Abstract
Endometrioosi on krooninen gynekologinen sairaus, jolle on ominaista kohdun limakalvokudoksen esiintyminen kohdun ulkopuolella. Sairaus vaikuttaa useimmiten munasarjoihin, kohdun nivelsiteisiin, munanjohtimiin ja kohdunkaulan ja emättimen alueeseen. Virtsateiden osuus on harvinainen, noin 1-2 % kaikista tapauksista, joista 84 % on virtsarakon alueella. Raportoimme tapauksesta, jossa 37-vuotiaalla potilaalla oli endometrioosin aiheuttama eristetty lannerangan virtsanjohtimen ahtauma. Potilas tuli havaintokäynnillemme valittaen lannerangan selkäkipua, ja hänellä oli kova kuume. Urologisessa tutkimuksessa todettiin yksipuolinen vasen positiivinen Giordanon merkki. Verikokeissa todettiin selvä lymfosytoosi ja kohonnut C-reaktiivisen proteiinin arvo. Urologisessa ultraäänitutkimuksessa todettiin vasemmanpuoleisessa munuaisessa ensimmäisen asteen hydronefroosi ja molemmin puolin puuttuivat kiviin liittyvät kuvat. Uro-CT-kuvauksessa todettiin virtsanjohtimen ahtauma suoliliepeen ja lantionpohjan välissä. Ohjasimme potilaan leikkaukseen, ja suoritimme laparoskooppisesti paraureteraalisen bulkin poiston, endoskooppisen mekaanisen virtsanjohtimen laajentamisen ja stenttauksen. Histologisessa tutkimuksessa havaittiin rauhasmaisia rakenteita, joita ympäröi yksinkertainen epiteeli ja joita ympäröi strooma. Rauhasen epiteelin immunohistokemiallinen tutkimus osoitti positiivisuutta estrogeeni- ja progesteronireseptoreille, ja lisäksi stroomasolut olivat positiivisia CD10:lle. Löydös viittasi hyvin harvinaiseen diagnoosiin, jossa kyseessä oli eristetty lannerangan endometrioosi.
1. Johdanto
Endometrioosi on sairaus, jolle on ominaista toiminnallisen endometriokudoksen, rauhasten ja strooman ektooppinen esiintyminen ja kasvu kohdun ulkopuolella .
Se luokitellaan kohdun limakalvon implanttien, plakkien, endometrioomien ja/tai adheesioiden lukumäärän, koon ja pinnallisen ja/tai syvän sijainnin mukaan seuraavasti: vaihe I (minimaalinen, 1-5 pistettä), vaihe II (lievä, 6-15 pistettä), vaihe III (keskivaikea, 16-40 pistettä) ja vaihe IV (vakava, >40 pistettä) American Society for Reproductive Medicine -yhdistyksen tarkistetun endometrioosiluokittelun (American Society for Reproductive Medicine, 1996) mukaan .
Tästä taudista kärsii arviolta noin 10 % hedelmällisessä iässä olevista naisista . Yleisiä oireita ovat akuutti tai krooninen lantion alueen kipu ja epänormaali verenvuoto .
Lantion alueen kipu voi ilmetä monenlaisena yhdistelmänä tyyppiä, kuten dysmenorrhea, dyspareunia, dysuria, dysschezia ja kuukautiskierron ulkopuolinen krooninen lantion ja vatsan alueen lihaskipu .
Kuten monet kirjoittajat ovat ehdottaneet , endometrioosin riski näyttää lisääntyvän lisääntymisterveystekijöiden osalta, jotka voivat liittyä lisääntyneeseen altistumiseen kuukautisille (esim, lyhyempi syklin pituus, pidempi vuodon kesto tai pienempi pariteetti). Riski näyttää pienenevän sellaisten henkilökohtaisten tottumusten yhteydessä, jotka voivat liittyä estrogeenitasojen alenemiseen (esim. tupakointi ja liikunta).
Tauti vaikuttaa useimmiten munasarjoihin (jopa 88 % kaikista tapauksista), kohdun nivelsiteisiin, munanjohtimiin, peräsuoleen, kohdunkaulan ja emättimen alueeseen sekä virtsateihin. Virtsateiden osallistuminen on harvinaista, mikä vastaa 1-2 % kaikista tapauksista , joista 84 % löytyy virtsarakosta .
Endometrioosia voi kuitenkin esiintyä myös muissa vatsaontelon elimissä, kuten maksassa, haimassa, suolistossa, pernassa , sappirakossa , vatsan seinämässä, navan nenän limakalvolla tai keskushermostossa .
Raportoimme tapauksen, jossa 37-vuotiaalla naispotilaalla oli endometrioosista johtuva eristetty lannerangan virtsaputken ahtauma.
2. Tapauksen esittely
37-vuotias naispotilas esiteltiin lannerangan pakkauskivulla ja kovalla kuumeella. Aiemmassa sairaushistoriassa hänellä oli ollut toistuvia munuais-virtsankarkailukolikoita, joihin liittyi kuumetta, lantiokipua ja meteoriittista suolen toimintaa, sekä useita lääkeallergioita (siprofloksasiini, kolmannen polven kefalosporiini ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet). Hän kertoi ensimmäisistä kuukautisista ollessaan 10-vuotias ja sen jälkeen säännöllisistä kuukautisista. Lisäksi hänelle tehtiin keisarinleikkaus sikiöperäisen indikaation (sikiövajaus) vuoksi ainoan raskautensa aikana. Urologisessa tutkimuksessa todettiin monolateraalinen vasemmanpuoleinen positiivinen Giordanon merkki, vasemmanpuoleinen munuaisalue ja costovertebral-kulma, joka on tunnusteltaessa arka. Vasemmanpuoleiset virtsanjohtimen laukaisupisteet olivat positiivisia syvässä tunnustelussa, ja vatsa oli kivulias mutta käsiteltävissä.
Verikokeessa todettiin neutrofiliaa ja virtsa-analyysissä >1.000.000 E. coli -bakteerin pesäkettä muodostavaa yksikköä.
Antibioottihoitona annettiin amoksisilliini + klavulaanihappo 1 gr × 2/die e.v. ja kortikosteroidi 4 mg/die i.m..
Urologisessa ultraäänitutkimuksessa (kuva 1) todettiin vasemmanpuoleinen ensimmäisen asteen hydronefroosi ja Uro-CT-kuvauksessa (kuva 2) vahvistettiin vasemmanpuoleisen munuaisen ensimmäisen asteen hydronefroosi ja osoitettiin 15 mm:n pituinen virtsanjohtimen ahtauma suoliliepeen ja lantionpohjan siirtymäkohdassa.
Vasemmanpuoleinen munuainen normaalikokoinen, jonka paksuus ja parenkyymin echogeenisuus on lisääntynyt todennäköisesti tulehdusprosessista johtuen ja jossa on ensimmäisen asteen hydronefroosi. (a) ja (b) vasemman munuaisen ensimmäisen asteen hydronefroosin varmistus.
Lisätutkimukset tehtiin Uro-MRI:llä (kuva 3), joka osoitti virtsanjohtimen hyperintensiivisen kiinteän massan 12 mm:n etäisyydellä vasemman yhteisen suolilaskimon haarautumisen alapuolella.
Uro-MRI:llä: (a) ja (b) virtsanjohtimen hyperintensiivinen kiinteä massa vasemman yhteisen suoliliekkavaltimon haarautumiskohdan alapuolella.
Epäillessämme harvinaista endometrioosia ja gynekologikonsultin mukaan suoritimme kasvainmerkkiaineiden ja hormonaalisten pitoisuuksien annostelun, joka osoitti taulukossa 1 raportoidut arvot, jossa havaittiin nousua ainoastaan 17 β-estradioliarvossa.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ojensimme potilaan laparoskooppiseen leikkaukseen, jossa endometrioosin kaltainen kudos poistettiin. Nykyaikainen ureteroskopia ja virtsanjohtimen stenttaus suoritettiin.
Histopatologiset löydökset viittasivat endometrioosidiagnoosiin.
Makroskooppisesti resekoitu näyte oli kooltaan 1,5 cm. Se kiinnitettiin formaliiniin, upotettiin parafiiniin ja leikattiin 4 μm:n leikkeiksi histologista tutkimusta varten hematoksyliini- ja eosiinivärjäyksellä. Mikroskooppisesti lihaskudoksessa näkyi vaihtelevan kokoisia endometriumin tyyppisiä rauhasia, joita ympäröi pylväsmäinen epiteeli, joka oli upotettu endometriumin kaltaiseen stroomaan (kuvat 4(a) ja 4(b)). Immunohistokemiassa osoitettiin estrogeeni- ja progesteronireseptorien (ER ja PR) ydinvärjäytyminen rauhasissa sekä endometriumin stroomassa (kuva 4(d)). Myös CD10-värjäystä löytyi diffuusisti endometriumin kaltaisessa stroomassa (kuva 4(c)).
(a) Endometria- -tyyppiset rauhaset, jotka olivat sulautuneet endometriumin kaltaiseen stroomaan, olivat ilmeisiä lihaskudoksessa (hematoksyliini- ja eosiinivärjäys; alkuperäinen suurennos, ×100). (b) Suurempi suurennos rauhasista, jossa näkyy rauhasia ympäröivä lieriöepiteeli (hematoksyliini- ja eosiinivärjäys; alkuperäinen suurennos, ×200). (c) CD10-värjäys endometriumin stroomassa (CD10-värjäys; alkuperäinen suurennos, ×100). (d) Estrogeenireseptorin ydinvärjäys endometrioosipesäkkeen epiteeli- ja stroomasoluissa (estrogeenireseptorivärjäys; alkuperäinen suurennos, ×200).
Potilas kotiutui sairaalasta 4 päivää leikkauksen jälkeen. Ultraäänitutkimus ja veritutkimukset 15 päivää postoperatiivisesti olivat kaikki normaalialueella. Stentti poistettiin 3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Ultraäänikontrollissa hydronefroosi oli täysin taantunut.
3. Keskustelu
Endometrioosin etiopatogeneesi on edelleen kiistanalainen; immunologiset, hormonaaliset, geneettiset ja ympäristötekijät näyttävät olevan osallisina. Useista teorioista, joita on ehdotettu taudin patogeneesin selittämiseksi, suosituin on Sampsonin vuonna 1927 esittämä teoria.
Tämän teorian mukaan retrogradisen kuukautisvuodon aikana eutopiat endometriumsolut refluksoituvat munanjohtimien kautta vatsaonteloon, kiinnittyvät vatsakalvon seinämään, proliferoituvat ja muodostavat endometrioottisia leesioita. Vaikka tätä teoriaa ei ole toistaiseksi kumottu, se ei kuitenkaan vaikuta lopulliselta, koska retrograduaalisia kuukautisia voidaan havaita 90 prosentilla endometrioosista vapaista hedelmällisessä iässä olevista naisista, joilla on läpäisevät munanjohtimet, ilman että ne aiheuttavat tautia. Toisen teorian mukaan endometrioosipesäkkeet voivat syntyä kohdun laskimo- tai imunestekiertoon joutuvista kohdun limakalvon soluista. Toiset kirjoittajat päinvastoin esittävät, että endometrioosi voi johtua kohdun limakalvon soluja synnyttävän primitiivisen kudoksen siirtymisestä, joka johtuu virheellisestä lisääntymiskanavan organogeneesistä (embryonaalinen derivaatioteoria).
On myös mahdollista, että tauti on peräisin viskeraalisen ja abdominaalisen vatsakalvon solujen metaplasiaprosessista (coelominen alkuperä), joka on seurausta vielä tuntemattomien ärsykkeiden aiheuttamasta jatkuvasta tahdistuksesta .
Aiemmin kuvaamassamme tapauksessa oletamme, että vasemman lannerangan virtsanjohtimen endometrioottinen fokus voi olla peräisin endometrioosijätteestä, joka on refluksoitunut retrogradista kuukautiskierrosta tai kohdun verisuonikierron kautta. Tämän kehitystavan mukaan on melko harvinaista, että emme ole löytäneet muita endometrioottisia implantteja vatsakalvossa tai muissa lantion paikoissa, emmekä fibroosia ja adheesiota lantion elinten välillä. Tästä syystä toinen mahdollinen hypoteesi (havaitsemamme) vasemman lannerangan eristetyn endometrioosin selittämiseksi on se, että se voisi johtua Mülleristä peräisin olevista progenitorisoluista, jotka tiettyjen ärsykkeiden jälkeen kehittyivät muodostaen tyypillisen implantin.
Endometrioottisen implantin sijainnista ja laajuudesta riippuen voisimme lyhyesti jaotella pinnallisen peritoneaalisen, munasarja- ja syvän infiltroivan endometrioosin (DIE); Viimeksi mainitusta muodosta, jolle on ominaista infiltraatio yli 5 mm:n matkalla lantion vatsakalvon seinämän ulkopuolelle ja joka tavallisesti koskee kohdun ja sakraalin nivelsiteitä, peräsuolen ja emättimen välitiloja, emättimen takaseinämän ylempää kolmatta kolmannesta, suolistoa ja virtsatietä, kertovat Nezhat ym.
Tapauksemme on Traşcă et al. kuvaaman tapauksen mukainen, koska havaitsimme epäspesifisiä oireita, pseudotumoraalista kehitystä ja mahdottomuutta määrittää preoperatiivista etiologista diagnoosia. Tapauksemme erityispiirre on, että endometrioottiset implantit koskevat pääasiassa lannerangan virtsanjohdinta ilman mitään muuta sijaintia; tämä on hyvin harvinaista, kun otetaan huomioon, että virtsanjohdinendometrioosi koskee yleensä virtsanjohdinten lantioreittiä. Lopuksi endometrioosia tulisi harkita monolateraalisen ureterohydronefroosin syyksi ilman näyttöä kivistä lisääntymisikäisellä naispotilaalla, vaikka se olisikin kaukainen ja harvinainen tapaus.
Interesseiden ristiriita
Tekijät eivät ilmoita eturistiriitoja. Kirjoittajat ovat yksin vastuussa artikkelin sisällöstä ja kirjoittamisesta.