Introduction

Väestön ikääntyminen ja iskeemisen sydänsairauden, aivohalvauksen ja verenpainetaudin hoitojen kehittyminen on johtanut sydämen vajaatoimintaepidemiaan viimeisten kahden vuosikymmenen aikana.1 Yhä useammat potilaat sairastavat sydämen vajaatoimintaa, mutta 80-vuotiaita ja sitä vanhempia potilasta koskevat tiedot ovat rajalliset.2,3,3 Aikaisemmissa tutkimuksissa iäkkäät HF-potilaat on määritelty 65-vuotiaiksi ja sitä vanhemmiksi,4,5 vaikka todellisuudessa keski-ikä diagnoosin tekohetkellä on yli 75 vuotta ja lähestyy 80:tä vuotta Medicare-väestössä.2,6 Lisäksi satunnaistettuihin, kontrolloituihin tutkimuksiin osallistuu vain harvoin hyvin iäkkäitä potilaita.6,7 Nämä tekijät ovat johtaneet siihen, että iäkkäimpien HF-potilaiden ennusteesta ja hoidosta tiedetään vain rajoitetusti.

Kliininen näkökulma s. 307

Hyvin iäkkäisiin HF-potilaiden diagnoosin tekohetkellä tehdyissä tutkimuksissa keskityttiin ainoastaan eurooppalaisiin kohorteihin. Esimerkiksi Euro Heart Failure Survey -tutkimus osoitti merkittäviä kliinisiä eroja kahdeksankymppisten HF-potilaiden keskuudessa verrattuna nuorempiin potilaisiin. Lisäksi iäkkäämmällä ikäryhmällä oli erilaiset kuolleisuus- ja uudelleen sairaalahoitoluvut.8 Vastaavia tutkimuksia yhdysvaltalaisesta väestöstä ei ole, ja kun otetaan huomioon terveydenhuoltojärjestelmämme erilainen rakenne ja väestömme koostumus, on todennäköistä, että tulokset poikkeavat eurooppalaisista kohorteista.

Hyvin iäkkäiden sydänsairauspotilaiden osuus tulee kasvamaan väestön ikääntyessä, mikä korostaa vanhimpiin potilaisiin keskittyvien tutkimusten tarvetta. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kuvata 80-vuotiaiksi ja sitä vanhemmiksi määriteltyjen erittäin iäkkäiden potilaiden, joilla oli ensimmäinen HF-sairaalahoito, ominaisuuksia. Arvioimme myös lopputuloseroja hyvin iäkkään väestön sisällä ja ajallisia suuntauksia ensimmäisen HF-sairaalahoidon jälkeen.

Menetelmät

Käytimme tietoja Veteraanihallinnon (VA) kansallisesta potilastietokannasta. Potilaat otettiin mukaan, jos he olivat 80-vuotiaita tai vanhempia ja heillä oli vähintään yksi sairaalahoitojakso, jonka ensisijainen kotiutusdiagnoosi oli HF vuosien 1999 ja 2008 välillä (kansainvälinen tautiluokitus 428, 429.3, 402.01, 402.11, 402.91, 425.xx). Mukaan otettiin sairaalahoitojaksot muissa kuin VA-laitoksissa, mutta VA:n kustantamina. Indeksipäivänä käytettiin ensimmäistä sairaalahoitojaksoa niiden osalta, joilla oli useampi kuin yksi sairaalahoitojakso kyseisenä ajanjaksona. Potilaat luokiteltiin ikäryhmiin (80-84-vuotiaat, 85-89-vuotiaat ja 90-vuotiaat ja sitä vanhemmat), jotta hyvin iäkkäiden kohortin sisällä voitiin tehdä vertailuja.

Edelliset liitännäissairaudet otettiin mukaan, jos ne esiintyivät ensisijaisina tai toissijaisina ICD9-koodeina sairaalahoitojakson aikana tai vähintään kahdessa avohoitokäynnissä indeksiin ottamista edeltäneen vuoden aikana. Liitännäissairaudet tunnistettiin käyttämällä Charlesonin liitännäissairausindeksin ICD-9-CM-diagnoosikoodeja.9 Muita arvioituja, mutta indeksiin sisältymättömiä liitännäissairauksia olivat eteisvärinä tai lepatus (ICD 427.3), verenpainetauti (ICD9 401-405), iskeeminen sydänsairaus (ICD9 410-414) ja masennus (ICD9 300.4, 301.12, 309, 311).

Laskimme HF:n ilmaantuvuusluvun jakamalla yksittäisten HF-sairaalahoitojaksojen lukumäärän kunkin ikäryhmän ja vuoden veteraanilaitoksella hoidossa olleiden potilaiden kokonaismäärällä. Kiinnostavia tuloksia olivat kuolemantapaukset indeksihoidon aikana, kokonaiskuolleisuus 30 päivän, 90 päivän ja 1 vuoden kuluessa indeksihoidosta, kokonais- ja HF-peräiset takaisinottohoidot 30 päivän kuluessa indeksihoidosta ja kotiutuspaikka indeksihoidosta. Tarkastelimme muutoksia näissä tuloksissa ikäryhmän ja indeksisairaalahoitovuoden mukaan. Lisäksi analysoimme mustaihoisten veteraanien tuloksia verrattuna koko kohorttiin arvioidaksemme rotuun/etnisyyteen liittyviä eroja. Takaisintulot laskettiin indeksihoidon kotiuttamispäivästä alkaen, ja jätimme pois vuoden 2008 yhden vuoden kuolleisuustiedot epätäydellisen seurannan vuoksi. Mahdollisia kotiuttamispaikkoja olivat hoitokodit, muut sairaalat, täysihoitokodit, saattohoitokodit tai koti. Eloonjäämisen määrittämiseen käytettiin VA:n Beneficiary Identification Records Locator Subsystem -kuolematiedostoa ja sosiaaliturvan kuolinindeksiä.

Määritimme eri ikäryhmien kuolleisuuden ja takaisinottojen oikaistut kertoimen suhdeluvut käyttämällä yleistettyjä estimointiyhtälöitä, joilla kontrolloitiin demografisia tietoja, aiempia diagnooseja, Charleson-indeksin mukaisia sisäänoton aikana esiintyviä liitännäissairauksia ja potilaiden ryhmittelyä laitosten sisällä.

Statistinen analyysi suoritettiin SAS 9.2-ohjelmistoa käyttäen. Käytimme ANOVA:ta (jatkuvat muuttujat) ja χ2-testejä (kategoriset muuttujat) vertaillaksemme perusominaisuuksia ja tuloksia ikäryhmien välillä. Trenditestiä käytettiin tulosten muutosten arvioimiseksi indeksisairaalahoidon vuoden mukaan. Koska teimme 13 yksimuuttujaista vertailua, tiukempi 2-puoleinen todennäköisyysarvo <0,004 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi yksimuuttuja-analyysissä.

Tulokset

Vuosien 1999 ja 2008 välisenä aikana 21 397:llä 80-vuotiaalla ja sitä vanhemmalla veteraanilla oli ollut vähintään yksi sairaalahoitojakso HF:n vuoksi VA-järjestelmässä. 80-84-vuotiaat potilaat muodostivat 62,9 % erittäin iäkkäiden kohortista, kun taas yli 90-vuotiaat muodostivat 8,1 % kohortista. 80-89-vuotiaiden sairaalahoitoon ottaminen oli suurimmillaan vuosina 2005 ja 2006, kun taas 90-vuotiaiden ja sitä vanhempien sairaalahoitoon ottaminen näyttää lisääntyvän (kuva 1). Vanhimmassa ikäryhmässä oli vähemmän liitännäissairauksia kuin nuorimmassa ryhmässä (Charlesonin liitännäissairausindeksi 1,53 vs. 1,83; P<0,001). Iskeemisen sydänsairauden, diabeteksen ja kroonisen keuhkosairauden esiintyvyys väheni asteittain ikäryhmän kasvaessa. Sen sijaan munuaissairaudet ja eteisvärinä/perätauti olivat yleisempiä yli 90-vuotiailla (taulukko 1).

Kuolleisuusasteet olivat korkeimmat 90-vuotiailla ja sitä vanhemmilla veteraaneilla indeksihoidon aikana, 30 vuorokauden kuluttua ja 1 vuoden kuluttua (taulukko 2). Tässä vanhimmassa ikäryhmässä 8,5 % kuoli indeksihoidon aikana, 14,0 % kuoli 30 päivän kuluessa ja 45,9 % vuoden kuluessa. Mustaihoisten veteraanien (n=2612) yhden vuoden kuolleisuus oli hieman parempi kuin koko kohortin yhden vuoden kuolleisuus: 35,0 % verrattuna 37,1 %:iin.

Kolmenkymmenen vuorokauden kuolleisuus väheni ajan myötä merkitsevästi koko kohortin osalta 14,4 prosentista vuonna 1999 7,3 prosenttiin vuonna 2008 (P<0,001). Vähennys oli suurinta 90-vuotiailla ja sitä vanhemmilla veteraaneilla, 21 prosentista vuonna 1999 10 prosenttiin vuonna 2008 (kuvio 2). Kolmenkymmenen päivän kuolleisuus väheni 6,7 prosenttia 80-84-vuotiailla potilailla ja 7,2 prosenttia 85-89-vuotiailla potilailla. Yhden vuoden kokonaiskuolleisuus laski merkittävästi tutkimusjakson aikana 48,8 prosentista vuonna 1999 27,2 prosenttiin vuonna 2007 (P<0,001). Kuolleisuus laski 26 % 90-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla, 23,2 % 80-84-vuotiailla ja 19,2 % 85-89-vuotiailla (kuvio 3).

Kuvio 3.

Kaikkiin sairaalahoitoon ja HF-sairaalahoitoon hakeutuminen takaisin 30 ja 90 vuorokauden kuluessa oli yleistä, ja ne vaihtelivat eri ikäryhmissä 16 %:sta 25 %:iin (taulukko 2). HF-palauttamiset 30 päivän kuluessa vähenivät hieman mutta merkityksettömästi tutkimusjakson aikana ja olivat hyvin vaihtelevia (kuvio 4). Vuonna 2008 kaikista potilaista 16,7 prosenttia otettiin takaisin hoitoon 30 päivän kuluessa mistä tahansa syystä. Kaikkien syiden perusteella 30 päivän kuluessa tapahtuneet takaisinottotapaukset olivat samankaltaisia eri ikäryhmissä, eivätkä ne eronneet merkitsevästi toisistaan eri ajanjaksoina (kuvio 5).

Kuvio 5.

Potilaiden demografisten tietojen, aiempien diagnoosien ja sisäänoton aikaisten liitännäissairauksien huomioon ottamisen jälkeen yhden vuoden kuolleisuus oli korkeampi 90-vuotiailla ja sitä vanhemmilla (odds ratio , 1,85; 95 %:n luottamusväli , 1,64-2,09) ja 85-89-vuotiailla (OR, 1,35; 95 %:n CI, 1,26-1,46) verrattuna 80-84-vuotiaisiin. Ikäryhmittäin ei ollut merkittävää ikäeroa oikaistuissa 30 vuorokauden takaisinottotapauksissa (OR, 0,91; 95 %:n CI, 0,76-1,09 90-vuotiailla ja sitä vanhemmilla veteraaneilla; OR, 1,04; 95 %:n CI, 0,95-1,14 85-89-vuotiailla verrattuna 80-85-vuotiaisiin veteraaneihin). Emme myöskään havainneet eroa ikäryhmittäin ensisijaisen HF-diagnoosin saaneiden takaisinottokertoimissa (OR, 1,06; 95 % CI, 0,82-1.36 90-vuotiaille ja sitä vanhemmille veteraaneille; OR, 1,09; 95 % CI, 0,96-1,25 85-89-vuotiaille verrattuna 80-85-vuotiaisiin).

Koko tutkimusjakson ajan 80-90 % potilaista kotiutettiin ennemmin yhteisöön kuin vanhainkoteihin tai kotiin perusterveydenhuoltoon. Yhteisöstä kotiutettujen osuus pysyi vakaana ja vaihteli 85,9 %:sta 89,3 %:iin tutkimusjakson aikana (P=0,72). Vanhimmat potilaat, 90-vuotiaat ja sitä vanhemmat, kotiutettiin harvemmin yhteisöön verrattuna 80-84-vuotiaisiin potilaisiin (84,0 % vs. 88,9 %, P<0,001) koko tutkimusjakson ajan.

Keskustelu

Tämä tutkimus on ensimmäinen, jossa kuvataan pitkäaikaisia hoitotuloksia suuressa kohortissa hyvin iäkkäitä sydän- ja verisuonitautipotilaita Yhdysvalloissa. Havaitsimme, että kuolleisuusluvut paranivat tutkimusjakson aikana. Myös HF-potilaiden takaisinottoluvut ovat parantuneet, mutta kaikkien sairauksien takaisinottoluvut pysyivät korkeina ilman erityistä suuntausta ajan kuluessa. Kun demografiset tekijät ja liitännäissairaudet oli otettu huomioon, yhden vuoden kuolleisuus oli korkeampi vanhemmissa ikäryhmissä, mutta takaisinottokuolleisuus ei eronnut ikäryhmien välillä.

Kolmenkymmenen vuorokauden kuolleisuus väheni tutkimusjakson aikana kaikissa ikäryhmissä, mikä on yhdenmukaista nuoremmilla veteraaneilla ja Medicare-sairaanhoitopalvelujen piiriin kuuluvilla potilailla havaitun suuntauksen kanssa.10,11 Hyvin iäkkäiden veteraanien kohortin kuolleisuus parani enemmän kuin Medicare-sairaanhoitopalvelujen piiriin kuuluvien potilaiden. Bueno ja muut11 raportoivat, että 65-vuotiaiden ja sitä vanhempien Medicare-edunsaajien 30 päivän kuolleisuus väheni 1,1 prosenttia vuodesta 1999 vuoteen 2006; meidän tutkimuksemme mukaan kaikkien hyvin iäkkäiden potilaiden 30 päivän kuolleisuus väheni 7,1 prosenttia tutkimusjakson aikana ja 90-vuotiaiden ja sitä vanhempien potilaiden 30 päivän kuolleisuus väheni 10 prosenttia. Erittäin iäkkäiden kohorttimme yhden vuoden kuolleisuus oli myös verrattavissa Medicare-potilaiden kuolleisuuteen; havaitsimme kuitenkin suurempaa parannusta ajan myötä.12

Survivor bias saattaa selittää potilaidemme paremmat tulokset verrattuna nuorempiin Medicare-potilaisiin. Potilaamme vaikuttavat terveemmiltä kuin HF-rekisteripotilaat, kuten Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) ja Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).13,14 Potilaat, jotka otetaan ensimmäisen kerran hoitoon hyvin iäkkäinä, saattavat olla terveempiä, joilla on hyvänlaatuisempi HF-etiologia ja joiden tulokset ovat todennäköisesti paremmat.

HF:n hoitomallien muutokset ovat saattaneet vaikuttaa tässä analyysissä havaittuun suotuisaan kuolleisuuden paranemiseen. Suorituskykymittareiden korostaminen on johtanut näyttöön perustuvien hoitomuotojen käytön lisääntymiseen systolisen HF:n hoidossa monissa hoitoympäristöissä.13,15 1990-luvun loppupuolella näiden hoitomuotojen selvä alikäyttö yli 80-vuotiailla potilailla verrattuna nuorempiin potilaisiin loi suuremman mahdollisuuden parannuksiin 2000-luvulla tämän hyvin iäkkään ikäryhmän osalta.8,15,16

1990-luvun lopulla veteraanijärjestö muutti toimitusjärjestelmäänsä siten, että se tarjosi hoitoa veteraanien integroiduissa palveluverkostoissa (veterans integrated service networks, VISN), jotka edistivät yhdistettyjen resurssien tehokasta käyttöä ja hoidon jatkuvuutta.17 Tämä rakenne edisti myös hoidon vertikaalista integraatiota koko akuuttihoitojakson aikana, ei vain sairaalassa tapahtuvan kohtaamisen aikana. Samana ajanjaksona VA ryhtyi merkittäviin laadunparannustoimiin, joihin kuuluivat sähköiset potilaskertomukset, uusi infrastruktuuri, mukaan lukien sydänkatetrointilaitokset, laadunvarmistusohjelmat ja potilaskertomusten järjestelmälliset auditoinnit.18-20 Sydänsairauksien osalta nämä toimet johtivat akuutin sydäninfarktin21 jälkeisen kuolleisuuden alenemiseen sekä tehokkaiden hoitomuotojen noudattamisen paranemiseen.22 Sydänsairauksia sairastavat potilaat näyttäisivät hyötyneen myös näistä laatu- ja jakelujärjestelmiä koskevista aloitteista.

Tuloksiamme haluaisi verrata muihin hyvin iäkkäitä potilaita koskeviin tutkimuksiin. Hyvin iäkkäitä HF-potilaita koskevia tutkimuksia on rajoitetusti yhdysvaltalaisessa väestössä, mutta Euro HF Survey -tutkimus tarjoaa vertailtavaksi vastaavan ikäryhmän. Eurooppalaisessa kohortissa sairaalakuolleisuus oli 10,7 % (verrattuna meidän 6,7 %:iin) ja yhden vuoden kuolleisuus 28,4 % (verrattuna meidän 37,1 %:iin).8 Näiden pienten erojen voidaan katsoa johtuvan siitä, että tehohoitopalveluja käytetään Yhdysvalloissa aggressiivisemmin23 tai että eurooppalaisessa kohortissa on enemmän naisia, joiden elinajanodote on pidempi.

Adhere- ja OPTIMIZE-rekisterit mahdollistavat vertailun muihin HF-tautien vuoksi hoitoon otetuissa ikäluokissa, mukaan luettuina nuoremmat kuin 65-vuotiaat. Kuolleisuus indeksilääkityksen aikana oli ADHERE:ssä 3,2 % vuonna 2004 (verrattuna 6,5 %:iin analyysissämme)13 ; OPTIMIZE:ssä kotiutumisen jälkeinen 60-90 vuorokauden kuolleisuus oli 8,6 % (verrattuna 10,2 %:iin 30 vuorokauden kuolleisuudessa analyysissämme).14 Paremmat tulokset näissä kohorteissa ovat odotettavissa, kun otetaan huomioon nuoremmat ikäjakaumat ja naispotilaiden suurempi osuus.

Kaikkien hyvin iäkkäiden ikäryhmien 30 päivän takaisinottoluvut pysyivät vakaina tutkimusjakson aikana; nämä luvut ovat vertailukelpoisia 65-vuotiaiden ja sitä vanhempien veteraanien takaisinottolukujen kaikkien syiden kanssa.10 Vertailun vuoksi mainittakoon, että myös Medicare-potilaiden 30 päivän kokonaislukautumissairaalahoitojaksojen määrä on pysynyt viime vuosina ennallaan, ja viime vuosikymmenen aikana se on hieman kasvanut.11,12,24

Kokonaislukautumissairaalahoitojaksojen määrän pysyminen ennallaan korostaa tarvetta keskittyä muihin kuin sydänsairauksiin iäkkäiden HF-sairaalahoitojaksojen aikana. Curtis et al12 havaitsivat, että HF:n ulkopuolisia takaisinottosyitä olivat muun muassa keuhkokuume, munuaisten vajaatoiminta ja krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, jotka voivat olla ehkäistävissä. On esimerkiksi näyttöä siitä, että epäselektiiviset β-reseptoriantagonistit voivat pahentaa kroonista obstruktiivista keuhkosairautta25 ja että iäkkäät potilaat voivat olla alttiimpia sivuvaikutuksille systolisen HF:n hoitojen aloittamisen jälkeen.26,27 Terveydenhuollon tarjoajat voivat ehkäistä tiettyjä ei-sydänperäisiä takaisinottoja huolellisella lääkevalinnalla ja tarkalla seurannalla. Lisäksi iäkkäillä potilailla on kohonnut sairaalainfektioiden riski; yksinkertaiset hygieniatoimenpiteet ja aspiraatiota koskevat varotoimet voivat vähentää keuhkokuumeen aiheuttamia takaisinottoja.28

Havaitsimme, että >80 prosenttia potilaista kotiutettiin kotiin, kun taas Medicare-järjestelmän HF-potilaista vain noin 50 prosenttia kotiutettiin kotiin.11,15 Hyvin iäkkäillä potilailla on vähemmän liitännäissairauksia kuin nuoremmilla väestöryhmillä, mikä selittänee tämän ristiriidan. Lisäksi VA:n maksujärjestelmässä käytetään samoja varoja akuutti- ja jälkihoidon maksamiseen, mikä kannustaa lähettämään potilaat kotiin. Toisaalta akuutti- ja jälkihoidon Medicare-maksut eivät ole sidoksissa toisiinsa, ja terveydenhuollon tarjoajat saattavat olla taipuvaisempia lähettämään potilaat ammattitaitoisiin hoitolaitoksiin. Äskettäin hyväksytty terveydenhuollon uudistusta koskeva lakiesitys saattaa muuttaa tätä dynamiikkaa käyttämällä niputettuja maksujärjestelmiä, jotka voisivat kannustaa Medicare-palvelujen tarjoajia kotiuttamaan potilaat kotiin.29 Lopuksi ei voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että veteraaneilla on erilaisia terveydenhuollon mieltymyksiä ja että he kieltäytyvät hoitokotihoidosta.

Limitations

Tutkimuksessamme on useita metodologisia rajoituksia. Miesten suuri osuus VA-populaatiossa rajoittaa havaintojemme soveltuvuutta naisiin. Lisäksi käytimme sairaalahoitojaksoja tunnistamaan sattuneet HF-tapahtumat, ja kokonaan avohoidossa hoidettujen potilaiden tulossuuntaukset saattavat poiketa toisistaan. Hallinnollisiin tietoihin liittyy rajoituksia, sillä niiden avulla ei voida määrittää taudin vaikeusastetta ja oireiden tilaa, kuten New York Heart Associationin luokkaa. Rotu/etnisyys puuttui 4966 veteraanin kohdalla, mikä rajoittaa rotuun/etnisyyteen perustuvan analyysin johtopäätöksiä.

Tutkimusjakson aikana vanhimmassa ryhmässä (90-vuotiaat ja sitä vanhemmat) HF-tapahtumia oli keskimäärin 325 vuodessa, kun taas nuoremmissa ikäryhmissä (80-89-vuotiaat) vastaava luku oli 1948. Vaikka havaitsimme muutoksia ilmaantuvuudessa ja lopputuloksissa vuosien 1999 ja 2008 välillä vanhimmilla potilailla, nämä arviot ovat epävarmoja tapausten pienen määrän vuoksi.

Iäkkäät veteraanit ovat myös oikeutettuja Medicare-järjestelmään, ja näin ollen he olisivat voineet tulla vastaanotetuiksi HF:n vuoksi VA:n ulkopuolella. On todennäköisempää, että kaksoishoito on ajan myötä pikemminkin vähentynyt kuin lisääntynyt, kun otetaan huomioon taloudellinen taantuma. Jos näin on, tutkimuksemme aliarvioi alkuvuosien tapahtumat ja on tarkempi myöhempinä vuosina, mikä viittaa siihen, että paranemissuuntaukset voivat olla tässä raportoitua voimakkaampia. Lopuksi, tietoja vasemman kammion toiminnasta ei ollut saatavilla, joten emme pystyneet luonnehtimaan väestöä tältä osin.

Johtopäätökset

Voidaan olettaa, että tulevina vuosina HF-sairaalahoitoja otetaan yhä enemmän vastaan ikääntyvässä väestössä.30 Tutkimuksemme tarjoaa uutta tietoa Yhdysvaltojen vanhimpien HF-potilaiden ominaisuuksista ja tuloksista ja osoittaa alueita tulevaa tutkimusta varten. Yhdysvaltojen väestönlaskentaennusteen mukaan vuoteen 2050 mennessä yli 15 % väestöstä on 65-vuotiaita ja sitä vanhempia ja 5 % väestöstä on 85-vuotiaita ja sitä vanhempia; absoluuttisina lukuina ilmaistuna yli 20 miljoonaa amerikkalaista on yli 85-vuotiaita.31 Vaikka HF-potilaiden eloonjäämisluvut paranevat, takaisinottoluvut pysyvät ennallaan ja ovat korkeat iästä riippumatta. Tämä havainto korostaa haastetta, joka liittyy sellaisten toimenpiteiden tunnistamiseen, joilla vähennetään takaisinottoja, jotka usein johtuvat muista kuin sydänsairauksista, erityisesti kun otetaan huomioon vireillä olevat muutokset Medicare-korvauksiin 30 päivän takaisinottojen osalta.29 Tulevat tutkimukset, jotka koskevat lopputuloksen ennusteita ja erittäin iäkkäiden HF-potilaiden tehokkaan hoidon tunnistamista, ovat perusteltuja.

Rahoituslähteet

Tämä tutkimus sai tukea Veteraanien terveydenhuollon tutkimustoimiston (Veteran’s Affairs Health Services Research Development Office) myöntämistä avustuksista (CHF QUERI-04-326). Esitetyt näkemykset ovat kirjoittajien näkemyksiä eivätkä välttämättä Veteraaniasioiden ministeriön tai muiden liitännäisorganisaatioiden näkemyksiä. Tohtori Shahia tukevat American Heart Association Pharmaceutical Round Table -yhdistyksen ja Stanfordin NIH/NCRR CTSA:n apurahat, apuraha KL2 RR025743.

Paljastukset

Ei ole.

Footnotes

.