June 30, 2017, by NCI Staff

Konservatiivinen lähestymistapa imusolmukkeiden poistoleikkaukseen voi olla paras henkilöille, joilla on melanooma, joka on levinnyt ihosta yhteen tai pieneen määrään läheisiä imusolmukkeita, viittaavat uuden laajan kansainvälisen kliinisen tutkimuksen uudet tulokset.

Tutkimuksessa ei ollut eroa melanoomakohtaisessa elossaolossa niiden potilaiden välillä, joilta poistettiin vain ne imusolmukkeet, joihin syöpä todennäköisimmin levisi, eli niin sanotut vartijaimusolmukkeet, ja niiden potilaiden välillä, joille tehtiin laajempi leikkaus, jossa poistettiin lisää läheisiä imusolmukkeita.

Potilailla, joille tehtiin aggressiivisempi leikkaus, oli tutkimuksen mukaan myös paljon enemmän leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.

Tulokset toisesta monikeskuksisesta valikoivasta lymfadenektomiatutkimuksesta (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial, MSLT-II), jota NCI rahoitti osittain, julkaistiin kesäkuun 8. päivänä New England Journal of Medicine -lehdessä.[

”Nämä tulokset tulisi tulkita käytäntöjä muuttaviksi”, totesi Daniel Coit, M.D., Memorial Sloan Ketteringin syöpäkeskuksesta, kirjoitti oheisessa pääkirjoituksessa.

”Tämä on hyvin selkeä, lopullinen tulos…joka merkitsee suunnanmuutosta” melanoomaan sairastuneiden hoidossa, oli samaa mieltä tohtori Howard Streicher, NCI:n syöpähoitojen arviointiohjelmasta, joka ei osallistunut tutkimukseen.

Pitkään vireillä ollut kysymys

Useimmille hiljattain diagnosoitua melanoomaa sairastaville potilaille tehdään vartijaimusolmukebiopsia, jossa vartijaimusolmukkeet irrotetaan ja tutkitaan sen selvittämiseksi, onko syöpä levinnyt ihosta. Jos biopsia paljastaa melanoomasoluja vartijasolmukkeissa, lääkärit suosittelevat yleensä jäljelle jäävien alueellisten imusolmukkeiden välitöntä poistamista.

”Vaikuttaa loogiselta ottaa nuo solmukkeet pois, vaikkei melanoomaa vielä havaittaisikaan”, jotta syöpä ei pääsisi leviämään, selittää MSLT-II:n johtava tutkija Mark Faries, MD, kirurginen onkologi Angeles Clinic and Research Institutessa, joka on Los Angelesissa sijaitsevan Cedars-Sinai Medical Centerin tytäryhtiö.

Mutta tähän asti tämän ”täydentävän” imusolmukeleikkauksen eloonjäämishyöty oli jäänyt epäselväksi.

MSLT-II:n osallistujat olivat 18-75-vuotiaita, ja heillä oli keskipaksu ihomelanooma (1,2-3,5 millimetriä), joka oli levinnyt vartijoiden imusolmukkeisiin, mutta joka ei ollut levinnyt muualle kehoon. (Kasvaimen paksuus on yksi potilaan ennusteeseen vaikuttava tekijä.) Useimmilla tutkimukseen osallistuneilla potilailla oli yksi tai kaksi syöpää sisältävää vartijasolmuketta.

Puolelle tutkimukseen osallistuneista 1 934:stä potilaasta tehtiin satunnaisesti välitön leikkaus, jossa loput vartijasolmukkeiden läheisyydessä olevat imusolmukkeet poistettiin (täydennysleikkausryhmä). Toista puolta seurattiin säännöllisillä ultraäänitutkimuksilla syövän merkkien havaitsemiseksi näissä alueellisissa imusolmukkeissa (tarkkailuryhmä).

Kaikki osallistujat kävivät säännöllisesti lääkärin vastaanotolla, johon kuului fyysisiä tutkimuksia, laboratoriokokeita ja muita kuvantamistutkimuksia kuin ultraäänitutkimuksia (kuten PET-kuvauksia tai tietokonetomografiakuvauksia), jotka olivat tavanomaisia siinä keskuksessa, jossa heitä hoidettiin, tohtori Faries kertoi. Seuranta-ajan mediaani oli 43 kuukautta, ja joitakin potilaita seurattiin jopa 10 vuotta.

Kolmeen vuoteen mennessä melanoomaspesifinen eloonjäämisaste oli 86 prosenttia molemmissa ryhmissä – toisin sanoen 86 prosenttia kummankin ryhmän potilaista ei ollut kuollut melanoomaan. Kolmen vuoden kohdalla 68 %:lla loppuunsaattamisleikkausryhmän potilaista ja 63 %:lla tarkkailuryhmän potilaista ei ollut ilmennyt uusiutumista.

Tutkimuksen kirjoittajat kirjoittivat, että ero taudittomassa elossaolossa näyttää johtuvan syövän uusiutumisen vähenemisestä imusolmukkeissa loppuunsaattamisleikkauksen jälkeen. Merkittävää eroa melanooman leviämisessä eli etäpesäkkeiden muodostumisessa muihin kehon osiin ei havaittu näiden kahden ryhmän välillä.

Leikkauksen komplikaatiot olivat yleisempiä täydellisen leikkauksen ryhmässä kuin tarkkailuryhmässä. Viimeisimmällä seurantakäynnillä 24,1 %:lla potilaista täydennysleikkausryhmässä ja 6,3 %:lla tarkkailuryhmässä oli ollut lymfaturvotus, tila, joka syntyy, kun ylimääräinen imuneste kerääntyy kudoksiin ja aiheuttaa turvotusta. Kaikista potilaista, joilla oli lymfaturvotus, tila oli lievä 64 %:lla potilaista, keskivaikea 33 %:lla ja vakava 3 %:lla potilaista.

Jäljelle jääneet kysymykset

Tohtori Fariesin mukaan MSLT-II-tutkimuksen tutkijat jatkavat tutkimukseen osallistujien seurantaa seuratakseen taudin etenemistä ja melanoomasta johtuvia kuolemia. He etsivät myös radikaalimman leikkauksen mahdollisia muita pitkäaikaisia komplikaatioita, kuten hermovaurioita.

Tämänhetkiset havainnot ”ovat lopullisia, yksiselitteisiä ja täysin yhdenmukaisia … yhden aikaisemman prospektiivisen, satunnaistetun kliinisen tutkimuksen julkaistujen tulosten kanssa”, tohtori Coit kirjoitti pääkirjoituksessa. ”Ainoa jäljellä oleva kysymys on, pitäisikö kenelle tahansa potilaalle, jolla on vartijasolmukepositiivinen melanooma, tehdä välittömästi täydentävä imusolmukeleikkaus .”

Vaikka tohtori Faries on samaa mieltä siitä, että tutkimus on käytäntöä muuttava, hänen näkemyksensä on, että täydentävä leikkaus ”ei ole enää ainoa ’standardivaihtoehto’ näille potilaille”. Hänen mukaansa laajempi leikkaus antaa potilaille tietoa heidän ennusteestaan, joka voi vaikuttaa heidän päätökseensä adjuvanttihoidosta, eli leikkauksen jälkeen annettavasta hoidosta, jolla vähennetään syövän uusiutumisriskiä.

Vuodesta 2015 lähtien uusi adjuvanttihoitovaihtoehto on ollut saatavilla potilaille, joilla on III-vaiheen melanooma, ja tutkimukset muista adjuvanttihoidoista ovat käynnissä. Ja ”koska käytettävissä olevilla hoitomuodoilla on selvästi huomattavia etuja ja haittoja, tieto voi olla leikkauksen haittojen arvoista” joillekin potilaille, tohtori Faries sanoi.

Tohtori Streicher sanoi kuitenkin, että ”jos tauti on edennyt imusolmukkeisiin, leviäminen on luultavasti jo tapahtunut, ennen kuin olemme tietoisia kasvaimesta ja varmasti ennen leikkausta”. Tutkijat ovat havainneet saman olevan totta rintasyövässä, hän totesi, jossa ”laajemmalla leikkauksella ei saavuteta parempia tuloksia.”

Vaikka potilaat, joilla melanooma on uusiutunut imusolmukkeissa, voivat saada poistettua imusolmukkeet uusiutumisen yhteydessä, ”monet potilaat haluavat mahdollisimman pienen uusiutumisriskin, vaikka siitä ei olisi eloonjäämisetua”, tohtori Faries sanoi. ”Välitön viimeistelyleikkaus on siis edelleen vaihtoehto, mutta sen valitsevat huomattavasti harvemmat potilaat tämän uuden tiedon myötä.”

Tohtori Streicher sanoi, että tulevaisuudessa ”meidän on tehtävä parempaa tähystystä ja ymmärrettävä paremmin taudin biologiaa, jotta tiedämme, ketä hoidetaan adjuvanttihoidolla ja kuka paranee leikkauksella.”