Tästä oletetusta laskeutumisen barotrauman mekanismista huolimatta vapaasukeltajat pystyvät sukeltamaan syvyyksiin, jotka ylittävät ne syvyydet, joiden pitäisi aiheuttaa keuhkoille mekaanisia vaurioita. Muilla fysiologisilla mekanismeilla on oltava merkitystä, vaikka tämän tilan tarkka patofysiologia on edelleen epäselvä. Kun sukelletaan syvälle, itse rintaontelo pienenee ja rintakehään kerääntyy verta ympäröivistä kudoksista. Veren keskitetty kerääntyminen rintakehään tasoittaa painegradienttia, kun RV saavutetaan, ja pienentää siten tehokasta RV:tä. Tämä mekanismi lisää painetta keuhkoverisuonistossa, mikä aiheuttaa keuhkokapillaarien repeämisen ja intrapulmonaalisen verenvuodon. Tämä on syy siihen, että monet vapaasukeltajat yskivät verta syväsukelluksen jälkeen. Nämä mekanismit mahdollistavat sen, että keuhkot voidaan puristaa noin 5 %:iin keuhkojen kokonaiskapasiteetista hyvin koulutetuilla hengityksen pidättämisen mestareilla. (2) Tosin on olemassa useita tapausselostuksia keuhkojen puristumisesta matalalla sukellettaessa, tyypillisesti toistuvissa sukelluksissa, joissa on lyhyet pinnanvaihtovälit. (3) Yksilön anatomia, fysiologiset reservit, taustalla oleva patologia ja päivän olosuhteet vaikuttavat kaikki osaltaan keuhkojen barotrauman kehittymiseen. (2)
RESURFAKOINTI
Sukeltajan noustessa keuhkojen keuhkorakkuloiden sisällä oleva paine kasvaa, kun paine sukeltajan ympärillä laskee. Muistatko Boylen lain? Jos intrapulmonaalinen kaasu on kiinni suljetun glottiksen takana, sukeltajan noustessa ja ympäröivän paineen laskiessa intrapulmonaalisen kaasun tilavuus kasvaa. Kohonnut paine keuhkojen sisällä aiheuttaa transalveolaarisen paineen nousun, joka johtaa ylipaisumisvaurioon ja alveolien repeämiseen. (4) Nopean pintaan nousun tilanne, kuten jos sukeltajalta loppuu ilma, hän joutuu paniikkiin tai hän pudottaa painojaan, on usein syynä nousun keuhkojen barotraumaan. Sukeltajilla, jotka pidättävät hengitystä noustessaan, ja niillä, joilla on obstruktiivisia hengitystiesairauksia, kuten astma tai krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, on suurentunut riski. Todennäköisesti näin kävi potilaallamme, hän ei hengittänyt ulos ja lievittänyt kasvavaa painetta noustessaan, mikä aiheutti hänen keuhkobarotraumansa.
Viimein keuhkojen sisäinen paine nousee niin korkeaksi, että ilma pakotetaan keuhkokapillaarikalvon läpi. Keuhkojen barotrauman erityiset kliiniset ilmenemismuodot riippuvat keuhkorakkuloista pakenevan ilman määrästä ja paikasta, johon se kulkeutuu. Ilma voi puhkaista keuhkorakkuloita aiheuttaen paikallisen keuhkovaurion ja alveoliverenvuodon. (4) Keuhkojen välissä oleva ilma voi irrota keuhkoputkia pitkin välikarsinaan aiheuttaen pneumomediastinumia, joka on yleisin keuhkojen barotrauman muoto. Tämä ilma voi kulkeutua ylemmäs kaulalle, mikä johtaa ihonalaiseen emfyseemaan. Harvoin ilma voi päästä viskeraaliseen pleuraan aiheuttaen pneumothoraxin.
Jos ilma pääsee keuhkoverisuonistoon, se voi kulkeutua sydämeen ja emboloitua muihin kehon osiin aiheuttaen valtimokaasuembolian (AGE). Aivojen ilmaembolian kliiniset ilmenemismuodot ovat äkillisiä ja voivat olla hengenvaarallisia. Noin 4 % sukeltajista, jotka kärsivät AGE:stä, kuolee välittömästi keskeisen verisuonikerroksen täydelliseen tukkeutumiseen ilmalla. (5,6) AGE-potilailla, jotka pääsevät sairaalaan, on tavallisesti hemokonsentraatio, joka johtuu endoteelivauriosta johtuvasta plasman ekstravasaatiosta. (7) Hemokonsentraation aste korreloi sukeltajan neurologisen lopputuloksen kanssa. (7) Kreatiniinikinaasi on koholla AGE-tapauksissa ja korreloi sukeltajan neurologisen lopputuloksen kanssa. (8) Kaikki AGE-tapaukset on ohjattava hyperbaariseen happihoitoon mahdollisimman nopeasti. (9) Kaikki epäillyt AGE-potilaat on ohjattava ylipainehappihoitokonsultaatioon, vaikka alkuperäiset neurologiset ilmenemismuodot korjaantuisivat ennen päivystyspoliklinikalle saapumista, jotta estettäisiin sellaisten hienovaraisten neurologisten vajaatoimintojen eteneminen, joita ei havaita välittömästi.
Potilaamme sukelsi 50 jalan syvyyteen ja kertoi pidättäneensä hengitystään noustessaan takaisin pinnalle, minkä vuoksi on todennäköistä, että hän koki keuhkoperäisen barotrauman nousun aikana. Keuhkojen puristustapauksia on kuitenkin esiintynyt vapaasukelluksessa matalampiinkin syvyyksiin. (3) Siitä riippumatta keuhkobarotrauman kirjon hoito päivystyspoliklinikalla on samankaltaista.
KEUHKOBAROTRAUMAN HALLINTA
Ensiksikin lopeta sukellus! Varmista loukkaantuneen sukeltajan turvallisuus ja auta häntä rentoutumaan. Auta loukkaantunutta sukeltajaa poistumaan vedestä, jotta vältät rasittavan fyysisen toiminnan. Jos mahdollista, anna sukeltajan hengittää 100-prosenttista happea. Vältä altistumista paineille (kuten lentäminen tai toistuva sukellus). Kun saavut päivystykseen, tee täydellinen anamneesi ja lääkärintarkastus. Arvioi mahdolliset AGE:n merkit, kuten ohimenevä neurologinen toimintahäiriö heti nousun jälkeen.
Sukeltaja, jolla on paikallinen keuhkovaurio ilman merkkejä AGE:stä, ei vaadi uudelleenpuristusta, ja häntä on hoidettava tukihoidolla, joka koostuu levosta ja lisähapesta vakavissa tapauksissa. Useimmat sukellukseen liittyvät keuhkoveritulpat ovat pieniä, joten hoito voi koostua vain lisähapesta ja tarkasta tarkkailusta. Jos sukeltaja tarvitsee uudelleenpaineistusta, rintaputki on asetettava, jotta estetään jännityspneumothorax ylipaineistuskammiosta paineistamisen aikana. Riippuen siitä, missä harjoittelet, harkitse potilaan siirtämistä erikoissairaanhoitolaitokseen, jos kliininen oirekuva pahenee, jos hemoptyysi jatkuu tai jos potilas tarvitsee lisätutkimuksia, kuten bronkoskopiaa. Tähän mennessä en ole löytänyt tietoja, jotka tukisivat steroidien, diureettien tai muiden lääkkeiden käyttöä tämän tilan hoidossa. Potilaiden tulisi levätä vähintään kaksi viikkoa ennen sukelluksen aloittamista uudelleen ja mieluiten sen jälkeen, kun lääkäri, joka tuntee sukellukseen liittyvät vammat, on todennut heidät sukelluskelpoisiksi.
HALUATKO NEUVONTAA?
Divers Alert Network (DAN) on voittoa tavoittelematon sukellusturvallisuuden lääketieteellinen järjestö. DANin lääkintähenkilökunta päivystää 24 tuntia vuorokaudessa, 365 päivää vuodessa, sukellushätätilanteita varten. Heidät tavoittaa DAN.org-sivuston kautta ja lääketieteellisen vihjepuhelimen 1-919-684-9111 kautta.
KOTIMAISET PISTEET
-
Paine vaikuttaa suurimpaan osaan sukellukseen liittyvistä lääketieteellisistä ongelmista.
-
Kehon sisällä olevat ilmaa sisältävät tilat, kuten keuhkot, poskiontelot, suolet ja välikorva, noudattavat Boylen lakia; tietyn kaasumäärän paine vakiolämpötilassa vaihtelee kääntäen sen tilavuuden mukaan.
-
Sukellettaessa syvemmälle välikorvan, poskionteloiden, keuhkojen ja ruoansulatuskanavan ilman tilavuus vähenee. Kun nouset takaisin pintaan, kaasun paine laskee ja tilavuus laajenee.
-
Hengitystä pidättämällä sukeltaessa syvyyksiin sukeltajat voivat kokea ”keuhkojen puristusta” eli nesteen tai veren siirtymistä repeytyneistä keuhkokapillaareista aiheuttaen ei-kardiogeenisen keuhkoödeeman.
-
Nousun aikana liiallinen paisuminen aiheuttaa alveolien repeytymisen ja voi aiheuttaa ilman karkaamisen ekstraalveolaarisiin paikkoihin.
-
Mahdollisia esiintymismuotoja ovat pneumomediastinum, subkutaaninen emfyseema, pneumothorax tai valtimokaasun embolisaatio.
-
-
Hoito koostuu tavallisesti tukihoidosta, levosta, lisäpaineille altistumisen välttämisestä (lentäminen tai uusintasukellukset) ja lisähapen antamisesta tarvittaessa.
-
Arvioi, onko aiemmissa tutkimuksissa löydöksiä, jotka viittaavat AGE:hen, sillä nämä potilaat tarvitsevat ylipainehappihoitoa.
-
Kun olet epävarma, soita ympärivuorokautiseen Divers Alert Networkin (DAN) lääketieteelliseen hätäpuhelimeen numeroon 1-919-684-9111.
Faculty Reviewers: Tohtori Kristina McAteer ja tohtori Victoria Leytin
Seuraa keskustelua täältä kuvasta 1