TAPAUSKERTOMUS

Vuosi : 2018 | Volume : 66 | Issue : 1 | Page : 147-150

Atlantoaxial instability associated with pan cervical vertebral fusion: Report on management of 4 cases
Abhidha Shah, Amol Kaswa, Sonal Jain, Atul Goel
Department of Neurosurgery, K.E.M. Hospital and Seth G.S. Medical College, Parel, Mumbai, Maharashtra, Intia

Kirjeenvaihto Osoite:
Dr. Atul Goel
Department of Neurosurgery, K.E.M. Hospital and Seth G.S. Medical College, Parel, Mumbai – 400 012, Maharashtra
India

Tukilähde: Ei ole, eturistiriita: None

Check

2

DOI: 10.4103/0028-3886.222853

Raportoimme sarjan neljästä 4-vuotiaasta potilaasta, 5, 14 ja 27 vuotta (1 mies- ja 3 naispotilasta), joilla oli varhaislapsuudesta lähtien ollut vaikea kaulan lyheneminen ja torticollis, ja jotka esittivät valituksen niskakivusta ensisijaisena oireena. Kaikilla neljällä potilaalla oli suhteellisen hyvin säilyneet neurologiset toiminnot. Yhdellä potilaalla oli pystysuora liikkuva ja palautettavissa oleva atlantoaxiaalinen sijoiltaanmeno, ja kolmella potilaalla oli anteroposteriorinen liikkuva ja palautettavissa oleva sijoiltaanmeno. Yhdellä potilaalla atlas oli assimiloitunut. Atlaskaari oli kaksijakoinen kolmella potilaalla. Kahdelle potilaalle tehtiin atlantoaxiaalinen kiinnitys. Molempien potilaiden niskakivut lievittyivät leikkauksen jälkeen. Mahdolliset leikkausvaikeudet, jotka johtuivat kaulan korkeuden vakavasta lyhenemisestä ja marginaalisista oireista, suosivat konservatiivista tarkkailua kahdella muulla potilaalla. Seuranta-aika oli 6-84 kuukautta. Kaikki potilaat ovat toiminnallisesti ja sosiaalisesti aktiivisia.

Avainsanat: Atlantoaxial dislocation, bifid arch of atlas, cervical fusion
Key Message:
Pancervical fusion can be a secondary and natural protective effect of atlantoaxial instability. Vaikka tätä tosiasiaa ei ole yksiselitteisesti osoitettu, on mahdollista, että osteofyytit regressoituvat ja subaxiaalisen selkärangan luufuusio palautuu atlantoaxiaalisen fiksaation jälkeen.

How to cite this article:
Shah A, Kaswa A, Jain S, Goel A. Atlantoaxiaalinen instabiliteetti, joka liittyy pan cervical vertebral fusion: Raportti 4 tapauksen hoidosta. Neurol India 2018;66:147-50

How to cite this URL:
Shah A, Kaswa A, Jain S, Goel A. Atlantoaxial instability associated with pan cervical vertebral fusion: Raportti 4 tapauksen hoidosta. Neurol India 2018 ;66:147-50. Saatavana osoitteesta: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2018/66/1/147/222853

Atlantoaxiaalisen instabiliteetin on todettu liittyvän usein Atlaksen assimilaatioon More Details, C2-3-fuusioon ja Klippel-Feilin poikkeavuuteen., Raportoimme neljästä tapauksesta, joissa atlantoaxiaalinen instabiliteetti liittyi pancervikaaliseen nikamafuusioon. Kahdessa tapauksessa tehtiin atlantoaxiaalinen fiksaatio. Vakavasti lyhyt kaula aiheutti vaikeuksia atlantoaxiaalisen nivelen paljastamisessa ja kiinnityksessä. Kirjallisuushaussamme ei löytynyt raportteja vastaavista tapauksista.

” Tapausten kirjo

Vuosien 2009 ja 2016 välisenä aikana havaitsimme 4 potilasta (1 miespotilas ja 3 naispotilasta, jotka olivat iältään 4, 5, 14 ja 27-vuotiaita), joille oli tehty pancervikaalinen selkärangan fuusio, johon liittyi liikkuva atlantoaxiaalinen instabiliteetti. Kaikilla neljällä potilaalla oli vaikeasti lyhyt kaula ja rajoittuneet kaulan liikkeet. Kaikkien neljän potilaan ensisijainen vaiva esittelyhetkellä oli niskakipu, joka paheni niskan liikkeiden yhteydessä. Yhdellä potilaalla oli myös satunnaisia hengenahdistuskohtauksia. Tämä oire ei aiheuttanut hänelle suurta epämukavuutta. Neurologisessa tutkimuksessa kahdella potilaalla todettiin hyperrefleksia. Tätä lukuun ottamatta neurologisia puutteita ei ollut. Tutkimuksiin sisältyi dynaaminen tietokonetomografia (CT) ja magneettikuvaus (MRI) kaikilla neljällä potilaalla ja . Yhdelle potilaalle tehtiin lisäksi kolmiulotteinen (3D) tulostettu malli. Kaikilla potilailla oli täydellinen subaksiaalisen selkärangan fuusio, joka ulottui kolmella potilaalla C7-tasolle ja yhdellä potilaalla C6-tasolle. Kuvantaminen antoi vaikutelman ”bambuselkärangasta”, kuten selkärankareumassa. Kaikki neljä potilasta olivat kuitenkin HLA B27-negatiivisia. Tutkimukset osoittivat atlaksen assimilaatiota yhdellä potilaalla ja atlaksen etu- ja takakaaren kahtiajakautumista kolmella potilaalla. Takimmainen bifidi oli tasaisen suuri ja teki valtavan tilan kovakalvolle taaksepäin. Lisäksi yhdellä potilaalla oli leveä takimmainen kaksijakoinen C2-laminaarikaari. Bifidiproteesit antoivat vaikutelman ”luonnollisesta laminaektomiasta”. Magneettikuvaus osoitti suuren subaraknoidaalisen tilan, jota olemme aiemmin kutsuneet ulkoiseksi syrinxiksi. Kolmella potilaalla oli anteroposteriorinen liikkuva atlantoaxiaalinen sijoiltaanmeno , ja yhdellä potilaalla oli vertikaalisesti liikkuva atlantoaxiaalinen sijoiltaanmeno . Yhdellä potilaalla oli ryhmän B basilaarinen invaginaatio. Koska valitukset olivat vähäisiä, leikkausvaikeuksia ennakoitiin ja koska potilas ja omaiset eivät hyväksyneet mahdollisia leikkausriskejä, kahta potilasta ei leikattu, ja he ovat kliinisessä tarkkailussa. Kaksi muuta potilasta leikattiin. Potilaat leikattiin makuuasennossa pää ”kelluvassa” asennossa Gardner Wellin kaularangan vedon alaisena, kuten aiemmin käsittelimme., Alkuperäisen subperiosteaalisen leikkelyn jälkeen tunnistettiin C2-nikaman lamina. C1-2-nivel paljastui molemmilla potilailla huomattavien vaikeuksien ja merkittävän laskimoverenvuodon vuoksi. Molemmissa tapauksissa nivelet olivat huomattavan epävakaat. Atlasnivelen fasetti oli lateraalisessa asennossa, ja sen profiili oli vino. Atlaskaaren molemmat puoliskot olivat selvästi liikkuvia, jopa lievästä kosketuksesta. Nivelpinnoilta oli laajalti poistettu rusto, ja nivelkuoppa oli täytetty suoliluun selkärangasta otetuilla luusiirteen palasilla. Tämän jälkeen tehtiin Goelin C1:n lateraalinen massa ja C2:n pedikkeliruuvikiinnitys levyllä ja ruuvilla., Sen jälkeen lonkkahaarakkeesta kerätty luusiirre asetettiin dekortikoidun luun päälle akselin laminaatin ja atlaksen takakaaren bifidialueen lateraalisen osan päälle. Molempien potilaiden niskakipu parani leikkauksen jälkeen. Potilaita kehotettiin käyttämään Philadelphia-kaulusta kahden kuukauden ajan leikkauksen jälkeen, ja kaulan liikkeitä rajoitettiin tuona aikana. Keskimäärin 18 kuukauden seurannassa molemmat leikatut potilaat voivat hyvin ja ovat oireettomia. Kahta ei-leikattua potilasta tarkkaillaan edelleen. Seuranta-aikana kummallakaan potilaalla ei ilmennyt sellaisia pahenevia oireita tai neurologisia puutteita, jotka olisivat pakottaneet heidät ryhtymään leikkausvaihtoehtoon.

Kuva 1: Kuvat 14-vuotiaasta naispotilaasta. (a) TT-kuvauksen sagittaalileikkaus kaulan fleksiossa, jossa näkyy koko kaularangan panfuusio ja vertikaalinen atlantoaksiaalinen sijoiltaanmeno. (b) Kuva kaulan ojennuksessa, jossa näkyy vertikaalisen atlantoaksiaalisen sijoiltaanmenon pienentyminen. (c) T2-painotteinen sagittaalinen magneettikuva, jossa näkyy suuri posteriorinen subaraknoidaalitila kraniovertebral-liitoksessa. (d) Potilaan kuva, jossa näkyy vaikea lyhyt kaula Click here to view

Kuva 2: Kuvat 4-vuotiaasta poikalapsesta. (a) TT-kuvauksen sagittaalileikkaus fleksiossa, jossa näkyy pancervikaalinen fuusio ja liikkuva atlantoaxiaalinen sijoiltaanmeno. (b) Kuva ekstensiossa, jossa näkyy atlantoaxiaalisen sijoiltaanmenon reduktio. (c) Kolmiulotteinen (3D) rekonstruoitu tietokonetomografiakuva, jossa näkyy atlaksen takakaaren haarautuminen. (d) 3D-rekonstruoitu tietokonetomografiakuva, jossa näkyy atlaksen etukaaren kahtiajakautuneisuus. (e) T2-painotettu sagittaalinen magneettikuva, jossa näkyvät selkärangan fuusiot. Havaitaan suuri posteriorinen subaraknoidaalitila. (f) Postoperatiivinen tietokonetomografiakuva, jossa näkyy atlantoaxiaalisen sijoiltaanmenon reduktio ja fiksaatio. (g) Postoperatiivinen kuva, jossa näkyy fiksaatiorakenne Click here to view

” Keskustelu

Kaularangan nikamavälien fuusioitumiset ovat verrattain harvinaisia tapauksia, mutta niitä on kirjattu ja niistä on raportoitu usein. Niihin on usein liittynyt basilaarinen invaginaatio ja atlantoaxiaalinen instabiliteetti.,, Luufuusioita esiintyy yleensä yhdessä lyhyen kaulan ja torticollin kanssa. Segmentaatiohäiriöitä ja alkion dysgeneesiä on perinteisesti pidetty tämän morfologisen poikkeavuuden ensisijaisena syynä. Kysymys on kuitenkin siitä, johtaako lyhyt kaula luufuusioihin vai johtavatko luufuusiot lyhyeen kaulaan. Toisin sanoen on epäselvää, onko krooninen ja pitkäaikainen atlantoaksiaalinen instabiliteetti ensisijainen tapahtuma ja ovatko luufuusiot seurausta kroonisesta tarpeesta puuttua siitä johtuvaan lihaskouristukseen ja kaulan lyhenemiseen. On myös kiistanalaista, ovatko luufuusiot eräänlaista luonnollista suojaa, joka johtuu atlantoaxiaalisesta epävakaudesta, vai onko se osa patologista kohorttia. Toinen olennainen keskustelunaihe on se, aiheuttaako subaksiaalisen kaularangan laaja fuusio atlantoaxiaalista instabiliteettia, aivan kuten subaksiaalisessa kaularangassa tapahtuu fuusion jälkeen vierekkäisten segmenttien rappeutumista, joka voi myöhemmin johtaa luiseen ankyloosiin. Kaikissa tapauksissamme ei ollut selkä- tai lannerangan fuusioitumispoikkeavuuksia eikä myöskään viitteitä etu- tai takimmaisten pitkittäisliinojen yleistyneestä luutumisesta.

Luun fuusioitumiset sijoittuvat useammin maksimaalisen neuraalisen puristuksen paikan ylä- ja/tai alapuolelle odontoidiproteesin kärjessä, ja ne identifioidaan atlas- ja C2-3-nikaman fuusioiden assimilaatioksi. Harvemmin luufuusioita esiintyy subaksiaalisissa luissa ja kaularangan alaosassa, ja tällaiset fuusiot nimetään Klippel-Feilin poikkeavuudeksi., Platybasia ja clivuksen koon pieneneminen ovat myös usein esiintyviä assosiaatioita.
Vuonna 2009 tunnistimme, että atlantoaxiaalinen instabiliteetti on primaarinen patologia, ja havaitsimme, että luufuusiot ovat sekundaarinen ja luultavasti suojaava luonnollinen vaste. Spekuloimme, että pitkäaikaiset kaularangan lihaskouristukset ja niihin liittyvät lihaskontraktuurat sekä rajoitetut kaulan liikkeet ovat luultavasti raskauttavia seikkoja, jotka ensin johtavat välilevytilan korkeuden pienenemiseen, sekundaariseen osteofyyttien muodostumiseen ja myöhemmin luufuusioihin. Muita tuki- ja liikuntaelimistön piirteitä ovat niskan hyperextensio ja niskan taivutuksen rajoittuminen. Olemme hiljattain todenneet, että jopa neuraaliset epämuodostumat, kuten Chiari 1:n epämuodostuma ja syringomyelia, ovat sekundaarisia muodostumia ja seurausta hienovaraisesta ja kroonisesta atlantoaxiaalisesta instabiliteetista., Sen toteaminen, että useat tuki- ja liikuntaelimistön ja neuraaliset muutokset ovat palautuvia atlantoaxiaalisen stabiloinnin jälkeen, antaa uskottavuutta hypoteesille. Tutkimuksemme mukaan fokaalinen ja yleistynyt selkärangan instabiliteetti ovat osteofyyttien muodostumisen, retro-odontoidisen luutumisen/kalkkiutumisen, takimmaisen pitkittäisliinan luutumisen ja luufuusion syynä. Näin ollen olemme ehdottaneet, että ”pelkkä kiinnitys” voi muodostaa perustan degeneratiivisen selkärangan, takimmaisen pitkittäisliinan luutumisen ja basilaarisen invaginaation hoidolle., Vaikka sitä ei ole koskaan kliinisesti havaittu edes raportoiduissa tapauksissa, arvelimme, että osteofyyttien regressio ja luufuusioiden peruuttaminen atlantoaxiaalisen kiinnityksen jälkeen on mahdollista. Raportoimme retroodontoidisen ”pseudotuumorin” ja ”pannuksen” regressiosta atlantoaxiaalisen kiinnityksen jälkeen.,,
Atlantoaxiaalinen nivel on kaulan liikkuvin nivel. Ympäröivän liikkeen helpottamiseksi nivelen arkkitehtuuri on ainutlaatuinen, sillä nivelpinnat ovat pyöreitä ja litteitä. Vaikka tämä rakenteellinen muotoilu helpottaa rajoittamattomia liikkeitä, nivel on alttiimpana epävakauden kehittymiselle. Atlantoaksiaalinivelen instabiliteetti on perinteisesti diagnosoitu niskan dynaamisissa fleksio-ekstensiokuvissa havaitun atlantodentaalisen intervallin epänormaalin suurenemisen perusteella. Olemme hiljattain todenneet, että atlantoaxiaalinen instabiliteetti voi olla luonteeltaan vertikaalinen, lateraalinen, lateraalinen, circumferentiaalinen, aksiaalinen tai sentraalinen. Luokittelimme atlantoaksiaalisen instabiliteetin kasvojen virheasennon perusteella. Lähtökohtaisesti atlantoaxiaalinen instabiliteetti voi olla luonteeltaan hienovarainen, krooninen tai pitkäaikainen, eikä selkäytimen puristuminen välttämättä ole varhainen tai merkittävä piirre. Tällaisissa tapauksissa neurologiset myelopatiaan liittyvät oireet puuttuvat tai ovat vähäisiä, ja pitkäaikaiset ja sekundaariset tuki- ja liikuntaelimistön ja hermoston epämuodostumat muodostavat näkyviä yhteyksiä. Neuraaliset pehmytkudos- ja luumuutokset auttavat viivästyttämään tai jarruttamaan epävakauden neurologisia seurauksia. Kaikilla potilaillamme oli vain marginaalisia oireita huolimatta useista ja vakavista luu- ja pehmytkudospoikkeavuuksista. Atlantoaxiaalinen instabiliteetti liittyy usein muun muassa basilaariseen invaginaatioon, Chiari 1:n epämuodostumaan, syringomyeliaan, degeneratiivisiin selkärangan muutoksiin ja luutuneeseen takimmaiseen pitkittäisnivelsiteeseen. ,,,, Sen toteaminen, että atlantoaxiaalinen instabiliteetti voi esiintyä, vaikka atlantodentaalisessa välilevyssä ei olekaan poikkeavuuksia, on varmasti laajentanut tämän aiheen ymmärtämisen laajuutta. Yhdellä potilaistamme oli vertikaalisesti liikkuva ja palautuva atlantoaxiaalinen instabiliteetti. Tällainen instabiliteetti on seurausta fasettien epäpätevyydestä ja nivelsiteiden löysyydestä. Kolmella potilaalla (tapaukset 2, 3 ja 4) esiintyi lisäksi atlaksen takakaaren kaksoispuolisuus. Kiinnitysmenetelmämme sisälsi lateraalisen massakiinnityksen kummallekin puolelle. Kun kuitenkin otetaan huomioon, että kummallakin puolella olevat kaksi kiinnitettyä segmenttiä voivat liikkua toisiinsa nähden horisontaalisessa perspektiivissä, ristikiinnitys voi mahdollisesti olla vaihtoehto. Tällaiseen menettelyyn ei kuitenkaan päädytty. Kaikissa neljässä tapauksessa neurologinen tila oli suhteellisen hyvin säilynyt, vaikka atlantoaaksiaalinivelen instabiliteetti, kaulan selvä lyheneminen ja torticollis olivat todettavissa. Koska atlantoaaksiaalinivelen paljastaminen saattoi olla vaikeaa kaulan voimakkaan lyhenemisen vuoksi, leikkausta vältettiin tapauksissa 1 ja 2, vaikka molemmilla potilailla esiintyi niskakipua merkittävänä oireena ja yhdellä potilaalla episodista hengenahdistusta. Suhteellisen voimakas niskakipu ja torticollis pakottivat kuitenkin kaksi muuta potilasta leikkaushoitoon. Näissä kahdessa tapauksessa atlantoaxiaalinen nivel todettiin selvästi epästabiiliksi.

” Johtopäätös

Krooninen atlantoaxiaalinen epästabiilius voi liittyä pancervikaaliseen selkärangan fuusioon. Atlantoaxiaalinen kiinnitys on hoitomuoto.
Potilaan suostumusilmoitus
Tekijät vakuuttavat, että he ovat saaneet kaikki asianmukaiset potilaan suostumuslomakkeet. Lomakkeessa potilas/potilaat on antanut/ovat antaneet suostumuksensa siihen, että hänen kuvansa ja muut kliiniset tiedot raportoidaan lehdessä. Potilaat ymmärtävät, että heidän nimiään ja nimikirjaimiaan ei julkaista ja että heidän henkilöllisyytensä pyritään asianmukaisesti salaamaan, mutta anonymiteettiä ei voida taata.
Rahoitustuki ja sponsorointi
Ei ole.
Interintäristiriidat
Eintäristiriitoja ei ole.

” Viitteet

	Goel A, Shah A. Pitkään jatkuneiden tuki- ja liikuntaelimiin liittyvien muutosten palautuminen basilaarisessa invaginaatiossa kirurgisen dekompression ja stabilisaation jälkeen. J Neurosurg Spine 2009;10:220-7.
	Klippel, Feil. Un cas d’absence des vertebres cervicales. Nouvelle Iconographic de la Salpetriere 1912;225-50.
	Goel A, Jankharia B, Shah A, Sathe P. Kolmiulotteiset mallit: An emerging investigational revolution for craniovertebral junction surgery. J Neurosurg Spine 2016;1:1-5.
	Goel A, Nadkarni T, Shah A, Sathe P, Patil M. Radiologinen arviointi basilaarisesta invaginaatiosta, jossa ei ole ilmeistä atlantoaxiaalista instabiliteettia (ryhmä B-basilaarinen invaginaatio): 75 potilaan tutkimukseen perustuva analyysi. World Neurosurg 2016;95:375-82.
	Goel A, Laheri VK. Levy- ja ruuvikiinnitys atlanto-aksiaalisen sijoiltaanmenon yhteydessä. Tekninen raportti. Acta Neurochir (Wien) 1994;129:47-53.
	Goel A, Desai K, Muzumdar D. Atlantoaxial fixation using plate and screw method: Raportti 160 hoidetusta potilaasta. Neurosurgery 2002;51:1351-7.
	Goel A, Nadkarni T, Shah A, Ramdasi R, Patni N. Bifid anterior and posterior arches of atlas: Kirurgiset seuraukset ja 70 tapauksen analyysi. Neurokirurgia 2015;77:296-305.
	McRae DL. Luiset poikkeavuudet foramen magnumin alueella: Anatomisten ja neurologisten löydösten korrelaatio. Acta Radiol 1953;40:335-54.
	Von Torklus D, Gehle W. The Upper Cervical Spine: Regional Anatomy, Pathology, and Traumatology. Systemaattinen radiologinen atlas ja oppikirja. New York: Grune and Stratton; 1972. pp. 1-98.
	Menezes AH. Primaariset kraniovertebral anomaliat ja takaraivojen tyräoireyhtymä (Chiari I): Tietokanta-analyysi. Pediatr Neurosurg 1995;23:260-9.
	Salunke P, Sahoo SK, Mahajan A. Bipartite atlas with os odontoideum with block cervical vertebrae: A case report with emphasis on the ”overlooked” C1 lateral masses. Turk Neurosurg 2015;25:814-7.
	Goel A. Chiarin epämuodostuma – Onko atlantoaxiaalinen instabiliteetti syynä? Tulosanalyysi 65 potilaasta, joilla oli Chiarin epämuodostuma ja jotka oli hoidettu atlantoaxiaalisella fiksaatiolla. J Neurosurg Spine 2015;22:116-27.
	Goel A. Is Chiari malformation nature’s protective ”air-bag”? Onko sen esiintyminen diagnostinen syy atlantoaxiaaliseen instabiliteettiin? J Craniovertebr Junction Spine 2014;5:107-9.
	Goel A, Shah A, Gupta SR. Craniovertebral instabiliteetti, joka johtuu atlantoaxiaalinivelten degeneratiivisesta nivelrikosta: Analyysi 108 tapauksen hoidosta. J Neurosurg Spine 2010;12:592-601.
	Goel A, Nadkarni T, Shah A, Rai S, Rangarajan V, Kulkarni A. Onko pelkkä stabilointi OPLL:n ihanteellinen hoito? Raportti varhaisista tuloksista 14 tapauksen alustavan kokemuksen perusteella. World Neurosurg 2015;84:813-9.
	Goel A. Only fixation for cervical spondylosis: Raportti alkuvaiheen tuloksista ja alustava kokemus 6 tapauksesta. J Craniovertebr Junction Spine 2013;4:64-8.
	Shah A, Jain S, Kaswa A, Goel A. Retro-odontoidisen ”pseudotuumorin” välitön postoperatiivinen häviäminen. World Neurosurg 2016;91:419-23.
	Goel A, Phalke U, Cacciola F, Muzumdar D. Atlantoaxiaalinen instabiliteetti ja retro-odontoidinen massa-Kaksi tapausraporttia. Neurol Med Chir (Tokyo) 2004;44:603-6.
	Goel A, Dange N. Välitön postoperatiivinen retroodontoidisen pannuksen regressio lateraalisen massan rekonstruktion jälkeen potilailla, joilla on kraniovertebral junctionin reumaattinen sairaus. Tapausselostus. J Neurosurg Spine 2008;9:273-6.
	Goel A, Shah A, Rajan S. Vertikaalinen mobiili ja redusoituva atlantoaxiaalinen sijoiltaanmeno. Kliininen artikkeli. Vertikaalinen mobiili atlantoaxiaalinen sijoiltaanmeno. J Neurosurg Spine 2009;11:9-14.
	Goel A, Shah A. Lateral atlantoaxial facetal dislocation in craniovertebral region tuberculosis: Raportti tapauksesta ja analyysi vaihtoehtoisesta hoidosta. Acta Neurochir 2010;152:709.
	Salunke P, Sahoo SK, Deepak AN, Khandelwal NK. Congenital atlantoaxial dislocation Redefining: Objektiivinen arviointi kussakin tasossa ennen ja jälkeen leikkauksen. World Neurosurg 2016;95:156-64.
	Goel A. Goel’s classification of atlantoaxial ”facetal” dislocation. J Craniovertebr Junction Spine 2014;5:3-8.
	Goel A. Atlantoaxial instability associated with single or multi-level cervical spondylotic myelopathy. J Craniovertebr Junction Spine 2015;6:141-3.
	Goel A. Is atlantoaxial instability the cause of ”high” cervical ossified posterior longitudinal ligament? Analyysi seitsemän potilaan kirurgisen hoidon perusteella. J Craniovertebr Junction Spine 2016;7:20-5.
	Goel A, Jain S, Shah A. Management of a case of neglected atlantoaxial rotatory dislocation. Neurol India 2017;65:1170-3

Kuviot

,