TAPAUS 57-vuotias valkoihoinen nainen hakeutui päivystyspoliklinikallemme hoidettavaksi diffuusin vatsakivun ja pahoinvoinnin vuoksi. Hän kertoi, että kipu alkoi lounaan syömisen jälkeen aiemmin samana päivänä, ja se paikallistui periumbilikaalisesti, säteillen selkään. Hänellä oli useita oksentelujaksoja, jotka eivät olleet verisiä, mutta hän kiisti kuumeen, vilunväristykset tai ripulin.

Hänen aiemmassa sairaushistoriassaan oli vain sappikivipankreatiittikohtaus 11 vuotta aiemmin, jonka jälkeen hänelle oli tehty kolekystektomia. Hänen ainoat lääkityksensä olivat ibandronaattinatrium (Boniva), jota hän otti osteoporoosiin (diagnosoitu 2 vuotta aiemmin), monivitamiini, kalsium-, magnesium- ja E-vitamiinilisät. Hänen suvussaan oli veli, joka sairastui haimasyöpään 50-luvulla. Potilas ilmoitti käyttävänsä harvoin alkoholia.

Vatsan tutkimuksessa oli havaittavissa diffuusi arkuus tunnusteltaessa, joka oli selvimmin havaittavissa epigastrisen alueen alueella. Potilaalla esiintyi tahdonalaista varovaisuutta ilman reboundia ja positiivisia suoliääniä koko ajan.

Potilaan laboratoriotutkimuksiin sisäänottohetkellä kuului leukosytoosi, joka oli 21 300 solua/mcL, sekä hemoglobiini, joka oli 17,3 g/dl, ja hematokriitti, joka oli 52,1 %. Amylaasi oli 1733 U/L ja lipaasi 4288 U/L. Laktaatti oli 1,83 mg/dl ja maitohappodehydrogenaasi 265 U/L. Maksan toimintakokeet ja metabolinen perustutkimus olivat normaaleissa rajoissa. Vatsan ja lantion ei-kontrastisessa tietokonetomografiassa (TT) havaittiin suurentunut haima, peripancreatista turvotusta ja vapaata nestettä vatsassa.

Potilasta elvytettiin aggressiivisesti nesteytyksellä sairaalassaoloaikansa ensimmäisten kuuden tunnin ajan. Virtsanerityksen todettiin olevan ristiriidassa nesteen saannin kanssa, hieman yli 60 cc/h. Seuraavien 4 tunnin aikana hänestä tuli asteittain takykardinen, takypneinen ja unelias, ja vatsan arkuus lisääntyi. Seerumin kaliumpitoisuus nousi 4,9 mEq/L:ään, seerumin bikarbonaatti laski 13 mEq/L:ään ja seerumin kalsium 6,2 mg/dl:aan. Valtimoverikaasu paljasti metabolisen asidoosin, jonka pH oli 7,22.

Potilaamme siirrettiin tämän jälkeen lääketieteelliseen tehohoitoyksikköön, jossa hän tarvitsi endotrakeaalisen intubaation.

MIKÄ ON TODENNÄKÖISIN selitys hänen tilalleen?

Akuutti nekrotisoiva haimatulehdus

Toisena sisäänottopäivänä otetussa vatsan ja lantion toistuvassa tietokonetomografiassa, jossa käytettiin infuusiokontrastia, todettiin laaja haimatulehdus, johon liittyi haimakudoksen täydellistä hajoamista ja jossa ei esiintynyt haiman vahvistumista (KUVA), sekä suuri määrä vatsaontelon askitesta.

Haimatulehdus on yleinen sairaalahoidon diagnoosi, ja siihen liittyy vuosittain noin 200 000 sairaalahoitoa.1 Useimmat tapaukset ovat lieviä ja itsestään rajoittuvia, ja ne vaativat minimaalisia toimenpiteitä, kuten parenteraalista nesteen elvytystä, kivun hallintaa ja suun kautta tapahtuvan ravinnonsaannin rajoittamista. Useimmat tapaukset johtuvat sappikivistä tai liiallisesta alkoholinkäytöstä, mutta noin 25 prosenttia tapauksista on idiopaattisia.1 Muita syitä ovat muun muassa hypertriglyseridemia, infektio, hyperkalsemia ja lääkkeet, kuten atsatiopriini, 6-merkaptopuriini, trimetopriimi, sulfa-metoksatsoli ja furosemidi. Vaikea nekrotisoiva haimatulehdus on noin 20 % kaikista tapauksista, mutta sen kuolleisuus on 10-30 %.1

Diagnoosi perustuu kliinisiin piirteisiin yhdessä biokemiallisten merkkiaineiden kanssa. Amylaasi ei ole spesifinen, mutta kolminkertainen määrä normaalin ylärajaan verrattuna on yleensä akuutin haimatulehduksen diagnoosi. Lipaasi on 85-100-prosenttisesti herkkä haimatulehdukselle, ja se on spesifisempi kuin amylaasi. Alaniiniaminotransferaasi >150 IU/L on 96 % spesifinen sappikivipankreatiitille.2 Huomattakoon, että näiden entsyymiarvojen päivittäisestä seurannasta ei ole näyttöä kliinisen paranemisen tai taudin vaikeusasteen ennustajana.

KUVA
Vatsaontelon TT-kuva, joka on otettu toisena sisäänottopäivänä

Akuutin vatsakalvotulehduksen vaikeusasteen ennustaminen esittelyhetkellä voi olla vaikeaa

Kuten myös potilaamme tapauksessa, akuutin vatsakalvotulehduksen vaikeusasteen ennustaminen esittelyhetkellä voi olla vaikeaa. Pisteytysjärjestelmiä, joita käytetään yleisesti taudin vaikeusasteen arviointiin, ovat muun muassa Ransonin pisteet, APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II) ja CT:n vaikeusasteindeksi (TAULUKKO). Näistä APACHE-II-pisteytyksen on todettu ennustavan parhaiten taudin etenemistä vaikeaksi, ja sen tarkkuus on jopa 75 %.3

Uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että painoindeksi >30 kg/m2 on itsenäinen riskitekijä vaikeaksi haimatulehdukseksi etenemiselle.4 Muita kliinisiä ennustetekijöitä ovat muun muassa huono virtsaneritys, hematokriitin kohoaminen, levottomuus tai sekavuustila ja oireiden paranemisen puuttuminen 48 tunnin kuluessa.1

Vaikka potilaamme oireet olivat aluksi lieviä, hänellä ilmeni nopeasti useita vakavan haimatulehduksen kliinisiä ennustetekijöitä, kuten huono virtsaneritys ja lisääntyvä sekavuus, sekä APACHE-II-pistemäärä, joka oli 12 kuuden tunnin kuluttua esittelystä (arvot ≥8 merkitsevät korkeaa riskiä taudin etenemiselle vaikeaksi).