Abstract
Tausta. Lantion tulehdussairaus (PID) johtaa harvoin diffuusiin askitesiin. PID:n aiheuttama vakava tarttuva tauti voi johtaa inkluusiokystien ja jopa lantion vatsakalvon nodulaarisuuden muodostumiseen tulehduksen jälkeisen arpeutumisen vuoksi ja aiheuttaa seerumin CA-125-pitoisuuden nousua. Näiden löydösten yhdistelmä voi muistuttaa munasarjojen kasvainta. Tapaus. Raportoimme tapauksen 22-vuotiaasta naisesta, jolla oli useita lantion kystia ja diffuusi askites Chlamydia trachomatis -infektion vuoksi. Alkuperäisessä gynekologisessa tutkimuksessa ei ilmennyt selviä merkkejä PID:stä; positiivinen Chlamydia trachomatis -testi, patologiset löydökset ja muiden etiologisten syiden poissulkeminen helpottivat kuitenkin diagnoosia. Päätelmät. Chlamydia trachomatis ja muut tartunnanaiheuttajat on otettava huomioon erotusdiagnostiikassa nuorella seksuaalisesti aktiivisella naisella, jolla on vatsakipua, askitesta ja lantion kystisiä massoja. Perusteellinen työstäminen tällaisessa väestössä voi vähentää invasiivisempien toimenpiteiden määrää sekä tarpeettomia toistuvia kirurgisia toimenpiteitä.
1. Johdanto
Chlamydia trachomatis -infektioita voi esiintyä useissa elimissä, kuten keuhkoissa, imusolmukkeissa, vatsaontelossa ja virtsa- ja sukupuolielimissä. Monen kumppanin seksuaalisen aktiivisuuden yleinen lisääntyminen nuorempien naisten keskuudessa on johtanut lisääntyneisiin sukupuoliteitse tarttuviin infektioihin sekä niiden akuutteihin ja kroonisiin jälkitauteihin. Näin ollen vatsaontelon sisäinen tulehdussairaus, joka johtaa askitoottiseen vatsakalvotulehdukseen, voi myös yleistyä Chlamydia trachomatis -infektion ilmenemismuotona. Chlamydia trachomatis -bakteerin aiheuttama vakava PID voi johtaa merkittävään askitesiin, lantion massoihin ja cul-de-sac-kyhmyihin tutkimuksessa sekä kohonneeseen Ca-125-kasvainmarkkeriin ja kuvantamislöydöksiin, jotka jäljittelevät munasarjojen pahanlaatuista kasvainta.
2. Tapaus
22-vuotias G2 P-0-0-2-0 latinalaisamerikkalainen potilas siirrettiin ulkopuolisesta sairaalasta arvioitavaksi ja hoidettavaksi pahenevan vatsakivun ja molemminpuolisten kystisten adnexaalisten leesioiden löydösten arviointia ja hoitoa varten, joissa oli septaatioita ja suurta askitesta. Hänen synnytys- ja gynekologisessa anamneesissaan oli kaksi halutun abortin vuoksi tehtyä dilataatio- ja kyrettage-toimenpidettä. Hänen kirurginen anamneesinsa ei ollut muuten merkittävä. Hän käytti tällä hetkellä suun kautta otettavia ehkäisypillereitä ja oli edelleen seksuaalisesti aktiivinen. Hän kiisti kaikki sukupuoliteitse tarttuvat taudit, eikä hänellä ollut äskettäin otettu papa-koepalaa. Hänen sairaushistoriassaan todettiin kaksisuuntainen mielialahäiriö ja masennus. Sosiaalisessa anamneesissa mainittiin, että hänet oli adoptoitu eikä hän tuntenut biologista perhettään. Hän oli myös tupakoija.
Hän oli aiemmin tullut päivystyspoliklinikalle (ED) ulkopuoliseen sairaalaan arvioimaan oikean alaneljänneksen kipua ilman ilmoitusta kuumeesta, vilunväristyksistä tai epänormaalista emätinvuodosta. Hänellä ei ollut merkittäviä ruoansulatuskanavan tai virtsankarkailun oireita. Virtsan raskaustesti oli negatiivinen. Lantion ultraäänitutkimuksen sisältäneen tutkimuksen jälkeen kivun arveltiin johtuvan revenneestä munasarjakystasta, ja sitä hoidettiin kipulääkkeillä. Hän kuitenkin palasi 2 viikkoa myöhemmin päivystyspoliklinikalle jatkuvan kivun vuoksi, ja lantion ultraäänitutkimuksessa todettiin, että hänellä oli suurempia molemminpuolisia septoituneita munasarjakystia, jotka olivat suurimmillaan jopa 5 cm:n kokoisia, ja lantiossa näkyi vapaata nestettä. Hänet siirrettiin sairaalahoitoon lisätutkimuksia ja hoitoa varten.
Sairaalaan tullessaan hän kertoi, että kipu oli siirtynyt oikeasta alemmasta kvadrantista vasempaan alempaan kvadranttiin ja että liikunta pahensi kipua. Hän raportoi myös varhaisesta kylläisyydestä ja huomasi 15 kilon tahattoman painonnousun viimeisten kahden kuukauden aikana.
Tutkimuksissa kävi ilmi, että hän oli kuumeeton ja hemodynaamisesti vakaa. Hänen vatsansa oli pehmeä, mutta turvonnut ja tympaattinen ylemmissä kvadranteissa, ja epigastriumissa oli lievää arkuutta syvällä tunnusteltaessa. Hänellä ei ollut reboundia tai guardingia, ja Murphyn merkki oli negatiivinen. Tässä tutkimuksessa havaittiin nesteaalto. Lantion tutkimuksessa todettiin minimaalinen kelta-valkoinen emätinvuoto, molemminpuolinen lisäkivesten arkuus vasemmalla enemmän kuin oikealla ja lantion täyteys. Peräsuolen tutkimus oli merkityksetön.
Hänen verikokeiden tulokset osoittivat lievää anemiaa hemoglobiinin ollessa 10,8 g/dl. Valkosolujen ja verihiutaleiden määrä oli normaalin rajoissa 6 800/mikrolitraa ja 358 000/mikrolitraa. Kokonaisvaltainen metabolinen profiili oli normaaleissa rajoissa, eikä merkkejä maksan toimintahäiriöstä ollut. Seerumin CA 125- ja inhibiinipitoisuudet olivat koholla (97,1 U/ml ja 35 pg/ml). Muiden kasvainmerkkiaineiden seerumipitoisuudet olivat normaaleissa rajoissa.
Chlamydia trachomatis ja N. gonorrhoeae DNA-koettimen testi tehtiin ED:ssä emätintutkimuksen yhteydessä. C. trachomatis -testi oli positiivinen, ja hoito aloitettiin välittömästi 2 gramman kerta-annoksella suonensisäistä atsitromysiiniä hänen ED-käyntinsä aikana. Myös hänen kumppaninsa sai hoitoa. Koska C. trachomatis -testi oli positiivinen, tehtiin muita serologisia testejä sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden, kuten HIV:n ja VDRL:n, poissulkemiseksi potilaan suostumuksella. Kaikki myöhemmät STI-testit olivat kuitenkin negatiivisia.
Vatsan ja lantion tietokonetomografia (TT) oli tilattu ultraäänilöydösten vuoksi, ja siinä paljastui oikean- ja vasemmanpuoleisessa lisäkivessä 3,5 senttimetrin ja 1,4 senttimetrin kokoisia reunaa vahvistavia kompleksisia kystisiä leesioita sekä useita muita kyhmyjä molemmissa lisäkivissä (kuva 4). TT-kuvauksessa havaittiin myös pehmytkudostiheyden lisääntymistä suoliliepeessä, vatsakalvon lisääntymistä lantiossa, runsaasti askitesia ja epämääräinen 1 cm:n maksavaurio (kuva 3). Erotusdiagnoosit olivat tässä vaiheessa laajat, mukaan lukien infektio-, tulehdus- tai mahdolliset pahanlaatuiset sairaudet. Rintakehän kuvantamisella ei ollut vaikutusta. Ottaen huomioon CT-kuvauslöydökset suoliliepeen taudista ja maksavauriosta, joita voisi hyvin esiintyä metastaattisessa munasarjasyövässä, päätimme tutkia tarkemmin pahanlaatuisen sairauden mahdollisuutta.
Hoito aloitettiin paracentesiolla, joka oli tässä vaiheessa diagnostinen ja terapeuttinen. Vatsakalvoneste näytti oljenväriseltä, sytologinen tutkimus oli negatiivinen pahanlaatuisten solujen suhteen, eikä sieni- tai bakteeriorganismia havaittu nesteen suoralla mikroskooppisella tutkimuksella, gramvärjäyksellä tai viljelyllä.
Kun otetaan huomioon rajallinen tietämys hänen perhehistoriastaan sekä sukusolujen munasarjakasvaimen mahdollisuus tässä ikäryhmässä, potilasta neuvottiin sen jälkeen mahdollisuudesta diagnostiseen laparoskopiaan löydösten tarkempaa tutkimista varten. Hän suostui tutkimuslaparoskopiaan, mahdolliseen yksipuoliseen tai kahdenväliseen kystektomiaan, maksabiopsiaan ja muihin tarvittaviin toimenpiteisiin. Intraoperatiiviset löydökset vastasivat Fitz-Hugh-Curtisin oireyhtymää, paikoittaista askitesia ja yleistä vakavaa PID:tä (kuvat 1 ja 2). Hänelle tehtiin lopulta segmentin 3 maksan kiilaresektio 1 cm:n kyhmyn vuoksi, lantion huuhtelu, omentaali- ja vatsakalvobiopsiat sekä laaja vatsan ja lantion kiinnikkeiden lyysi. Maksavaurio oli hyvin odottamaton löydös jopa Chlamydia trachomatis -infektioiden yhteydessä, ja hoitavat lääkärit halusivat sulkea pois muut etiologiset syyt, kuten primaarisen maksavaurion tai toisesta paikasta peräisin olevan etäpesäkkeen.
Peritoneaalinesteen virtaussytometria ja B- ja T-solujen geenien uudelleenjärjestäytymiskokeet tehtiin myös, koska patologiassa todettiin epätyypillistä lymfaattista proliferaatiota. Näissä tuloksissa ei havaittu merkittäviä poikkeavuuksia, ja epätyypillisen lymfaattisen proliferaation katsottiin siksi johtuvan vaikeasta PID:stä. Tätä diagnoosia tuki vahvasti myös askitia-nesteen Chlamydia trachomatis IgG -vasta-ainetitteri, joka oli 1 : 1024.
Siten tällä potilaalla todettiin komplisoitunut PID. Koska häntä oli aiemmin hoidettu iv-asitromysiinillä, häntä hoidettiin metronidatsolilla 500 mg kahdesti vuorokaudessa ja doksisykliinillä 100 mg kahdesti vuorokaudessa sen jälkeen, kun hän oli saanut kerta-annoksen keftriaksonia 250 mg lihakseen. Hänellä oli mutkaton postoperatiivinen kulku, ja hänet kotiutettiin postoperatiivisena päivänä 3.
Postoperatiivisena päivänä 25 hän valitti jälleen vatsan turvotusta, ja hänellä todettiin askitekertymä uudelleen. Toistuva terapeuttinen paracentesis tehtiin. Hänellä todettiin jälleen olevan pääasiassa paikallistunutta askitesta, ja siksi 600 kuutiosenttimetriä serosangiinipitoista vatsakalvonestettä tyhjennettiin oireiden lievittämiseksi. Hän jatkoi antibioottihoitoa ja sai kotiutumisen jälkeen antibiootteja yhteensä 28 päivän ajan. Hän oli täysin oireeton seurantakäynnillä kahdeksan kuukautta ensiesittelyn jälkeen. Hänen lantion ultraäänitutkimuksessaan seurantakäynnillä todettiin molemmin puolin normaalin näköiset munasarjat ja minimaalinen määrä lantion vapaata nestettä.
3. Keskustelu
C. trachomatis -infektion diagnosointi perustuu yleisesti C. trachomatis -vasta-aineiden IgM- ja IgG-arvojen havaitsemiseen elimistön nesteissä, kuten eritteissä, kyynelissä, seerumissa ja kohdunkaulan nielun limassa, immunofluoresenssimenetelmin. Tämän potilaan askiteksen vasta-ainetitterit tukivat oletettua diagnoosia C. trachomatis -peritoniitista, johon liittyy askiteksen muodostuminen. Vasta-ainetitterien määrittämisestä askitesissa on hyvin vähän raportteja. Ensimmäiset raportoidut tapaukset klamydiaan liittyvästä askiteksista olivat vuodelta 1978 . Kirjallisuuden perusteella ajatellaan, että korkeat vasta-ainetitterit askitaattinesteessä viittaavat C. trachomatis -peritoniittiin. Lisäksi muita C. trachomatis -askitesiin viittaavia löydöksiä ovat muun muassa kroonisen maksasairauden puuttuminen ja se, että askiittinesteen analyysissä lymfosyytit ovat vallitsevia, sekä eksudatiivisen prosessin havaitseminen korkean proteiinipitoisuuden osoittamana. Potilaamme askiteksen tutkiminen osoitti myös samankaltaisia tuloksia.
C. trachomatikseen liittyvän askiteksen yleinen hoito on atsitromysiinin tai doksisykliinin antaminen. Aiemmin raportoidun kirjallisuuden tarkastelu osoittaa, että potilaan oireet, mukaan lukien askitesin muodostuminen, yleensä vähenevät antibioottihoidon jälkeen .
On myös esitetty, että C. trachomatis-askiteksen voi olla itsestään rajoittuva tila, eikä paraneminen välttämättä riipu antibioottien antamisesta .
Koska C. trachomatis -virtsatietulehdusten ilmaantuvuus on kasvussa, kliinikot saattavat kohdata yhä useampia tapauksia, joissa esiintyy Chlamydia trachomatis -bakteerin aiheuttamaa vatsakalvontulehdusta, askitesta ja adheesiomuodostusta. Siksi C. trachomatis ja muut infektioperäiset etiologiat olisi sisällytettävä erotusdiagnoosiin seksuaalisesti aktiivisella premenopausaalisella potilaalla, jolla on vatsakipua, askitesta ja lantion kystisiä massoja, ja asianmukaiset testit olisi suoritettava varhaisessa vaiheessa näiden potilaiden tutkimuksessa. Tämänkaltaisissa tapauksissa suurimpana vaikeutena on löytää tasapaino potilaan kliinisen kuvan useamman kuin yhden etiologisen syyn ja liiallisen tutkimisen riskin välillä. Tässä tapauksessa hoitavan työryhmän tavoitteena oli, että kuvantamislöydösten perusteella mahdollinen syöpädiagnoosi ei jäisi huomaamatta, vaikka Chlamydia trachomatis -nukleiinihappokoetin oli positiivinen.
Tämä tapaus on tärkeä, koska se on harvinainen Chlamydia trachomatis -infektion esiintymistapa, ja se korostaa sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden tavanomaisen tutkimisen merkitystä yhdistettynä askitaattinesteen mikrobiologiseen analyysiin arvioitaessa nuoria naisia, joilla on askitesta ja lantionpohjan massoja, ennen kuin ryhdytään invasiivisempiin kirurgisiin toimenpiteisiin.
Lisäpisteet
(1) C. trachomatis -infektioita voi esiintyä useissa elimissä, kuten keuhkoissa, imusolmukkeissa, vatsakalvoontelossa ja virtsaelimissä. (2) Vaikea tartuntatauti voi johtaa lantioon muodostuviin inkluusiokystiin, jotka voivat jäljitellä munasarjojen kasvainta. (3) Potilaat, joilla on PID, jonka komplikaationa on tuboovariaarinen abskessin muodostuminen, askites tai postinflammatorisesta arpeutumisesta johtuva nodulaarisuus, voivat jäljitellä munasarjojen kasvainta. (4) C. trachomatis ja muut infektioperäiset etiologiat tulisi olla erotusdiagnostiikassa nuorella seksuaalisesti aktiivisella potilaalla, jolla on vatsakipua, askitesta ja lantion kystisiä massoja.
Kilpailevat intressit
Tekijät ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia intressejä tai aiempia julkaisuja, ja he täyttävät kaikki kirjoittajuuden edellyttämät ehdot.