Onko psykoterapia tehokasta?

Vuonna 1952 Hans Eysenck esitti perustavanlaatuisen haasteen psykoterapian alalle, kun hän totesi, että käytettävissä oleva tutkimus ei tue psykoterapian tehokkuutta. Hän väitti erityisesti, että psykoterapia ei johda enempään paranemiseen kuin mitä tapahtui luonnollisen spontaanin remissioprosessin yhteydessä. Kesti neljännesvuosisata terapian tuloksia koskevaa tutkimusta, ennen kuin todisteet kumosivat vakuuttavasti hänen johtopäätöksensä. 1980-luvulle tultaessa kertyneet tiedot osoittivat, että psykoterapia on yleisesti ottaen tehokasta monenlaisissa mielenterveyden häiriöissä ja monenlaisissa terapiamuodoissa. Smith ja Glass (1977) tekivät ensimmäisen metaanalyysin terapiatuloksia koskevasta tutkimuksesta ja havaitsivat, että kokonaisvaikutus oli 0,85 (Smith, Glass, & Miller, 1980). Sitä seurasi monia metaanalyysejä, itse asiassa riittävästi metaanalyysien metaanalyysien metaanalyysien tekemiseen. Lipsey ja Wilson (1993) kävivät läpi kaikki löytämänsä metaanalyysit ja totesivat, että keskimääräinen vaikutuskoko oli 0,81. Lambert ja Bergin (1994) tekivät samanlaisen analyysin ja havaitsivat keskimääräiseksi vaikutuskooksi 0,82, kun taas Grissom (1996) havaitsi kokonaisvaikutuskooksi 0,75. Wampold (2001) arvioi näiden ja muiden meta-analyysien tuloksia ja päätteli, että ”kohtuullinen ja puolustettava piste-estimaatti psykoterapian tehokkuudelle olisi 0,80 … Tämä vaikutus luokiteltaisiin yhteiskuntatieteissä suureksi vaikutukseksi, mikä tarkoittaa, että keskimääräinen terapiaa saava potilas pärjäisi paremmin kuin 79 prosenttia hoitamattomista potilaista, että psykoterapia selittäisi noin 14 prosenttia lopputulosten varianssista ja että onnistumisprosentti muuttuisi 31 prosentista kontrolliryhmässä 69 prosenttiin hoitoa saaneessa ryhmässä. Yksinkertaisesti sanottuna psykoterapia on huomattavan tehokasta” (kursivointi alkuperäisessä; s. 70-71). Wampoldin ja Imelin vuonna 2015 päivitetty katsaus tätä kysymystä koskevaan näyttöön johti samaan piste-estimaattiin 0,80 (ks. myös Munder ym., 2019).

Psykoterapian vaikuttavuus on huomattavaa verrattuna moniin lääketieteellisiin, psykofarmakologisiin, kasvatuksellisiin, kasvatuksellisiin, vankeinhoitoon liittyviin ja muihin inhimillisiin palveluihin kohdistuviin interventioihin (Barlow, 2004; Leucht, Helfer, Gartlehner, & Davis, & Davis, 2015; Meyer ym. 2001, & Reed & Eisman, 2006). Itse asiassa psykoterapian vaikutuskoko d = 0,80 (mikä tarkoittaa r = 0,37) ylittää monien yleisten lääketieteellisten hoitojen vaikutuskoon. Esimerkiksi Meyer ym. (2001) havaitsivat, että vakaan sydänsairauden sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen ja viiden vuoden eloonjäämisen välinen korrelaatio on 0,08, lasten akuutin välikorvakivun antibioottihoidon ja 2-7 päivän paranemisen välinen korrelaatio on 0,07 ja aspiriinin ottamisen ja sydänkohtauksen aiheuttaman kuoleman riskin pienenemisen välinen korrelaatio on 0,02. Nämä luokiteltaisiin pieniksi tai erittäin pieniksi vaikutuskoiksi (r = +0,10 katsotaan Cohenin (1988) ohjeiden mukaan pieneksi vaikutukseksi).

Suosittu ja helposti tulkittava mittari hoidon vaikuttavuuden mittaamiseksi on hoitoon tarvittava määrä (NNT). Sillä tarkoitetaan niiden potilaiden lukumäärää, joita on hoidettava (esim. lääkkeellä), jotta yksi potilas hyötyisi verrattuna kontrolliryhmän potilaisiin, jotka eivät saa hoitoa (esim. saavat plaseboa lääkkeen sijaan; Laupacis, Sackett, & Roberts, 1988). Täydellisen lääkkeen NNT olisi 1,0, mikä tarkoittaa, että vain yhden potilaan tarvitsee saada lääkettä, jotta yksi potilas hyötyisi. Täydellisiä hoitoja ei kuitenkaan välttämättä ole olemassa, ja plasebokontrolleilla on usein myös joitakin myönteisiä vaikutuksia. Siksi erittäin tehokkaat hoidot ovat yleensä välillä 2-4, ja kliinikot ovat usein tyytyväisiä alle 10:n NNT-arvoihin aktiivisen sairauden lyhyissä hoidoissa (Kramer, 2008; Moore, 2009). Antibiootit voivat olla poikkeus, koska ne ovat erittäin tehokkaita monissa tapauksissa. Yksi koko lääketieteen tehokkaimmista hoidoista on antibiootit mahahaavaa aiheuttavien Helicobacter pylori -bakteerien hoitoon; niiden NNT-arvo on 1,1, mikä tarkoittaa, että jos 11 ihmistä saa lääkettä, bakteeri häviää 10:stä heistä.

Monilla lääketieteellisillä hoidoilla on valitettavasti hyvin suuret NNT-arvot. Esimerkiksi hyvin pieni korrelaatio aspiriinin ottamisen ja sydänkohtauskuoleman ehkäisyn välillä (r = 0,02) tarkoittaa 127 NNT-arvoa (Wampold, 2007). Kolesterolia alentavalla statiinilääkkeellä atorvastatiinilla (Lipitor), lääkehistorian myydyimmällä lääkkeellä, todettiin olevan 99,7 NNT-arvo 3,3 vuoden kuluttua – 100 potilaan olisi käytettävä lääkettä 3,3 vuotta estääkseen yhden sydänkohtauksen (Bandolier, 2008; Carey, 2008). Tämä ei tarkoita sitä, etteivätkö hoidot, joiden NNT-arvot ovat hyvin korkeat, olisi monissa tapauksissa aiheellisia. Niin kauan kuin lääkkeen käyttöön liittyvät riskit ovat minimaaliset (esim. sisäisen verenvuodon esiintyvyys on pieni aspiriinia käyttävillä) ja kustannukset kohtuulliset (esim. aspiriini on halpaa), jopa hyvin pienen määrän tuhoisien tapahtumien (esim. sydänkohtauskuoleman) ehkäisemisestä saatava hyöty voi johtaa riskien, kustannusten ja hyötyjen positiiviseen tasapainoon. Monien voimakkaasti markkinoitujen lääkkeiden joskus rajallinen hyöty verrattuna niiden riskeihin ja kustannuksiin on kuitenkin hyvin kiistanalainen aihe (esim. Goldacre, 2012; Healy, 2012; Whitaker & Cosgrove, 2015).

Kontrastina monien lääkkeiden hyvin suuriin NNT-arvoihin psykoterapian NNT-arvo, joka perustuu vaikutuskokoon d = 0,80, on 2,7, mikä on hyvin matala arvo, joka viittaa hyvin tehokkaaseen hoitoon. Tämä tarkoittaa, että 2,7 psykoterapiapotilasta olisi hoidettava, ennen kuin yhden heistä voidaan olettaa hyötyvän hoidosta (ts. verrattuna kontrolliryhmään kuuluviin). Vaikka kaikki psykoterapiapotilaat eivät parane, tämä on erittäin tehokkaina pidettyjen hoitojen joukossa. Terapeutit, potilaat, vakuutusyhtiöt ja suuri yleisö voivat kaikki olla varmoja siitä, että psykoterapia on todettu erittäin tehokkaaksi hoidoksi, joka vertautuu suotuisasti moniin muihin terveydenhuollon interventioihin.

Vaikka tässä keskustelussa keskitytään yksilöpsykoterapiaan, ryhmäpsykoterapian ja yksilöpsykoterapian vaikuttavuus noteerataan lyhyesti, koska hiljattain on tehty meta-analyysi, joka auttaa selventämään kummankin tehokkuutta. Historiallisesti yksilöpsykoterapian paremmuudesta verrattuna ryhmäpsykoterapiaan hoitomuotona on saatu ristiriitaisia tuloksia. Vuonna 2016 tehdyssä meta-analyysissä verrattiin kuitenkin näiden kahden hoitomuodon tehokkuutta käyttämällä tutkimusten sisäisiä vertailuja, mikä on merkittävä parannus aiempiin tutkimusten välisiin vertailuihin verrattuna (Burlingame et al., 2016). Tässä meta-analyysissä ei havaittu eroja tuloksissa yksilö- ja ryhmähoitomuotojen välillä. Kahden hoitomuodon yhteenlaskettu vaikutuskoko oli suuri (Hedges g = 0,72), eikä hoitomuotojen välillä ollut eroja hoidon hyväksymisen, keskeyttämisen, remissioiden tai paranemisen määrissä. Useimmissa tämän meta-analyysin tutkimuksissa keskityttiin masennuksen ja ahdistuksen hoitoon, vaikka useissa tutkimuksissa tarkasteltiin lääketieteellisiä, syömiseen, lapsuuteen ja päihteiden käyttöön liittyviä kysymyksiä. Koska näitä lisäkysymyksiä tarkastelevien tutkimusten määrä oli pienempi, lisätutkimukset ovat aiheellisia. Tämä meta-analyysi auttaa kuitenkin tukemaan hoitosuosituksia, joiden mukaan ryhmähoito olisi parempi kuin yksilöhoito niiden potilaiden osalta, jotka pitävät tätä hoitomuotoa parempana. Kun lisäksi otetaan huomioon ryhmähoidon lisääntynyt kustannustehokkuus, nämä tulokset tarjoavat tärkeää näyttöä ryhmäterapian tehokkuudesta ja vaikuttavuudesta hoitovaihtoehtona.