Caustic ingestion vammojen diagnosointiin ja hoitoon on kirjallisuudessa kiinnitetty vain vähän huomiota. Lisäksi katsauksessamme on löydetty vain kolme satunnaistettua kontrollitutkimusta, joissa käsitellään steroidihoidon tehokkuutta . Näin ollen tämänhetkinen relevantti kirjallisuus koostuu pääasiassa retrospektiivisistä tutkimuksista ja tapaustutkimuksista.

Kokemuksen vähäisyys tästä kokonaisuudesta missään keskuksessa käy ilmi siitä havainnosta, että 80 prosenttia kyselyyn vastanneista hoiti alle 10 tapausta vuodessa. Näiden havaintojen perusteella katsomme, että potilaat olisi kirjattava hyvin suunniteltuihin, prospektiivisiin tietokantoihin; lisäksi näyttöön perustuvien ohjeiden laatimiseksi olisi laadittava nykyinen hoitoa koskeva algoritmi saatavilla olevan tiedon perusteella.

Diagnostiikka ja alkuhoito

Hoitoa koskevassa alkuvaiheen lähestymistavassa olisi arvioitava huolellisesti vamman laajuus. Näin ollen on tärkeää dokumentoida niellyn materiaalin tyyppi, nielty määrä ja yritys arvioida altistumisen kestoa eri elimissä.

Oireiden huolellinen arviointi on ensiarvoisen tärkeää. Hengenahdistus, nielemisvaikeudet, liiallinen syljeneritys, hematemesis tai käheys viittaavat vakavaan vammaan . Vaikka laboratoriokokeet eivät aina korreloi vakavan vamman kanssa, leukosytoosi >20 000 wbc/ml, kohonnut CRP ja pH <7,2 vahvistavat vamman laajuuden ja vakavuuden . Hypokalsemia voi olla seurausta fluorivedyn nauttimisesta.

Neljäkymmentä prosenttia potilaista kärsii ylähengitysteiden vammoista, ja noin 5-15 prosenttia kärsii merkittävästä hengenahdistuksesta, stridorista tai kurkunpään turvotuksesta, mikä edellyttää välitöntä intubaatiota uhkaavan hengitystievaurion vuoksi.

Rintakehän alkuröntgenkuvassa voidaan havaita pneumoperitoneum (keuhko- ja vatsakalvotauti), pleuraeffuusio (pleuraeffuusio) tai pneumomediastinum. Tällaiset radiologiset löydökset voivat myös viitata perforaatioon. Viimeaikaiset kokemukset tukevat tietokonetomografian tarkkuutta diagnostisena välineenä, sillä sen herkkyys on 75 % ja spesifisyys 90 %, kun määritetään vamman aste, kirurgisen toimenpiteen tarve ja kyky ennustaa komplikaatioita, kuten ahtauma . Ryu HH:n ym. käyttämä CT-vamman luokitusjärjestelmä perustuu ruokatorven limakalvon turvotuksen laajuuteen, sameuteen, paraesofageaaliseen kudos- ja rasvatyrään sekä pleuranesteen tai pneumomediastinumin esiintymiseen.

Lurie Y:n ym. tuoreessa tutkimuksessa osoitettiin, että CT:n spesifisyys operatiivisen toimenpiteen tarpeen ja jopa mahdollisen kuolleisuuden ennustamisessa oli > 90 %, mutta herkkyys oli vain 30-40 %. Näiden seikkojen perusteella nämä kirjoittajat päättelivät, että varhaista endoskopiaa ei voida korvata tietokonetomografialla .

Varhainen endoskopia (12-24 tunnin kuluessa nielemisestä) mahdollistaa anatomisten häiriöiden huolellisen arvioinnin, ja se toimii arvokkaana apuvälineenä päätöksenteossa, jotta voidaan ohjata jatkotoimenpiteiden tarvetta. Myöhästynyttä endoskopiaa (>48 h) olisi vältettävä, koska kudosturvotuksen ja tulehduksen aiheuttama perforaatioriski kasvaa. Huolelliseen endoskooppiseen arviointiin ja fyysiseen tutkimukseen perustuva vamman aste näyttää korreloivan läheisesti kirurgisen toimenpiteen kiireellisyyden, myöhempien komplikaatioiden kehittymisen ja mahdollisen kuolleisuuden kanssa. Zarger SA:n ym. julkaisemassa sarjassa kirjoittajat totesivat, että kaikilla potilailla, jotka menehtyivät vammoihinsa, oli III asteen palovamma. Lisäksi IIb- ja III-luokan palovammoja sairastaneille, jotka jäivät henkiin, kehittyi myöhäiskomplikaatioita. Lopuksi todettiin, että IIa tai lievemmän asteen palovamma merkitsi komplikaatiovapaata kliinistä kulkua. Vaikka III asteen palovammat viittaavat yleensä kiireellisen kirurgisen toimenpiteen tarpeeseen, on huomattava, että pelkkien tähystyslöydösten perusteella tehty gastrektomia tai ruokatorven poisto voi johtaa 10-15 prosenttiin tarpeettomista kirurgisista toimenpiteistä . Näistä havainnoista ja palovamman syvyyden ja lopputuloksen välisestä korrelaatiosta huolimatta on mielenkiintoista huomata, että <60 % vastaajistamme ilmoitti käyttävänsä johdonmukaisesti vammojen luokitteluarviota.

Kun pätevä työryhmä suorittaa anestesiassa tapahtuvan endoskopian, perforaatioriski on vähäinen, ja toimenpide voidaan suorittaa loppuun myös toisen tai kolmannen asteen palovammojen yhteydessä . On tärkeää välttää ruokatorven yliturvotusta, ja on myös tärkeää huomata, että palovamma-alueen läpi ei aina pääse, ja voi olla vaikeaa arvioida palovamman astetta endoskoopin kauimmaisen näkymäkohdan ulkopuolella .

Vaikka on tärkeää pitää yllä korkeaa epäilyksen tasoa työn aikana, on korostettava, että yli 10-30 prosentilla potilaista ei välttämättä ole vaurioita ruokatorvessa tai mahalaukussa, ja näin ollen voidaan väittää, että rutiinielektiivinen endoskooppinen tähystys saattaisi olla tarpeetonta . Vastaavasti pediatrisessa väestössä todisteet viittaavat siihen, että ruokatorven tai mahalaukun merkittävän vaurion riski oireettomilla lapsilla on <2 %. Näin ollen lapsiryhmässä rutiininomaista endoskopiaa tulisi välttää .

Nykyiset vasta-aiheet ruokatorven tähystykselle ovat ilmeinen, avoin perforaatio, supraglottinen tai epiglottinen palovamma, johon liittyy turvotusta, ja kolmannen asteen palovammat hypofarynksissä . Tällaisissa olosuhteissa CT:n pitäisi riittää. Tutkimuksemme tulokset osoittivat, että puolet vastaajista kannatti kontrastitutkimuksia. CMI:n akuutissa vaiheessa olisi käytettävä vesikontrastia. Bariumkontrastitutkimuksista voi olla apua myöhemmässä vaiheessa striktuurien muodostumisen ja niiden pituuden arvioinnissa.

Viime aikoina endoskooppista ultraäänitutkimusta (Endoscopic Ultrasonography, EUS) on ehdotettu hyödylliseksi apuvälineeksi arvioitaessa potilaita, joilla on MCI, joka on esitetty potilaiden arviointia varten. Tällainen arviointi, kun sen suorittaa ammattitaitoinen teknikko, mahdollistaa palovamman asteen erinomaisen arvioinnin ja mahdollistaa ruokatorven vamman syvyyden tarkan arvioinnin. Tällä hetkellä menettelyllä ei kuitenkaan ole osoitettu olevan etua välittömien komplikaatioiden, leikkaustarpeen ja myöhemmän ahtauman kehittymisen ennustamisessa. Näin ollen EUS:ää ei tällä hetkellä käytetä laajasti näillä potilailla.

Tutkimustuloksistamme käy ilmi, että 93 prosenttia potilaista asetti nenä-mahaletkun, kun on näyttöä ruokatorven vammasta tai kun endoskopia viittaa merkittävään vammaan, kun taas 7 prosenttia vältti nenä-mahaletkun asettamista missään tilanteessa. Niistä, jotka kannattivat tätä käytäntöä, 67 prosenttia teki sen mieluiten endoskopian yhteydessä. Tämän käytännön teoreettisena etuna on se, että se toimii stenttinä, säilyttää lumen eheyden, minimoi ahtauman muodostumisen ja tarjoaa jatkuvan reitin enteraalista ravitsemusta varten. Huomattakoon, että useissa tutkimuksissa on esitetty, että nasogastrisen letkun jättäminen 1-2 viikoksi 2b-luokan tai sitä suurempien palovammojen jälkeen vähentää myöhäisen ahtauman laajentamisen tarvetta. Lisäksi teoreettisena haittapuolena on se, että letkun pitkäaikainen käyttö voi itse asiassa edistää striktuuran muodostumista letkun ympärillä olevan fibroosin vuoksi.

Tutkimuksemme ei osoittanut, että antibioottien käytöstä tässä potilasryhmässä vallitsisi vankka yksimielisyys. Noin kolmannes vastaajista ilmoitti antavansa profylaktisia antibiootteja kaikille potilaille, kun taas kolmannes ehdotti antibioottien käyttöä vain niille potilaille, joille tehdään kiireellinen leikkaus. Loput antoivat antibiootteja palovamman vakavuuden mukaan. Mielenkiintoista on, että eräässä yli 60 vuotta sitten julkaistussa käsikirjoituksessa esitettiin todistamaton ”kirurginen myytti”, jonka mukaan antibioottien käyttö palovamman akuuttivaiheessa vähentäisi ahtauman muodostumista. Yhteenvetona voidaan todeta, että kyselytutkimuksemme tulosten perusteella yleisin nykykäytäntö näyttää olevan antibioottien antaminen vain silloin, kun epäillään aktiivista infektiota tai kun harkitaan steroidihoitoa.

Kyselyyn vastanneet eivät olleet yksimielisiä steroidien antamisesta. Vastaajista 45 prosenttia ei antanut steroideja missään tapauksessa, kun taas 25 prosenttia antoi rutiininomaisesti steroideja potilaille, joilla oli syövyttäviä vammoja. 30 prosenttia suositteli steroidien antamista valikoivasti niille potilaille, jotka kärsivät korkea-asteisista palovammoista. Vaikka steroidien antamista tälle ryhmälle ei ole osoitettu kliinisesti, teoreettinen perusta steroidien antamiselle tälle ryhmälle on se, että se vähentää kollageenin muodostumista muuttamalla fibronektiinin ja m-sytokiinien kulkureittejä, mikä johtaa pienempään ahtauman muodostumiseen. Tietyt eläinkokeet viittaavat tällaiseen etuun, mutta kliinisistä tutkimuksista ei ole saatu vakuuttavia tietoja . Eräässä vuonna 1990 tehdyssä tutkimuksessa verrattiin lapsia, jotka saivat prednisolonia 2 mg/kg, kontrolliryhmään, eikä siinä pystytty osoittamaan, että striktuurien muodostuminen olisi vähentynyt . Huomionarvoista on, että eräässä tutkimuksessa osoitettiin, että antibioottien, steroidien ja varhaisen laajentamisen yhdistetty käyttö ei vähentänyt ahtauman muodostumista ja itse asiassa lisäsi perforaatioriskiä.

Kysymys ei kuitenkaan ole vielä läheskään ratkaistu. Kaksi uudempaa satunnaistettua tutkimusta osoitti, että deksametasoni (1 mg/kg/vrk) verrattuna prednisoloniin (2 mg/kg/vrk) vähensi striktuurien muodostumista, kun taas eräässä toisessa hiljattain julkaistussa raportissa osoitettiin, että metyyliprednisolonin (1 g/1,73 m2 vuorokaudessa kolmen päivän ajan), ranitidiinin, keftriaksonin ja totaaliparenteraalisen ravitsemuksen yhdistelmällä saatiin aikaan 10 – 15 %:n osuus striktuurien muodostumisesta, kun taas ryhmällä, jolle annettiin samanlaista hoitoa mutta jossa metyyliprednisolonia ei ollut käytetty, saatiin aikaan 30 – 45 %:n osuus. Yhteenvetona voidaan todeta, että kaikki nämä tutkimukset on tehty pääasiassa lapsilla ja että niiden otoskoko on pieni.

Kaikki vastaajat olivat yleisesti yhtä mieltä siitä, että peritoniitin merkit ja pneumoperitoneumin ja/tai ruokatorven perforaation esiintyminen ovat indikaatioita välittömään kirurgiseen toimenpiteeseen. Vastaavasti useimmat vastaajat katsoivat, että kliiniset tai radiologiset todisteet perforaatiosta edellyttävät myös kiireellistä leikkausta. Toinen kiireellisen kirurgisen toimenpiteen myöhäinen indikaatio, joka olisi tunnistettava, on verenvuoto, joka johtuu nekroosista, joka kehittyy useita päiviä alkuperäisen sisäänoton jälkeen. Muita poikkeavuuksia, jotka voivat liittyä kliinisen tilan myöhempään heikkenemiseen ja jotka viittaavat kirurgisen toimenpiteen tarpeeseen, ovat: jatkuva asidoosi, munuaisten vajaatoiminta tai laajat palovammat, jotka edellyttävät endoskooppista arviointia . Useimmat vastaajat tekivät laparotomian, mutta laparoskopia mainittiin myös käyttökelpoisena vaihtoehtona vakaamman potilaan kohdalla, mutta se on selvästi operaattorista riippuvainen ja perustuu kirurgin taitoihin ja kokemukseen, sillä mahalaukun ja pohjukaissuolen perusteellinen tutkiminen voi olla varsin vaikeaa aloittelevalle laparoskoopikolle. Riittävällä ammattitaidolla laparoskopia voi kuitenkin olla arvokas apuväline 2. asteen tai korkeamman asteen mahalaukun vammojen arvioinnissa, ja näin ollen mahalaukun resektion välttäminen voi olla mahdollista, jos merkittäviä vaurioita ei ole. Suuri ruokatorven perforaatio (harvinainen) voi vaatia hätätilanteessa ruokatorven poistoa sekä kaulan ruokatorven esofagostomiaa ja gastrostomiaa, kun taas mahalaukun perforaatio hoidetaan mahalaukun resektiolla. Ruokatorven ja mahalaukun hätäleikkauksen tarve on harvinaista. Lisäsyöttöjejunostomia saattaa osoittautua tällaisissa tapauksissa hengenpelastavaksi enteraalista ruokintaa varten, sillä lopullinen rekonstruktio on mahdollista vasta, kun vamma on parantunut ja potilaan tila on vakaa (kuva 3).

Kuten asiantuntijalausuntojemme kartoituksesta käy ilmi, CIM-vammojen diagnosoinnissa ja hoidossa on epäjohdonmukaisuuksia. Hoitostrategioissa on havaittavissa paradigmanmuutoksia kohti konservatiivisia, ei-operatiivisia lähestymistapoja, mukaan lukien keuhkopussinesteen, kerääntymien tai paiseiden perkutaaninen tyhjennys, ja ne osoittavat, että tarvitaan lisätutkimuksia ja nykyisen tietämyksen arviointia.

Lisäksi näyttöön perustuva CIM:n hoitoa koskeva konsensusaloite on aiheellinen.