Signs and Symptoms
Vammamekanismi on tärkeä. Palveluntarjoajan on otettava huolellisesti huomioon kaikki anamneesit, jotka viittaavat ”pyykkinarun” tyyppiseen vammaan eli pakotettuun hyperextensioon ja eteenpäin työntymiseen tai kaulan etuosaan kohdistuvaan suoraan traumaan (kuristaminen, hirttäminen).
Potilaat raportoivat dysfoniaa, odynofagiaa, dysfagiaa, niskakipua, hengenahdistusta tai hemoptyysiä. Tutkimusten mukaan käheys on yleisin kurkunpään trauman oire. Juutilainen ym. tarkastelivat 33 kurkunpään ulkoisen vamman tapausta, ja näistä tapauksista 28:ssa (85 %) esiintyi käheyttä. Fyysisessä tutkimuksessa voi ilmetä stridoria, hengenahdistusta, ekhymoosia, ihonalaista emfyseemaa, hemoptyysiä, kilpirauhasen ulkoneman häviämistä tai kuolaamista. On kuitenkin tärkeää huomata, että mikään yksittäinen oire ei korreloi vamman vakavuuden kanssa, eikä näiden löydösten puuttuminen sulje pois kurkunpään vamman mahdollisuutta.
Alkuhoito
Hengitysteiden hoito on ratkaisevan tärkeää. Jos potilaalla, jolla epäillään kurkunpään vammaa, ei ole merkkejä hengitysvaikeuksista tai hengitysteiden vaarantumisesta, jatketaan tavanomaista traumatologista tutkimusta.
Jos hengitystiet eivät ole avoimet (hengitysvaikeus, hengitysteiden tukkeutuminen, stridori, eritteiden käsittelemättä jättäminen, hypoksia), hengitysteiden varmistaminen tulee ensisijaiseksi. Näissä tapauksissa trakeotomia on suositeltavampi kuin endotrakeaalinen intubaatio, sillä intubaatio voi pahentaa kurkunpään traumaa ja johtaa täydelliseen tukkeutumiseen. Intubaatio voi myös olla erittäin haastavaa vääristyneen anatomian ja huonon näkyvyyden vuoksi, ja on olemassa riski, että ET-putki kulkee trauman aiheuttaman väärän luumenin läpi. Lisäksi asianmukainen asento voi olla haastavaa, jos siihen liittyy leukojen ja leukojen vammoja ja/tai jos tarvitaan C-selkärangan varotoimia. Tästä huolimatta endotrakeaaliselle intubaatiolle ei ole ehdotonta vasta-aihetta, ja jos potilas kaatuu, kokeneimman hengitysteiden hoitajan tulisi yrittää sitä. Suurin osa korva- ja kurkkutautilääketieteen kirjallisuudesta suosii trakeotomiaa, mutta jos kurkunpään tunnustelu paljastaa kilpirauhas- ja kurkunpään rustojen jatkuvuuden, kurkunpään rustotomia voidaan tehdä, jos se on ainoa käytettävissä oleva, tarkoituksenmukainen hengitystie.
Tärkeää on, että kurkunpään traumaan liittyy suuri samanaikaisten vammojen riski. Kallonsisäisten liitännäisvammojen esiintyvyys on 13-15 %; kallonpohjan ja kasvojen murtumia nähdään noin 21 %:ssa, C-selkärangan murtumia 8 %:ssa ja ruokatorven/nielun vammoja esiintyy noin 3 %:ssa näistä tapauksista. Näin ollen lisäkuvantamistutkimusten kynnys on parasta olla matala. Tietokonetomografia on ensisijainen kuvantamismenetelmä, mutta se olisi tehtävä vain niille potilaille, joiden hengitystiet ovat vakaat tai turvattu. CTA:n hyödyllisyydestä tylpän kurkunpäävamman yhteydessä ei ole varmaa kirjallisuutta, mutta jos potilaalla on kovia merkkejä verisuonivammasta (bruit/thrill, laajeneva hematooma, pulssivaje) tai merkkejä akuutista iskeemisestä aivohalvauksesta, on syytä olla hyvin huolissaan siihen liittyvästä verisuonivammasta.
Luokittelu ja lopullinen hoito
Kurkunpäävammojen kuvaamiseksi on luotu Schafer-Fuhrmanin luokittelujärjestelmä.
Luokka I: Vähäisiä endolaryngeaalisia hematoomia tai repeämiä, ei murtumia
Luokka II: Ödeema, hematooma, vähäisiä limakalvohäiriöitä ilman paljastunutta rustoa, ei-siirtynyt murtuma, eriasteinen hengitystievaurio
Luokka III: Massiivinen turvotus, suuret limakalvohaavat, paljastunut rusto, siirtynyt murtuma(t), äänihuulten liikkumattomuus
Aluokka IV: Ryhmä III, jossa on vakavia limakalvohäiriöitä, etuosan murtuma ja epävakaa murtuma, 2 tai useampia murtumalinjoja
Aluokka V: Täydellinen laryngotrakeaalinen irtoaminen
Tämä luokittelujärjestelmä perustuu sekä CT-kuvantamiseen että suoraan visualisointiin. Osana kurkunpään vamman selvittelyä on tehtävä joustava kuituoptinen laryngoskopia, yleensä otolaryngologin toimesta. Laryngoskopian aikana on tarkkailtava mahdollisia epämuodostumia, turvotusta, hematoomia, repeämiä, paljastunutta rustoa ja osittaista tai täydellistä äänihuulten kiinnittymistä (mikä viittaa kiertävän kurkunpään hermon vammaan).
Es ei ole varmaa suositusta ruokatorven vamman tutkimisesta. Joissakin tapauksissa ruokatorven vamma voidaan nähdä tietokonetomografiakuvauksessa (paraesofageaalinen säikeistyminen tai kaasu, kaasun/nesteen kanssa kommunikoiva luumen). Jos ruokatorven vamman epäily on kuitenkin suuri, voidaan tehdä lisätutkimuksia, kuten mahalaukun nielututkimus, jota seuraa laimea bariuminielututkimus kattavampaa arviointia varten.
Kurkunpään vammojen lopullinen hoito riippuu vammamallista. Ryhmän I ja jotkut ryhmän II vammat voidaan hoitaa konservatiivisesti. Se koostuu yleensä kostutetusta ilmasta, äänilevystä, sängynpään kohotuksesta, steroideista, refluksilääkkeistä ja antibiooteista. Potilaat otetaan usein teho-osastolle ensimmäisten 24-48 tunnin ajaksi, koska hengitystiet saattavat vaarantua. Heille voidaan tehdä sarjalaryngoskopia vammojen päivittäistä seurantaa varten.
Ryhmän III ja V vammat edellyttävät operatiivista toimenpidettä. Näihin vammamalleihin tehdään yleensä trakeotomia. Ryhmän V potilaille tehdään aina trakeotomia, ja ne ovat merkittävä kirurginen haaste. Kurkunpään vammoihin on olemassa useita operatiivisia lähestymistapoja ja toimenpiteitä, jotka eivät kuulu tämän viestin aihepiiriin.
Tapauksen lopputulos
Potilas otettiin vastaan otolaryngologin vastaanotolle ja tähystettiin päivystyksessä. Tämä osoitti supraglottisen hematooman, mutta ei repeämiä tai paljastunutta rustoa. Hänen äänihuulensa olivat liikkuvat. Hänet otettiin trauman teho-osastolle, jossa hänelle tehtiin negatiivinen bariuminielututkimus, eikä hän lopulta tarvinnut operatiivista toimenpidettä.
Faculty Reviewer: Dr. Kristina McAteer