Pitkän aikaa ja johdonmukaista näyttöä tarvittiin, jotta laajennetun lantion imusolmukkeiden poiston (PLND, extended pelvic lymph node dissection) rooli eturauhassyövän (PCa, prostatasyöpä) hoidossa voitiin vahvistaa. Sekä perinteisen että funktionaalisen kuvantamisen heikko suorituskyky preoperatiivisen solmukohdan tilan tunnistamisessa on osaltaan vaikuttanut siihen, että laajennettu PLND on tarkin solmukohdan staging-menettely PCa:ssa 1.

Nykyaikaisissa saatavilla olevissa ohjeissa suositellaan standardia laajennettua PLND-mallia, joka sisältää ulkoiset, sisemmät suoliluun imusolmukkeet ja obturator-lymfosolmukkeet 2-4. Mistä tarve laajemmalle mallille kuitenkin johtuu? Havainnointitiedot viittaavat siihen, että laajennettu standardi PLND-malli kattaa ~ 75 % kaikista anatomisista laskeutumiskohdista 4. Anatomisen mallin laajentaminen lisäämällä läheisiä solmukohta-asemia minimoisi entisestään positiivisten imusolmukkeiden ohittamisen riskin; aiemmin on kuitenkin osoitettu, että tarkemman vaiheistuksen (eli laajemman mallin) hintana saattaa olla pidempi leikkausaika ja suurempi toimenpiteeseen liittyvien komplikaatioiden riski 1. On kuitenkin todettu, että jos tarkempi vaiheistus (eli laajempi malli) on mahdollista, leikkausaika pitenee ja toimenpiteeseen liittyvien komplikaatioiden riski on suurempi.

BJUI-lehden tämänhetkisessä numerossa julkaistun Maderthanerin ym. 5 tutkimuksen mukaan kokenut akateeminen kirurginen tiimi pystyy laajentamaan PLND-mallia entisestään (mukaan lukien yhteiset suoliluu- ja Marcille-lymfosolmukkeet) ilman, että komplikaatioriski kasvaa merkittävästi. Heidän tutkimuksessaan 17 %:lla ja 7 %:lla mukana olleista miehistä, joilla oli pN+-tauti, oli positiivinen yhteinen suoliluun imusolmuke ja 7 %:lla Marcillen imusolmukefossa.

Ennen kuin tätä superlaajennettua mallia juhlitaan turvallisena ja tehokkaana, on kuitenkin otettava huomioon ainakin kolme seikkaa. Ensinnäkin nämä tulokset saavutti joukko taitavia kirurgeja, joilla oli pitkäaikainen kokemus lantion anatomisesta solmukkeiden dissektiosta. Ei pidä pitää itsestään selvänä, että tämä malli muiden kirurgien käsissä ei aiheuttaisi lisäkomplikaatioita, varsinkaan oppimiskäyrän aikana.

Toiseksi, >80 prosentilla miehistä, joille tehtiin superlaajennettu malli, ei ollut positiivisia solmukohtia tavanomaisen laajennetun mallin rajojen ulkopuolella, mikä viittaa mahdolliseen ylikäsittelyyn huomattavalla osalla miehistä. Huomionarvoista on, että tässä tutkimuksessa laajennettua PLND:tä tarjottiin ilmeisesti ilman ennakkoon tehtävää imusolmuke-invasiivisen riskin ositusta ennen leikkausta.

Kolmanneksi, potilaan valinnalla on näin ollen merkitystä. Toisin sanoen, onko superlaajennettu PLND sopiva jokaiselle potilaalle? Käytettävissä olevien riskistratifikaatiovälineiden käyttö jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä mahdollistaa tarkemman päätöksentekoprosessin; näin on Brigantin nomogrammin kohdalla, joka koskee tarvetta tehdä laajennettu PLND 6. Voisiko samanlaista lähestymistapaa käyttää superlaajennetun mallin yhteydessä parhaiden ehdokkaiden tunnistamiseksi? Gandaglia ym. 7 analysoivat hiljattain tietoja 471 miehestä, joilla oli suuren riskin PCa ja joille oli tehty radikaali eturauhasen poistoleikkaus ja superlaajennettu PLND, johon sisältyivät yhteiset liliacussolmukkeet ja preosakraaliset solmukkeet, ja pyrkivät näin tunnistamaan ne miehet, jotka todella tarvitsivat superlaajennettua PLND:tä. Mielenkiintoista on, että vaikka Brigantin nomogrammia ei ole erityisesti suunniteltu tätä tehtävää varten, se pystyi tarjoamaan potilasvalintastrategian: vain 5 prosentilla potilaista, joiden nomogrammista johdettu N+-riski oli <30 %, oli positiivisia yhteisiä suoliluun ja pre-sakraalisen alueen solmukohtia, mikä osoittaa, että superlaajennettua PLND-mallia olisi ehkä harkittava yksinomaan miehille, joiden N+-riski on ≥30 %.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että super-extended staging PLND-mallin kriittinen arviointi olisi tervetullut, jotta voitaisiin valita oikeat ehdokkaat ja löytää oikea tasapaino tarkan stagingin ja hoitoon liittyvien komplikaatioiden riskin välillä.

• 1 Fossati N, Willemse P-PM, Van den Broeck T et al. Eturauhassyövän radikaalin eturauhasen poistoleikkauksen yhteydessä tehtävän imusolmukkeiden poiston eri laajuuksien hyödyt ja haitat: systemaattinen katsaus. Eur Urol 2017; 72: 84-109

• 2 Santis D, Henry A, Joniau S et al. Prostate Cancer EAU ESTRO SIOG Guidelines on 2017.

• 3 Mattei A, Fuechsel FG, Bhatta Dhar N et al. The template of the primary lymphatic landing sites of the prostate should be revisited: results of a multimodality mapping study. Eur Urol 2008; 53: 118-25

• 4 Joniau S, Van den Bergh L, Lerut E et al. Mapping of pelvic lymph node metastases in prostate cancer. Eur Urol 2013; 63: 450-8

• 5 Maderthaner L, Furrer MA, Studer UE, Burkhard FC, Thalmann GN, Nguyen DP. Laajempi imusolmukkeiden dissektiomalli radikaalin eturauhasen poiston yhteydessä havaitsee metastaasit yhteisellä suoliluun seudulla ja Marcille-fossassa. BJU Int 2018; 121: 725-31

• 6 Briganti A, Larcher A, Abdollah F ym. Päivitetty nomogrammi, joka ennustaa imusolmuke-invasiota potilailla, joilla on eturauhassyöpä ja joille tehdään laajennettu lantion imusolmukedissektio: positiivisten ydinsydänten prosenttiosuuden olennainen merkitys. Eur Urol 2012; 61: 480-7