumiseen. Lääkityksen noudattaminen on erittäin tärkeä parametri arvioitaessa H. pylori -eradikaatiohoidon tuloksia, ja se on otettava huomioon arvioitaessa hoidon epäonnistumisen syitä. Tässä tutkimuksessa huono lääkitykseen sitoutuminen todettiin riippumattomaksi riskitekijäksi hoidon epäonnistumiselle. Tämän tutkimuksen tulokset ovat yhteneväiset Müllerin ym. julkaisemien tulosten kanssa, joissa havaittiin, että huono lääkitykseen sitoutuminen oli yhteydessä H. pylori -eradikation epäonnistumiseen.36 Viime aikoina julkaistiin tutkimus, joka suoritettiin H. pylori -infektion vuoksi hoidetuilla lapsilla. Tämä tutkimus osoitti, että väestössä, joka sai vähintään 90 % määrätystä lääkityksestä, eradikaatioprosentti oli 89,9 %, kun taas potilailla, joiden lääkitykseen sitoutuminen oli heikkoa, eradikaatioprosentti oli vain 36,6 %.38 Turvallisuusprofiilin osalta 18 potilasta raportoi haittatapahtumista, joista yleisimpiä olivat ruoansulatuskanavan häiriöt. Kolme potilasta ilmoitti keskushermostoon liittyvistä haittatapahtumista ja kaksi infektiohäiriöistä. Yhdellä potilaista oli hepatiitti, joka diagnosoitiin, koska verikokeissa esiintyi keltaisuutta ja kohonneita maksaentsyymejä. Tämä potilas ei tarvinnut hoidon keskeyttämistä. Oireet olivat yleisesti ottaen hyvin siedettyjä, eikä vakavia haittavaikutuksia havaittu. Nämä tiedot ovat yhteneväiset saatavilla olevan tieteellisen näytön kanssa, jonka mukaan vismuttipohjainen nelihoito H. pylori -bakteerin hävittämiseksi on turvallinen ja hyvin siedetty.18-38 Esomepratsolia käytettiin tässä tutkimuksessa omepratsolin sijasta. Vaikka esomepratsolin käyttö saattaa lisätä hoitokustannuksia, on julkaistu, että esomepratsolin H. pylori -eradikaatioluvut olivat parempia kuin omepratsolin.39-41 Probioottien käytöstä todettakoon, että H. pylori -infektion hoitoa käsittelevän neljännen espanjalaisen konsensuskonferenssin (IV Spanish Consensus Conference on the treatment for H. pylori infection) suositusten mukaan probioottien yleistettyä käyttöä eradikointihoidon yhteydessä ei suositeltu.11 Tämänhetkinen tieteellinen näyttö osoittaa kuitenkin, että lumelääkkeeseen verrattuna useimpia probiootteja sisältäviä hoitoja on pidetty hyödyllisinä, koska ne parantavat H. pylori -bakteerin häviämisastetta ja vähentävät hoitoon liittyviä haittavaikutuksia.42-44 Näitä tuloksia on kuitenkin tulkittava varoen. Alaryhmäanalyysit, joissa tarkasteltiin hoitomuotoja ja eradikointihoidon kestoa, osoittivat, että probioottilisä lisäsi eradikointiastetta kolmoishoidon,42-44 7 päivän eradikointihoidon42-44 ja 14 päivän eradikointihoidon42,44 alaryhmissä. Näitä myönteisiä vaikutuksia ei vahvistettu potilailla, jotka saivat nelinkertaista tai peräkkäistä hoitoa.42 Tässä tutkimuksessa on rajoituksia, jotka on otettava huomioon. Sen rajoituksiin kuuluu se, että kyseessä on ei-satunnaistettu, ei-kontrolloitu ja avoin tutkimus. Toinen rajoitus on se, että kyseessä on yhden keskuksen tutkimus, mikä tarkoittaa, että siihen on mahdollista sisällyttää vain rajallinen määrä potilaita. Ennen tutkimuksen aloittamista tarvittava otoskoko kuitenkin laskettiin. Sen vuoksi, että tutkimus tehtiin tietyllä maantieteellisellä alueella, tämän tutkimuksen tulosten yleistämisessä on noudatettava varovaisuutta. Yhteenvetona voidaan todeta, että 10 päivän hoito nelinkertaisella kuurilla, joka koostuu vismutista, metronidatsolista ja tetrasykliinistä sekä esomepratsolista ja probiooteista, on tehokasta ja turvallista strategiaa potilailla, joilla on todettu H. pylori-infektio. Vertailevat ja erityisesti prospektiiviset, satunnaistetut tutkimukset Espanjassa ovat välttämättömiä, jotta voidaan verrata samanaikaista ei-vismuttia sisältävää nelihoitoa ja vismuttia sisältävää nelihoitoa. Eturistiriidat Tekijät ilmoittavat, että heillä ei ole eturistiriitoja. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||