Tässä tutkimuksessa osoitetaan, että pars-solid GGN:llä ja pelkällä GGN:llä voi olla erilainen evoluutio kolmen vuoden seurannan aikana. Potilailla, joilla on aiemmin ollut syöpä (tai joilla on suuri riski sairastua keuhkojen pahanlaatuiseen syöpään), puhtaan tai parsolidisen GGN:n esiintyminen voidaan yhdistää uuteen syöpään tai etäpesäkkeisiin pienessä osassa tapauksista (3/68 = 4,4 %). Jos pars-solidia GGN:ää esiintyy, FDG PET/CT on kuitenkin hyödyllinen keino tunnistaa keuhkojen pahanlaatuisuus 100 %:n herkkyydellä, kun taas pelkän GGN:n tai pienen pars-solidin GGN:n tapauksessa TT-kuvantaminen on edelleen suositeltavin kuvantamismenetelmä.
Syöpäpotilaille voi kehittyä seuranta-aikana lukuisia keuhkoihin liittyviä poikkeavuuksia, jotka vaihtelevat taudin etenemisestä keuhkometastaasien tai sekundaarisen keuhkoahtauman ilmaantumiseen ja mahdolliseen tautiin ja/tai sytostaattien antamiseen liittyvään immunosuppressiivisuuteen. Kemoterapeuttiset lääkkeet voivat myös olla pneumotoksisia ja aiheuttaa keuhkoparenkyymivaurioita. Jos potilaalla on tiedossa oleva tai epäilty kasvain, diagnostiikka yhden tai useamman kiinteän kyhmyn ilmaantuessa tietokonetomografiassa on tarkoin määritelty, koska nämä ovat osoittautuneet etäpesäkkeiksi 73 prosentissa tapauksista (Seo ym., 2001). Sitä vastoin GGN:ien tai osittain kiinteiden GGN:ien perimmäinen syy on epäselvä. Tässä tutkimuksessa arvioimme GGN:ien ja osittain kiinteiden GGN:ien kliinistä merkitystä 68:lla onkologisella koehenkilöllä heidän tarkkailujaksonsa aikana. Kaikille potilaille tehtiin sarjamuotoiset tietokonetomografiakuvaukset kyhmyjen karakterisoimiseksi kolmen vuoden ajan.
Havaitsimme, että vain kolmella potilaalla havaittiin sekä lasimaisten että kiinteiden komponenttien koon hidasta kasvua. Näin ollen, vaikka GGN:ien ja osittain kiinteiden GGN:ien kehittyminen tapaussarjassamme on suhteellisen harvinaista (esiintyvyys 0,6 %), näiden löydösten parempi tulkinta on kuitenkin tärkeää kliinisen hoidon kannalta. Muutamissa raporteissa on kuvattu metastaaseja, joissa on GGN-komponentteja tai osittain kiinteitä GGN-komponentteja (Park ym., 2008; Attinà ym., 2013; Yanagitani ym., 2009). Esimerkiksi Park ja kollegat (Park ym., 2008) raportoivat, että suurin osa osittain kiinteistä GGN:istä oli primaarisia keuhkojen pahanlaatuisia kasvaimia (67,8 % adenokarsinoomaa ja bronkiolo-alveolaarista karsinoomaa). Nämä kirjoittajat osoittivat lisäksi, että pahanlaatuisissa leesioissa oli todennäköisemmin suurempi kiinteän ja kiillegneissiosan suhde verrattuna hyvänlaatuisiin leesioihin (epätyypillinen adenomatoottinen hyperplasia eli AAH, fokaalinen fibroosi ja krooninen granulomatoottinen tulehdus). Attinan ym. tuoreessa raportissa (Attinà ym., 2013), joka käsitteli syöpäpotilaiden subolidien keuhkokyhmyjen kehittymistä, seitsemän kyhmyjä 146:sta vahvistettiin histologisesti keuhkojen ulkopuolisen primaarisen pahanlaatuisen kasvaimen metastaasiksi ja viisi kyhmyjä 146:sta vahvistettiin primaariseksi keuhkojen pahanlaatuiseksi kasvaimeksi. Yanagitani ja muut (Yanagitani et al., 2009) raportoivat, että maasälpämetastaasit ovat harvinaisia löydöksiä potilailla, joilla on aiemmin diagnosoitu keuhkosyöpä, ja niitä on vaikea erottaa toisesta multifokaalisesta keuhkosyövästä. Kirjoittajat raportoivat työssään, että suurimmassa osassa keuhkojen pahanlaatuista kasvainta sairastavien potilaiden GGN:stä ei ollut havaittavissa mitään muutoksia seurannan aikana ja histologisesti vahvistettiin, että ne olivat AAH:ta. Toisin kuin Parkin sarjassa, meidän tutkimuksessamme GGN:n (9 mm) etenevä muutos kiinteäksi kyhmyksi (12 mm), jonka kirurginen diagnoosi oli primaarinen keuhkojen adenokarsinooma, esiintyi vain yhdellä potilaalla. Lisäksi esitämme joitakin tietoja, jotka ovat myös ristiriidassa Attinàn ja muiden kanssa (Attinà ym., 2013), jossa tutkittavien kyhmyjen määrä oli samanlainen (130 vs. 146) mutta primaarikasvainten määrä erilainen. Tämä ero voi johtua siitä, että sarjassamme useimmille potilaille (53/68, 78 %) ei kehittynyt uusia leesioita tai muutoksia alkuperäisiin leesioihin. GGN:t ja osittain kiinteät GGN:t pysyivät muuttumattomina sekä kiinteässä osassa (silloin kun niitä esiintyi) että pohjalasissa 18 kuukauden CT-seurannan mediaanin ajan. Tämä leesioiden pysyvyys puoltaa ei-metastaattista hypoteesia, vaikka muissa elimissä olisi etäpesäkkeitä. Histologisten tai biopsiatietojen puuttuessa emme pystyneet selvittämään kyhmyjen alkuperää.
Kuten kirjallisuudessa on raportoitu, pahanlaatuisuuden todennäköisyys vaihtelee leesioiden densitometristen ominaisuuksien suhteen (osittain kiinteät GGN:t: 63 %; GGN:t:18 %; kiinteät PN:t: 7 %) (Leef & Klein, 2002). Godoy ja Naidich ovat ehdottaneet ohjeita GGN:ien ja osittain kiinteiden GGN:ien hoitoon potilailla, joilla ei ole aiempaa syöpädiagnoosia, ja Godoy ja Naidich ovat hiljattain tarkistaneet niitä (Godoy & Naidich, 2009). Toisin kuin kiinteitä kyhmyjä koskevissa ohjeissa, GGN:iä ja osittain kiinteitä GGN:iä koskevissa ohjeissa ei eroteta toisistaan potilaita, joilla on suuri riski saada keuhkokasvain, ja potilaita, joilla on pieni riski saada keuhkokasvain. Tämä johtuu a) adenokarsinoomien (jotka usein esiintyvät GGN:nä tai osittain kiinteinä GGN:nä) suuresta esiintyvyydestä nuorilla tupakoimattomilla; b) siitä, että kahden vuoden seurantajakso ei ole riittävän pitkä, jotta näitä leesioita voitaisiin luokitella hyvän- tai pahanlaatuisiksi, sillä niitä olisi seurattava vähintään kolmen vuoden ajan. On huomattava, että PET/CT:llä ei ole merkitystä tämäntyyppisten leesioiden hoidossa, sillä kuten monet kirjoittajat ovat raportoineet (Kim ym., 2012a; Chiu ym., 2012), keuhkojen adenokarsinoomilla on matala FDG:n hyväksikäyttö, ja niiden todennäköisyys saada solmuke- tai etämetastaaseja on pieni (Kim ym., 2012b). Tässä raportissa havaitsimme merkittävää FDG:n hyväksikäyttöä vain kolmella potilaalla, joilla oli osittain kiinteitä leesioita, jotka osoittivat eteneviä muutoksia tietokonetomografiakuvissa. FDG PET/CT ei voi korvata diagnostista CT:tä GGN:n määrittelyssä seuraavista syistä: 1) diagnostisen CT:n erotuskyky on suurempi (5 mm vs. 2 mm vastaavasti PET/CT:ssä ja diagnostisessa CT:ssä); 2) hengittäminen kuvausten aikana (vapaa hengitys PET/CT:n aikana ja syvään hengitetty hengitys diagnostisen CT:n aikana) ja 3) kustannussäästöt. Jälkimmäisen kohdan osalta rintakehän diagnostisen tietokonetomografian kustannukset ovat italialaisten tariffien perusteella huomattavasti alhaisemmat kuin koko kehon FDG-PET/CT:n kustannukset (77,67 € tietokonetomografiasta ilman kontrastin lisäystä (ce) tai 124,11 € ce:n kanssa, kun taas PET/CT:n kustannukset ovat 1 094,00 €, Italian terveydenhuoltojärjestelmän perusteella). PET/CT on kuitenkin edelleen hyödyllinen kuvaamaan GGN:n pars-solidia, erityisesti potilailla, joilla on suuri metastaasiriski (eli potilailla, joilla on aiemmin ollut syöpä).
GGGN:stä poiketen pars-solidit GGN:t edustavat todennäköisesti invasiivisia pahanlaatuisia kasvaimia, joilla on suuri ”a priori” todennäköisyys, ja niille olisi tehtävä seurantatutkimus CT:llä 3 kuukauden kuluttua. Jos osittain kiinteä GGN ei ole tänä aikana hävinnyt tai pienentynyt kooltaan, se olisi leikattava kirurgisesti FDG PET/CT-tutkimuksen jälkeen. Ajallisesti liian lähellä olevat kontrollit eivät siis ole indikoituja, ja tämä on johdonmukaista havaintojemme kanssa, sillä 1 kuukauden kuluttua seuratuissa kyhmyissä ei havaittu mitään vaihtelua.
GGGN:n ja osittain kiinteän GGN:n todelliset ohjeet (Naidich ym., 2013) eivät ole toistettavissa henkilöillä, joilla on muita tiedossa olevia kasvaimia, vaikka kyhmyn ominaisuudet ovat samanlaiset sekä onkologisilla että ei-onkologisilla henkilöillä. Analyysistämme kävi ilmi, että vakaiden ja yksittäisten tai moninkertaisten GGN:ien esiintyminen 46/53 potilaalla (87 %) 48 kuukauden seurannan aikana oli osoitus hyvänlaatuisesta leesiosta, ei kehittyvästä leesiosta (kuten AAH:sta tai pienistä fibroosi-AIS:n alueista).
Monissa tapauksissa onkologiapotilaat ovat immunodepressoituneita sekä kasvaimen että spesifisen terapian vuoksi, minkä vuoksi infektioiden todennäköisyys on suurempi. Tämä jälkimmäinen tila voi peittyä potilaan yleisiin kliinisiin olosuhteisiin, erityisesti lääkkeiden antamisen aikana. Syöpäpotilailla monista taudinaiheuttajista, jotka korreloivat keuhkojen opportunistisiin infektioihin, jotkut voivat aiheuttaa parenkyymimuutoksia, kuten GGN:iä tai osittain kiinteitä GGN:iä. Sarjassamme GGN:t hävisivät nopeasti (~2 kuukautta) kahdeksalta potilaalta ilman hoitoa. Nämä vauriot korreloivat pienten tulehdusprosessien kanssa, jotka olivat sekä epäspesifisiä että järjestäytyvään keuhkokuumeeseen liittyviä.
Monet lääkkeet voivat lisäksi määrittää keuhkotoksisuutta, ja niitä esiintyy 10 %:lla solunsalpaajahoitoa saavista potilaista (Hurria ym., 2011). Bleomysiini, syklofosfamidi, karmustiini, busulfaani ja metotreksaatti korreloivat useammin keuhkotoksisuuden kanssa, mutta uudemmat onkologisille potilaille tarkoitetut kokeelliset lääkkeet voivat aiheuttaa samanlaisia muutoksia (Cooper Jr ym., 1986; Erasmus ym., 2002). Varhainen diagnoosi on tärkeää kliinisen tilan asteittaisen pahenemisen vuoksi, jos farmakologista ainetta ei vedetä pois. Tässä raportissa potentiaalisesti pneumotoksisia lääkkeitä (sorafenibi, sunitinibi, taxolo, cisplatino) käytettiin yhdeksällä ilmoittautuneella potilaalla. Neljällä näistä potilaista CT-tutkimukset osoittivat, että hoidon aikana ilmaantui useita GGN-kyhmyjä, jotka katosivat 3,5 kuukauden mediaanijakson jälkeen ilman mitään erityistä hoitoa.
Sarjastamme siis kaikki seurannan aikana hävinneet kyhmyjä johtivat CT-kuvauksessa puhtaaseen maasälvään. Sitä vastoin kaikki lisääntyneet kyhmyt olivat osittain kiinteitä GGN:iä. Keuhkokyhmyjen radiologiset ominaisuudet voivat olla hyödyllisiä onkologeille oikean hoitovalinnan ohjaamisessa potilaidensa seurannan aikana.
Tämän raportin rajoitukset liittyvät siihen, että jokaisessa tapauksessa, jossa puhtaat ja osittain kiinteät GGN:t eivät osoittaneet merkittävää vaihtelua seurannan aikana, puuttui bioptinen tai kirurginen varmistus. Lisäksi, koska kyseessä on retrospektiivinen tutkimus, seurantajaksot eivät olleet homogeenisia. Lisäksi tapausten määrä on rajallinen, vaikka se ei poikkea kovin paljon muista vastaavista töistä, jotka on suunniteltu samanlaisessa kliinis-radiologisessa ympäristössä. Lopuksi rekonstruoimme CT-kuvat käyttämällä 2,0 ja 2,5 mm:n viipaleen paksuutta. Vaikka Naidichin ym. nykyisissä suosituksissa (Naidich ym., 2013) raportoitiin, että leesioiden toteamiseksi todellisena GGN:nä on aina, kun se on mahdollista, suotavaa käyttää ohutta 1 mm:n CT-leikkausta, muut aiemmat raportit, kuten Park ym. (Park ym., 2008), ovat osoittaneet, että 1-5 mm:n paksuutta voidaan harkita. Lisäksi tämä tutkimus suunniteltiin onkologisessa ympäristössä, jossa potilaat lähetetään usein useisiin diagnostisiin tutkimuksiin.