Retrocalcaneal heel pain or insertional Achilles tendinopathy may occur as single entity but more often occur with other posterior heel disorders such as retrocalcaneal bursitis, Haglund’s deformity and subcutaneous (pretendinous) tendo-Achilles bursitis. DeOrio ja Easley katsovat, että kliinisessä diagnoosissa tulisi käyttää termiä ”tendinopatia” ja että termejä ”tendoniitti” ja ”tendinoosi” tulisi käyttää vain silloin, kun tehdään histologinen varmistus erityisestä jänteen patologiasta.1

Perinteisesti lääkärit ovat ajatelleet, että akillesjänteen tendinopatia syntyy liikakäytön seurauksena, mikä aiheuttaa mikrotraumoja siinä määrin ja sellaisella taajuudella, että jänne ei voi enää parantua ja johtaa jänteen mekaaniseen hajoamiseen.2 Tutkijat ja kliinikot ovat tutkineet erilaisia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa tendinopatian kehittymiseen, kuten harjoittelukilometrejä, juoksujen välissä olevia lepojaksoja, alaraajan anatomisia linjauksia ja biomekaanisia tekijöitä. Tutkijat ovat myös tarkastelleet jalkineita selvittääkseen niiden osuutta sairauden kehittymisessä. Lisähämmennystä etiologiaan aiheuttaa se, että tendinopatiaa esiintyy yleisesti henkilöillä, jotka ovat suhteellisen passiivisia.3

Mitä etsiä kliinisestä oireilusta

Kliinisessä käytännössä kantapään takaosan kipua esiintyy kahdessa eri potilasryhmässä. Ensimmäinen ryhmä on iäkkäät, istumatyötä tekevät ja usein liikalihavat potilaat, joista naiset kärsivät miehiä useammin. He raportoivat kivusta ja jäykkyydestä, joka pahenee levon jälkeen. Aluksi kipu häviää lyhyen kävelyn jälkeen. Ongelma on aluksi todennäköisesti akuutti prosessi, ja potilaat kertovat usein aloittaneensa venyttelyharjoitukset tai jäähoidon. Toiset potilaat jättävät ongelman huomiotta ja olettavat sen korjaantuvan itsestään.

Ongelman kehittyessä kipu saattaa lieventyä voimakkuudeltaan potilaan kävellessä, mutta se ei yleensä poistu. Potilaat vetoavat usein tähän kipuun liittyvään työkyvyttömyyteen painonnousun syynä, koska he eivät pysty harrastamaan liikuntaa. Heidän passiivisuutensa viittaa siihen, että ongelma johtuu jänteessä tapahtuneista degeneratiivisista muutoksista ja luisen ulokkeen aiheuttamasta ärsytyksestä. (Katso ”A Guide To Posterior Heel Anatomy” sivulla 44.)

Ajan myötä kliininen kuva usein muuttuu ja potilas kokee kipua paljon useammin. Tämä kuvastaa todennäköisesti kroonisia muutoksia jänteen luisen rajapinnan sisällä. Potilas osoittaa kipualueen olevan suoraan akillesjänteen kiinnityskohdan yläpuolella kantapään takaosassa. Kun paikallinen turvotus kehittyy, kenkien kulumisesta tulee ärsyttävä tekijä. Jäykkä kantapää, joka aiheuttaa suoraa painetta kantapään takaosaan, aiheuttaa myös epämukavuutta.

Toinen potilasryhmä on urheilijapopulaatio, jolla on ylirasitusoireyhtymän kliininen kuva. Clain ja Baxter raportoivat katsauksessaan vamman esittäneistä juoksijoista, että yleisin jännetuppitulehduksen muoto oli akillesjännetuppitulehdus, jonka esiintyvyys oli 6,5-18 prosenttia.12 Urheilijat kuvaavat tyypillisesti kipua ja jäykkyyttä takimmaisessa kantapäässä, kun he nousevat ensimmäistä kertaa ylös ja alkavat kävellä. Liikkumisen lisääntyessä kivun voimakkuus yleensä vähenee tai häviää kokonaan.

Yleinen kuva on urheilija, joka jättää huomiotta pienen akillesjänteen rasituksen ja jatkaa juoksua. Baxter raportoi, että 54 prosenttia juoksijoista jatkaa toimintaansa kivusta huolimatta, kun taas vain 16 prosenttia lopettaa toiminnan kokonaan.13 Hiljattain Zafar ja kollegat raportoivat 52 prosentin elinikäisen akillesjänteen tendinopatian kehittymisriskin entisillä miespuolisilla pitkän matkan eliittijuoksijoilla.14 He ehdottivat, että jopa 29 prosenttia akillesjänteen tendinopatiaa sairastavista potilaista voi joutua leikkaukseen. Tämä johtaa usein krooniseen kipuun ja epämukavuuteen sekä siihen, että täyttä toimintakykyä ei saada takaisin.

Akillesjänteen tendinopatian puhkeaminen johtuu usein harjoitteluvirheistä. Niitä ovat muun muassa liian suuri juoksukilometrimäärä ja harjoittelun intensiteetti, mäkijuoksu, juoksu kovilla tai epätasaisilla alustoilla, tehoton venyttely ennen juoksua ja juoksun jälkeen sekä huonosti suunniteltujen tai kuluneiden juoksukenkien käyttäminen.15,16 Biomekaaniset tekijät, kuten kireät kinkkulihakset, kireä gastroc-soleus-lihaskompleksi, raajojen pituusero ja jalkaterän ylipronaatio, voivat saada aikaan akillesjänteen tendinopatian.

Tutkijat suorittivat biomekaanisen vertailun vammattomien juoksijoiden ja akillesjänteen tendinopatiaa sairastavien juoksijoiden välillä. Polven liikelaajuus (kantapään iskusta keskipisteeseen) oli merkittävästi pienempi loukkaantuneilla juoksijoilla kuin loukkaantumattomilla juoksijoilla. Samoin tibialis anteriorin esiaktivoituminen oli alhaisempi loukkaantuneilla juoksijoilla kuin loukkaantumattomilla juoksijoilla. Rectus femoriksen ja gluteus mediuksen aktiivisuus kantaiskun jälkeen oli myös alhaisempi loukkaantuneiden ryhmässä. Iskuvoimat eivät kuitenkaan eronneet näiden kahden ryhmän välillä.16

Pertinent Pointers On The Diagnostic Workup

Insertionaalisen akillesjänteen tendinopatian erotusdiagnostiikkaan voivat kuulua kihti, pseudokihti, diffuusi idiopaattinen luustohyperostoosi, seronegatiiviset spondyloartropatiat, tulehduksellinen suolistosairaus ja kipu, joka aiheutuu huonosti istuvista kengistä, teollisuustyökengistä, luistimilla luistelemisesta tai hiihtosaappaista.

Insertionaalisen akillesjänteen tendinopatian diagnoosi on kliininen ja perustuu kivun sijaintiin ja potilaan anamneesiin. Tutkimuksessa havaitaan arkuutta ja turvotusta akillesjänteen kiinnityskohdassa takimmaiseen calcaneukseen. Paikallinen eryteema ja distaalisen akillesjänteen hypertrofiset muutokset ovat yleisiä piirteitä. Retrocalcaneaalisen bursa-alueella voi esiintyä eryteemaa ja lämpöä, jos tämä rakenne on tulehtunut.

Takimmaisen calcaneuksen laajentuminen on melko yleistä istuvassa väestössä, mutta ei niin yleistä urheilijoilla, joilla on takimmaista kantapääkipua. Calcaneuksen posteriorisen ylemmän luisen ulokkeen yläpuolella voi olla eryteemaa ja tulehtunut adventitious bursa, joka on usein suurin lateraalisella puolella. Nilkan dorsifleksio on usein rajoittunut kireän gastroc-soleus-kompleksin vuoksi, ja myös tämä liike voi aiheuttaa kipua.

Röntgenkuvat ovat yleensä ainoa diagnostinen kuvantamismenetelmä, jota tarvitaan arvioitaessa kantapään takaosan kipua. Sivusuunnassa otetussa röntgenkuvassa näkyy kalkkeutuminen akillesjänteen kiinnityskohdassa ja näkyvä ylempi calcaneusprotuberanssi.

Magneettikuvauksella (MRI) voidaan arvioida potilaita, jotka eivät reagoi riittävästi ei-operatiiviseen hoitoon. Nicholson ja kollegat osoittivat, että magneettikuvaus voi olla hyödyllinen väline määritettäessä, reagoivatko potilaat ei-operatiiviseen hoitoon.17 He havaitsivat, että potilaat eivät todennäköisesti reagoi ei-operatiiviseen hoitoon, jos heillä on arkuutta akillesjänteen insertiossa ilman selviä tulehduksen merkkejä ja jos magneettikuvauksessa on havaittavissa juoksevia alueita, joilla on intrasubstanssisignaalimuutoksia. He esittävät, että näiden potilaiden varhainen tunnistaminen ja leikkaus voivat johtaa toimintakyvyn nopeampaan palautumiseen.

Jos potilaan anamneesissa tai esityksessä näyttää olevan jotain epätavallista, retrocalcaneaalisen bursaan aspirointi voi olla hyödyllistä sen selvittämiseksi, onko taustalla oleva tulehdustila vastuussa potilaan oireista.18

Konservatiivisen hoidon avaimet istumatyötä tekevillä potilailla ja urheilijoilla

Istumatyötä tekevien ryhmässä ei-operatiivinen hoito koostuu levosta, jäästä ja fysioterapiasta. Jalkineiden osalta hoitoon kuuluvat kantapään kohotukset, kantapääkupit ja jalkineiden vaihtaminen pehmeisiin kantapäätasoihin, avokorkoisiin kenkiin tai sandaaleihin. Muita hoitomuotoja ovat paikallinen tulehduskipulääkitys, laserhoito ja yölastat. Ekstrakorporaalinen shokkiaaltohoito on osoittanut lupaavia tuloksia insertionaalisen akillesjänteen tendinopatian hoidossa.19,20

Tässä istumatyötä tekevässä ryhmässä painonpudotuksella on tärkeä merkitys sairauden hoidossa, ja henkilökohtaisen valmentajan ja ravitsemusterapeutin konsultaatiot voivat olla erittäin hyödyllisiä. Monet potilaat, joilla on tämä sairaus, vetoavat painonnousun ohella kyvyttömyyteen kävellä tietämättä, että käytettävissä on monia muita liikuntavaihtoehtoja, jotka auttavat heitä saavuttamaan tavoitteensa.

Urheilijaryhmän ei-operatiivinen hoito koostuu levosta, jäästä, ristikudoshieronnasta, Grastonin tekniikasta, kuntoutusharjoituksista ja niiden biomekaanisten tekijöiden käsittelystä, jotka ovat vaikuttaneet tilaan. Polven muuttunut kinematiikka ja vähentynyt lihasaktiivisuus on yhdistetty akillesjänteen tendinopatiaan juoksijoilla. Kuntoutusharjoitukset ja ortoosien asianmukainen käyttö kinematiikkaan ja lihasaktiivisuuteen vaikuttavien epänormaalien biomekaanisten vaikutusten hallitsemiseksi olisivat hyödyllisiä akillesjänteen tendinopatiaa sairastavien juoksijoiden hoidossa.21

Jalkineiden muokkaaminen tai asianmukainen jalkinevalinta on erittäin tärkeää, ja sen voi tehdä neuvotellen paikallisen juoksukenkäliikkeen kokeneen henkilökunnan kanssa. Myös harjoitusrutiinien muuttaminen voi olla tarpeen, ja potilaat voivat saavuttaa tämän tekemällä yhteistyötä juoksuvalmentajan ja fysioterapeutin kanssa.

Muissa urheilulajeissa muutokset jääkiekkoluistimiin, taitoluistimiin ja hiihtokenkiin poistavat usein kivun, joka johtuu ulkoisesta paineesta.

Erilaisten kirurgisten lähestymistapojen hyötyjen arviointi

Jos ei-operatiivinen hoito ei ole onnistunut lievittämään kipua ja mahdollistamaan potilaan normaalien toimintojen jatkamista, harkitaan leikkausta. Tutkijat ovat kuvanneet useita kirurgisia lähestymistapoja tähän toimenpiteeseen. Niitä ovat mediaalinen viilto, mediaalinen-J-viilto, yhdistetty mediaalinen ja lateraalinen viilto, asteittainen viilto ja posteriorinen keskiviivan viilto.1,17,22-25

Harkitse mediaalista viiltoa, jos viereisen jänteen irrottaminen augmentointia varten on tarpeen. Uusiutuvien kudosmatriisituotteiden myötä tämä voidaan kuitenkin usein välttää. Mediaalinen J-viilto mahdollistaa akillesjänteen, retrocalcaneaalisen bursan, posteriorisen calcaneuksen ja viereisten jänteiden altistumisen, jos augmentaatio on tarpeen.

Lateraalinen viilto on vaihtoehto, kun pääasiallinen huolenaihe on posteriorinen ylempi calcaneus protuberanssi ja/tai retrocalcaneaalinen bursa, jossa ei ole intratendinous spurringia tai kalkkeutumista. Huolehdi siitä, että tunnistat ja suojaat suraalihermon tämän lähestymistavan aikana.

A Closer Look At The Author’s Surgical Technique

Seuraavassa esitellään tekijän leikkaustekniikkaa. Kun potilas on nukutettu, aseta reisikiristysside ja varmista, että potilas on makuuasennossa leikkauspöydällä. Tyhjennä sääri verenpurkauksesta hyvän visualisoinnin varmistamiseksi. Kirurgi käyttää joko asteittaista viiltoa tai takimmaisen keskiviivan viiltoa riippuen takimmaisen calcaneuksen osuuden leveydestä. Step down -viiltoa voidaan muokata niin, että calcaneuksen takaosa tulee paremmin näkyviin, jolloin luisen ulokkeen täydellinen resektio ja mediaalisten ja lateraalisten reunojen uudelleenmuotoilu on mahdollista.

Kun akillesjänteen yläpuolinen pehmytkudos on heijastettu pois, käytetään keskeistä jänteen halkaisutapaa. Jänteen irrotuksen laajuus riippuu poistettavan luisen rakenteen koosta. Kun yläpuolinen pehmytkudos on heijastettu, poistetaan terveestä jänteestä mahdollinen intratendinaalinen kalkkiutuminen ja degeneratiivinen tendinoosi. Tämän jälkeen retrocalcaneaalinen bursa poistetaan varovasti ympäröivistä rakenteista. Käyttämällä sahaa, rongeuria ja raastinta poistetaan posteriorinen kannus ja posteriorinen superiorinen luinen uloke. Muotoile calcaneus uudelleen ja poista kaikki terävät tai karheat reunat. Alue huuhdellaan, jotta kaikki irtoava leikattu luu saadaan poistettua.

Kun on todettu, että riittävä pehmytkudos- ja luukudospoisto on suoritettu, irronneen akillesjänteen voi kiinnittää uudelleen ommelankkurijärjestelmillä. Käytetään ensin imeytyvää ompeletta, jolla korjataan mahdolliset jänteen reunat. Sen jälkeen jänne kiinnitetään uudelleen ommelankkurijärjestelmällä. Jos olet tehnyt pienemmän irtoamisalueen, voit käyttää kahta yksittäistä ommelankkurijärjestelmää. Jos laajempi altistumisalue edellyttää aggressiivisempaa jänteen irrotusta, voidaan käyttää siltaavaa ompelutekniikkaa.

Aseta luuvahaa paljaalle luulle postoperatiivisen hematooman muodostumisen ja arpikudoksen muodostumisen hallitsemiseksi. Korjaa sitten haljennut jänne käyttämällä juoksevaa haudattua imeytyvää ompeletta. Korjaa tarvittaessa lisää mediaalisen ja lateraalisen jänteen liukuja calcaneuksen luukalvoon. Suorita ihonalainen sulkeminen imeytyvällä ompeleella ja sulje iho niiteillä tai imeytymättömällä ompeleella. Jos equinus-kontraktuura on edelleen olemassa ja se vaikuttaa tilaan, kirurgi voi tehdä lisänä gastroc-liukuhalvauksen.

Mitä sinun tulisi tietää leikkauksen jälkeisestä hoidosta

Toimenpiteen päätyttyä aseta alaraajalle kompressiosidos/jälkilaatta siten, että jalka istuu noin 10 asteen plantaarifleksion asennossa. Kahden viikon kuluttua poista takimmainen laastari ja sidos, tarkasta leikkausalue ja poista ompeleet tai ihon niitit.

Aseta sitten potilas kävelykipsiin ja jatka immobilisaatiota vielä kahdesta neljään viikkoa. Tämän immobilisaatiovaiheen lopussa aloitetaan liikelaajuusharjoitukset. Kahdeksan viikon kuluttua lopeta kävelykipsi ja anna potilaan käyttää tukikenkää, jossa on kantapään korotus, vielä kahdeksan viikon ajan.

Fysioterapia aloitetaan viikolla 10, ja siihen tulisi sisältyä liikelaajuusharjoituksia, plantaarifleksion vahvistusharjoituksia, kävelyharjoittelua ja turvotuksen vähentämistä tarpeen mukaan. Potilas jatkaa fysioterapeutin antamia kotikuntoutusharjoituksia. Kun voima on parantunut, voidaan aloittaa ortoosihoito niille potilaille, jotka tarvitsevat biomekaanista tukea.

Lihavassa, istumatyötä tekevässä väestössä on harkittava asianmukaista antikoagulaatiohoitoa syvän laskimotromboosin ehkäisemiseksi.

Komplikaatioita voivat olla infektio, ihon reunan nekroosi, hypertrofinen arpimuodostus, suraalinen neuriitti tai hyperestesia arpea pitkin. Toistuvaa kipua voi esiintyä, jos kirurgi ei resekoi riittävästi luuta.

Johtopäätökset

Insertionaalisen akillesjänteen tendinopatian kirurginen hoito voi tarjota erinomaisen lopputuloksen potilailla, joilla on sitkeää kantapään takaosan kipua ja jotka eivät ole reagoineet ei-operatiiviseen hoitoon. Kirurgin käytettävissä on useita lähestymistapoja sekä tekniikoita jänteen uudelleen kiinnittämiseen. On käytettävä aikaa potilaan valistamiseen leikkauksen jälkeisen toipumisen kulusta. Täydellinen paraneminen ja kivuttoman toiminnan aloittaminen uudelleen voi kestää jopa 12 kuukautta.

Dr. Haverstock on kirurgian apulaisprofessori ja jalkateräkirurgian osaston johtaja Calgaryn yliopiston kirurgian laitoksella.