Abstract
Tässä artikkelissa kerrotaan Hypoderma sinense -bakteerin aiheuttamasta myiasiasta eurooppalaisella miehellä, joka oli palaamassa Pohjois-Intian matkalta. Potilaalla oli eosinofiliaa, systeemisiä tulehdusoireita ja kivuliaita turvotuksia useissa kehon osissa. Diagnoosi vahvistettiin spesifisellä serologialla ja loisen molekyylitunnistuksella.
Hypoderma-sukuun (Diptera: Oestridae) kuuluu seitsemän kärpäslajia, jotka toukkavaiheessa voivat aiheuttaa sisäistä myiasta. Kotieläiminä ja luonnonvaraisina elävillä märehtijöillä taudille on ominaista ihonalaiset vyyhdet selkä- ja lannerangan alueella. 1 Ihmisten hypodermoositapaukset on yhdistetty ihonalaiseen hiipivään myiasiittiin, 2 silmämykiasiin, 3 ja aivokalvontulehdukseen, 4 vaikka yleisimmät oireet ovat ihoallergiat, joihin liittyy eosinofiliaa. 5,6 Kiinassa hypodermoosi on yksi tärkeimmistä niveljalkaisten aiheuttamista infektioista naudoilla ja jakeilla, erityisesti maan pohjoisilla alueilla 7 , joilla sen esiintyvyys voi olla 90-100 prosenttia. Joissakin tapauksissa yhteen eläimeen voi tarttua 400 toukkaa. 8 Suurimmat tunnetut ihmisten hypodermoosin esiintyvyydet (0,4-7 % maanviljelijöillä) on raportoitu samoilta alueilta. 9 Useissa Euroopan maissa naudan hypodermoosin valtakunnallisessa torjunnassa on käytetty injektoitavilla tai annosteltavilla ivermektiini-valmisteilla tehtyjä hoitoja (katsaus Boulard et al. 10 ), joiden tuloksena tartunnan esiintyvyys on saatu laskemaan vain 0,5 prosenttiin. Yhdistyneessä kuningaskunnassa, Irlannissa ja Tanskassa nautojen hypodermoosi on todellakin hävitetty. Näin ollen Hypoderma spp.:n tartuntoja ihmisiin koskevien ilmoitusten määrä on vähentynyt huomattavasti. 11 Ihmisten lisääntyvä liikkuminen eri puolilla maailmaa, erityisesti kehitysmaihin ja kehitysmaista, voi kuitenkin altistaa matkustajat näille ”eksoottisille” taudinaiheuttajille nyt.
Tässä artikkelissa kerrotaan Pohjois-Intiasta palaavalla eurooppalaisella miehellä esiintyneestä ihmisen tuodusta hypodermoosista. Potilaalla oli vakavia oireita, jotka kliinisesti muistuttivat muiden parasiittien oireita, mikä johti aluksi lymfaattisen filariaasin, gnathostomiasiksen ja sparganoosin virheellisiin diagnooseihin. Toukkien kirurginen poisto viittasi todennäköiseen myiasi-diagnoosiin, mutta diagnoosi varmistui vasta, kun tehtiin anti-Hypoderma-entsyymi-immunosorbenttimääritys (ELISA-testi). Aiheuttaja tunnistettiin molekyylimenetelmillä Hypoderma sinense:ksi.
Tapauskertomus
Potilas oli 34-vuotias espanjalainen mies, joka oli matkustanut elokuussa 2006 matkaoppaaksi Pohjois-Intiassa sijaitsevalle vuoristoalueelle Ladakhiin. Alueella kasvatetaan vuohia ja jakkeja. Lokakuussa 2006 potilas alkoi huomata epämukavuutta ja vatsakipua. Kuukautta myöhemmin hän alkoi kärsiä kivuliaasta tulehduksesta oikeassa nivusessa ja kivesten alueella. Potilasta hoidettiin aluksi madridilaisessa sairaalassa, jossa hänelle tehtiin ultraääni-, tietokonetomografia- (CT) ja magneettikuvaustutkimuksia (MRI). Näissä todettiin oikean siittimen tulehdus sekä suoliluun ja nivustaipeen adenopatia. Potilaalla oli myös huomattava eosinofilia (5 100 eosinofiilia/µl, 31,2 %). Päivä- ja yöaikaan tehdyt veren mikrofilariakokeet antoivat negatiivisen tuloksen, samoin kuin filariaspesifinen polymeraasiketjureaktio (PCR), ulosteen ja virtsan loiskokeet sekä lois- (filariaasi, trikinelloosi, toksokariaasi, anisakiasis, strongyloidoosi), bakteeri- (bruselloosi, salmonelloosi, tuberkuliini, virtsan mykobakteeri) ja virusserologiset testit. Laboratoriotuloksista huolimatta lymfaattista filariaasia epäiltiin, ja potilasta hoidettiin albendatsolilla (kerta-annos 400 mg) ja dietyylikarbamatsiinilla (6 mg/kg/d/15 d) sekä prednisonilla (60 mg/d/5 d). Prednisonihoidon aloittamisen jälkeen eosinofiilien määrä laski merkittävästi 100/µl:aan (0,4 %), mutta nousi jälleen 2 590/µl:aan (21,1 %), kun hoito keskeytettiin.
Tammikuussa 2007 potilas ohjattiin Madridin Carlos III -sairaalaan, jolloin hänellä oli turvonnut vasen reisi. Anamneesissa hän viittasi havainneensa lievästi kivuliaita, ohimeneviä (kestoltaan 2-7 d), erytematoottisia ihoturvotuksia eri paikoissa kesämatkansa aikana. Tutkimuksessa turvotuksia havaittiin oikeassa siemenjohdossa, vasemman reiden yläkolmanneksessa ja vasemmassa kyljessä (kuva 1). Potilas ei koskaan kärsinyt kuumeesta. Konsultaatiohetkellä prednisonihoito oli keskeytetty kahdeksi viikoksi, ja eosinofiilien määrä oli 7 000/µl (41 %). Suorat (eli veren mikrofilariapitoisuudet ja ulosteen loiset), serologiset (eli anisakiaasi, filariaasi, skistosomiaasi, trikinoosi, toksokariaasi, faskiolaasi, ekinokokkoosi ja gnathostomiaasi) ja parasitologiset testit tehtiin. Viimeksi mainittua testiä varten näyte lähetettiin Thaimaassa sijaitsevaan Gnathostomiasis International Reference Centreen. Koska gnathostomiasista epäiltiin, potilas otettiin sairaalaan ja hoidettiin albendatsolilla (400 mg/12 h/3 vk). Eosinofilian peittymisen välttämiseksi kortikoidia ei annettu. Potilaalle kerrottiin, että madonpoistohoito saattaisi mobilisoida loiset kohti kehon pintaa, jolloin ne voitaisiin poistaa kirurgisesti ja tunnistaa, mikä mahdollistaisi asianmukaisen hoitokuurin määrittämisen. Viisi päivää hoidon jälkeen potilaan ihoturvotukset muuttuivat erittäin kivuliaiksi, ja kaksi nodulaarista leesiota ilmestyi, toinen pakaralihaksen alueelle ja toinen selkään. Ultraäänitutkimus paljasti madon kaltaisen loisen kummankin turvotuksen sisällä. Nämä kaksi valkoista, soikeaa loista (10 × 3 mm ja 6 × 2 mm) poistettiin kirurgisesti. Toisen loisen fragmentin morfologinen analyysi viittasi siihen, että kyseessä saattoi olla kärpäsen toukka (kuva 1). Toinen näyte tutkittiin histologisesti, mutta siitä ei saatu hyödyllisiä tuloksia. Viisi päivää albendatsolihoidon aloittamisen jälkeen eosinofiilien määrä oli 29 800/µl (78 %), ja samaan aikaan ihoturvotusten aiheuttama voimakas kipu alkoi. Albendatsolihoidon päättyessä eosinofiilien määrä laski 18 897:ään/µl (67 %). Ivermektiinihoitoa (12 mg/d/2 d) annettiin sen vuoksi 8. helmikuuta 2007 alkaen. Eosinofiilien määrä laski 2 900/µl:aan (30 %), ja potilas pysyi oireettomana muutaman päivän ajan, minkä jälkeen hänen oikeaan jalkaansa ilmaantui jälleen kivulias turvotus ja eosinofiilien määrä nousi 3 100/µl:aan (34 %). Ivermektiinihoito toistettiin 3. maaliskuuta 2007, ja muutamaa päivää myöhemmin eosinofiilien määrä oli laskenut 1 600/µl (20,6 %). Sillä välin vahvistettiin negatiivinen serologia Gnathostoman varalta. Viisi päivää toisen ivermektiinihoidon jälkeen eri puolille kehoa ilmaantui jälleen erittäin kivuliaita ihoturvotuksia, jotka haittasivat potilaan tavanomaisten rutiinien suorittamista. Sen vuoksi päätettiin antaa empiirinen hoito mahdollisen sparganoosin vuoksi kirjallisuudessa kuvattujen vastaavien kliinisten tapausten perusteella. 12 Hoito pratsikvanteelilla aloitettiin 22. maaliskuuta 2007 annoksella 75 mg/kg/vrk/3 päivää, mutta merkittäviä kliinisiä muutoksia ei havaittu eikä eosinofiilien määrä vähentynyt. Muutama päivä hoidon aloittamisen jälkeen saatiin negatiivinen serologinen tulos sparganoosin varalta. Koska potilas kärsi edelleen vakavista kivuliaista ihoturvotuksista ja hypereosinofiiliasta, hänelle annettiin kolmas kierros ivermektiiniä (12 mg/d/3 vrk). Tämän viimeisen hoidon jälkeen potilas muuttui nopeasti oireettomaksi. Ihoturvotuksia ei ilmaantunut uudelleen, ja eosinofiilien määrä normalisoitui nopeasti. Potilas on pysynyt oireettomana tähän päivään asti, kaksi vuotta myöhemmin.
Näkymä turvotuksesta potilaan vasemmassa kyljessä (lonkassa).
Näkymä turvotuksesta potilaan vasemmassa kyljessä (lonkassa).
Anti-Hypoderma spp:n toteaminen. Igg-vasta-aineet
Sen vuoksi, että kumpikaan suoritetuista monista serologisista tai mikroskooppisista testeistä ei ollut ratkaiseva, ja koska toukkafragmentin morfologinen analyysi viittasi myiaasiin (kuva 2), hypodermoosin immunodiagnostiset testit suoritettiin käyttämällä retrospektiivisiä ja seurantaseerumeita potilaalta. Kolme peräkkäistä seeruminäytettä lähetettiin Lugon eläinlääketieteellisen koulun laboratorioon. Hypoderma-vasta-aineita etsittiin epäsuoralla ELISA-testillä, jossa käytettiin Hypoderma lineatum -kasvintuhoojan ensimmäisistä koteloista saatua raakauutetta Panaderon ym. kuvaamalla tavalla. 13 Antigeenin, seerumin ja immunokonjugaatin eri laimennokset testattiin aiemmin kuvatun protokollan mukaisesti. 14 Menetelmän spesifisyyttä arvioitiin testaamalla kolme Gnathostoma-positiivista ihmisen seerumia. Anti-Hypoderma-vasta-aineiden korkeat titterit havaittiin taudin kulun aikana (OD 4,359 24. marraskuuta 2006), 3 kuukauden kuluttua tartunnasta (24. marraskuuta 2006) ja hoidon jälkeen (OD 3,977 7 kuukauden kuluttua ja 4,044 15 kuukauden kuluttua). Nämä korkeat vasta-ainepitoisuudet H lineatum -antigeenejä vastaan vahvistivat diagnoosin oestrid-toukkien aiheuttamasta tartunnasta.
Mikroskooppinen näkymä Intiasta palaavasta matkustajasta poimitun toukkapalasen etuosasta (ensimmäisestä segmentistä), joka tunnistettiin Hypoderma sinense -toukaksi polymeraasiketjureaktiolla (PCR). (a) Yleiskuva; (b) yksityiskohta pintahampaista.
Mikroskooppinen näkymä Intiasta palaavasta matkustajasta poimitun, polymeraasiketjureaktiolla (PCR) Hypoderma sinense:ksi identifioidun toukkapalasen etuosasta (ensimmäinen segmentti). (a) Yleiskuva; (b) yksityiskohta pintahampaista.
Parasiitin molekulaarinen tunnistaminen
Genominen DNA uutettiin toukkaparasiitin kudoksista Quantum Prep AquaPure Genomic DNA Kitillä (BioRad, Hercules, CA, USA). Sytokromioksidaasi I (cox1) -geenin hypervariaabeli sekvenssi, joka koodaa aluetta ulkoisesta silmukasta 4 (E4) proteiinin karboksiterminaaliin (COOH) (688 bp), monistettiin PCR:llä aiemmin kuvatulla tavalla. 15 PCR-tuotteet havaittiin 1,6-prosenttisella agaroosi-Tris-asetaatti-EDTA (TAE) -geelillä, puhdistettiin Ultrafree-DA-kolonnilla (Amicon, Billerica, MA, USA) ja sekvensoitiin sitten suoraan ABI-PRISM 377 -sekvenssilaitteessa käyttäen Taq DyeDeoxyTerminator Cycle Sequencing Kit -pakettia (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA). Mitokondriofragmentit sekvensoitiin molempiin suuntiin. Sekvenssit linjattiin ClustalX-ohjelmalla ja tutkittiin silmämääräisesti. Saatujen sekvenssien parittainen vertailu osoitti niiden olevan identtisiä GenBank™-tietokannassa (Accession number: AY350769) olevan H sinense cox1 -sekvenssin kanssa.
Keskustelu
Tämä on ensimmäinen raportti H sinense -toukkien aiheuttamasta tartuntadiagnoosista ihmisessä Euroopassa, Intiasta palaavalla potilaalla. On hyvin todennäköistä, että tartunta johtui kosketuksesta tartunnan saaneiden nautojen tai jakkien kanssa alueella – joka on endeeminen hypodermoosin kannalta – jossa potilas oli matkustanut. Ihmisten myiaasitapauksia saattaa esiintyä, kun tartunnan saaneiden eläinten turkissa vastakuoriutuneet toukat joutuvat kosketuksiin käsien tai paljaiden käsivarsien kanssa. 2
Potilaan kliinisten oireiden perusteella tartunnan alkuvaiheessa ja ottaen huomioon eri diagnostisista testeistä saadut tulokset päädyttiin aluksi oletusdiagnoosiin gnathostomiasis, jota seurasi sparganosis. Koska nämä taudit ovat hyvin harvinaisia Espanjassa, serologisia testejä ei ollut heti saatavilla, mutta empiiristä hoitoa annettiin. Kirurgisesti poistetun toukkakappaleen morfologiset piirteet viittasivat Hypoderma spp:n tartuntaan. Eri Hypoderma-lajien tunnistaminen perustuu toukkien morfologisten piirteiden tutkimiseen16,17 , mutta toukkakappaleen pieni koko esti täydellisen tunnistamisen. Korkeat anti-H lineatum -vasta-ainetitterit potilaan seerumissa (todettu ELISA-menetelmällä eri ajankohtina) viittasivat kuitenkin Hypoderma-toukkien aiheuttamaan tartuntaan, mikä tuki aiempaa morfologista epäilyä myiasiasta. Ristireaktiivisuuden arviointi muiden Hypodermatinae-alaperheen jäsenten, eli Hypoderma bovis, Hypoderma tarandi, Hypoderma diana ja Przhevalskiana silenus, antigeenien kanssa (ks. Monfray ja Boulard 18 ; Boulard ym. 19 ) on hyödyllistä, kun tehdään H lineatum -antigeeneillä valmistettuja ELISA-testejä, vaikka ne eivät ehkä olekaan endeemisiä potilaan alkuperämaassa.
Kertaushoito ivermektiinillä näytti tehoavan, sillä potilas muuttui nopeasti oireettomaksi ja eosinofiilien määrä normalisoitui. Ivermektiini on tehokas useiden mykiöiden hoidossa, ja se on hyvä vaihtoehto, kun kirurginen poisto ei ole toteutettavissa. 20 Tämä on tärkeää, koska Hypoderma-toukat voivat vaeltaa elimistön sisällä osallistumaan keskushermostoon 21 tai, vielä useammin, silmiin, jossa ne aiheuttavat oftalmomykiasiksen. 22 Meidän tapauksessamme kaksi loisen toukkaa poistettiin kirurgisesti. Kun otettiin huomioon, että turvoksissa ei ollut hengitysreikiä, ja toukkien koko, tehtiin diagnoosi, jonka mukaan kyseessä oli kärpäsen ensimmäinen instanssi (LI), joka oli valmis muuttumaan toiseksi instanssiksi (LII). Lisäksi ensimmäisen ja toisen ivermektiinihoitokierroksen jälkeen ilmaantui uusia kivuliaita turvotuksia, jotka todennäköisesti johtuivat muista havaitsemattomista loisista, ja vasta kolmannen ivermektiinikierroksen jälkeen potilas muuttui oireettomaksi. Vaikka ihmisen myiaasitapaukset ovat harvinaisia Euroopassa, jos oireet viittaavat tähän tautiin, lääkäreiden, jotka tutkivat maahanmuuttajia ja matkustajia, jotka palaavat endeemisiltä alueilta, kuten Ladakhista, olisi pidettävä tämä tauti mielessään. Vaikka serologinen analyysi on hyödyllinen myiasta aiheuttavien Hypoderminae-toukkien diagnosoinnissa matkustajilla, jotka eivät ole aiemmin altistuneet toukkatartunnalle, molekyylitunnistus on tärkeää. Tässä työssä osittaisen mitokondriaalisen cox1-geenisekvenssin sekvensointi vahvisti, että H sinense on taudinaiheuttaja.
Hypoderma spp. on aiemmin raportoitu ihmisillä esiintyneistä Hypoderma spp. tartuntatapauksista, joista yleisimmin tunnistetut taudinaiheuttajat ovat H bovis ja H lineatum tai H tarandi. 2,22 Raportit H dianaan tai Hypoderma actaeoniin liittyvästä ihmisen myiasiasta ovat poikkeuksellisia. 23,H sinense (Pleske 1926 24 ), jota on pitkään pidetty H lineatumin synonyyminä. 25-27 Hiljattain osoitettiin molekyyli- ja morfologisin menetelmin, että H sinense on oma lajinsa, joka tarttuu Kiinassa nautoihin ja jakkeihin. 28 Sen endogeeninen elinkierto on myös kuvattu. 29 Tämä on kuitenkin ensimmäinen raportti H sinense-lajista ihmisen hypodermoosin aiheuttajana. Kun kuitenkin otetaan huomioon, että tämän tapauksen oikean diagnoosin määrittäminen oli vaikeaa ja että kirjallisuutta on niukasti, vaikuttaa mahdolliselta, että diagnoosi on jäänyt helposti tekemättä aiemmissa vastaavissa tapauksissa. Toisin kuin muut myioosia aiheuttavat toukat (esim. Gasterophilus spp.), Hypoderma spp. voi simuloida toukkakehitystään (vaikkei se saavuta täysi-ikäistä kolmatta astetta) ihmisisännissä usein vakavin seurauksin. Ruokatorven kautta tapahtuva kulkeutuminen voi olla syynä potilaan tässä raportissa alun perin kuvaamaan epämukavuuteen ja vatsakipuun.
Hypoderma-lajien aiheuttamat tapaukset ihmisillä ovat usein kausiluonteisesti jakautuneet siten, että ne ovat olleet kosketuksissa karjan kanssa edellisenä syksynä tai kesänä. Miller ym. 30 listasivat kolme kliinistä piirrettä, jotka auttavat Hypoderma spp. tartunnan diagnosoinnissa ihmisillä: (1) kausittainen esiintyminen, (2) ohimenevät vaeltavat tulehdusalueet ja (3) korkea eosinofilia. Serologiset menetelmät ovat käyttökelpoisia diagnosoitaessa endeemisiltä alueilta palaavien matkailijoiden maahantuotuja myiasiatapauksia. Vahvistusta tarvitaan kuitenkin talteen otettujen toukkien morfologisella tutkimuksella ja niiden molekyylitunnistuksella.
Tekijät kiittävät professori tohtori Luis Zapateroa Madridin Complutense-yliopistosta korvaamattomasta avusta uutetun loisfragmentin morfologisessa karakterisoinnissa. Kiitokset kuuluvat myös Thaimaan Gnathostomiasis International Reference Centre of Thailandille (Mahidolin yliopisto, Bangkok) Gnathostoman serologisen analyysin suorittamisesta. Tätä työtä ovat tukeneet Espanjan tiede- ja innovaatioministeriö ja Instituto de Salud Carlos III trooppisten sairauksien tutkimusverkoston puitteissa (RICET RD06/0021/0019).
Eriintyneiden etujen ilmoittaminen
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole ilmoitettavaa eturistiriitoja.
;
:
–
In:
,
, eds.
Oxford, UK:
,
:
, et al.
;
:
–
Review.
, et al.
;
:
–
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
Vol. 3. Beijing:
,
.
, et al.
;
:
–
Review.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
;
:
–
;
:
–
In:
Vol. 1. 2nd Ed.St Louis, MO:
,
:
–
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
–
;
:
–
;
:
–
.
, et al.
;
:
;
:
–
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
;
:
–
Tekijän muistiinpanot
Tämä artikkeli on esitelty kokouksessa: XI Congreso Iberico De Parasitología, joka pidettiin Lissabonissa, Portugalissa, 15.-18.9.2009.
.