Abstract

Objectives. Tutkia pienen annoksen aspiriinin käyttötapoja nivelreumapotilailla, joilla on suuri sepelvaltimotaudin (CAD) riski. Menetelmät. Poikkileikkaustutkimus 36 peräkkäisestä RA-potilaasta, joilla oli Framinghamin pisteet ≥10 % CAD:n osalta. Tukikelpoisille RA-potilaille annettiin kyselylomake CAD-riskitekijöistä ja matala-annoksisen aspiriinin käytöstä. Aspiriinia käyttämättömien osalta sekä potilailta että reumalääkäriltä kysyttiin syy käyttämättömyyteen. Potilaille esitetyt kysymykset koskivat muun muassa lääkärin neuvoja, omaa mieltymystä, ruoansulatuskanavan verenvuotoa, aspiriiniallergiaa tai muiden tulehduskipulääkkeiden samanaikaista käyttöä. Reumalääkäreille esitettiin kysymyksiä, jotka koskivat tietoisuutta lisääntyneestä KHK-riskistä, syyllisyyttä, potilaan mieltymystä, ruoansulatuskanavan verenvuotoa, aspiriiniallergiaa ja lääkkeiden yhteisvaikutuksia. Tulokset. Tutkimukseen osallistui potilaita; 8 potilasta ilmoitti käyttävänsä päivittäin aspiriinia, kun taas 23 potilasta ei käyttänyt. Tärkein syy, jonka potilaat mainitsivat aspiriinin käyttämättä jättämiselle, oli se, että perusterveydenhuoltolääkäri ei ohjeistanut heitä käyttämään aspiriinia (), mikä oli myös reumalääkäreiden mainitsema tärkein syy (). Päätelmät. Tämä tutkimus vahvisti aspiriinin alikäytön RA-potilailla, joilla on suuri riski sairastua aivoverenkiertohäiriöön, mikä johtuu suurelta osin käsityksestä, jonka mukaan tämä on asia, joka kuuluu PCP:n hoidettavaksi.

1. Johdanto

Nivelreuma (RA) on krooninen systeeminen tulehdussairaus, jonka johtava kuolleisuuden syy on sepelvaltimotauti (CAD), jonka osuus kuolemantapauksista on lähes 40-50 % . Tämä lisääntynyt sepelvaltimotaudin, erityisesti sydäninfarktin, taakka RA:ssa on riippumaton perinteisistä sepelvaltimotaudin riskitekijöistä, ja se johtuu osittain kroonisesta systeemisestä tulehduksesta .

Matala-annoksinen aspiriini on osoittautunut hyödylliseksi sepelvaltimotaudin primaari- ja sekundaaripreventiossa lukuisissa tutkimuksissa yleisväestössä, mutta tätä ei ole tutkittu RA-potilailla.

Yksi yleisimmin käytetyistä apuvälineistä CAD-riskin laskemiseksi väestössä on Framinghamin riskipistemäärä, joka on perinteisistä CAD-riskitekijöistä koostettu kooste, joka arvioi CAD-riskin 10-vuotisriskin, ja riski ≥10 % on kynnysarvo, jonka perusteella suositellaan matala-annoksisen aspiriinin käyttöä CAD:n ennaltaehkäisyssä . Framinghamin pistemäärässä ei oteta huomioon RA:ta KHK:n riskitekijänä, mutta Chung ym. osoittivat, että korkeampi Framinghamin pistemäärä liittyy itsenäisesti sepelvaltimoiden kalkkeutumiseen, joka on määritetty korkean elektronisuihkun tietokonetomografialla RA-potilailla .

Ottaakseen huomioon RA:n aiheuttaman kohonneen KHK:n riskin Euroopan reumaliitto (European League Against Rheumatism (EULAR) suositteli vuonna 2010 KHK:n riskipistemallit, jotka mukautetaan raumaperäistä reumatismia sairastaville potilailta ottamalla käyttöön 1,5:llä oleva kerroin, kun potilaan kohdalla täyttyy kaksi kolmesta seuraavassa esitetyn kaltaisesta kriteeristä: RA-taudin kesto vähintään 10 vuotta, reumatekijä (RF) tai antisyklinen sitrullinoitu peptidi (CCP) positiivinen ja nivelen ulkopuolisten oireiden esiintyminen .

Huolimatta siitä, että on olemassa apuvälineitä, joiden avulla voidaan laskea KHK-riski RA:ssa, ei ole olemassa suosituksia aspiriinin käytöstä primaariseen KHK:n ennaltaehkäisyyn RA:ssa, ja tämä on pitkälti hoitavan lääkärin harkinnassa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia pienen annoksen aspiriinin käyttötapoja RA-potilailla, joilla oli Framinghamin pistemäärä ≥10 % CAD:n osalta.

2. Aineisto ja menetelmät

Toteutettiin poikkileikkaustutkimus Geisinger Medical Centerin reumapoliklinikalla Danvillessä, PA:ssa. Kaikki viisi reumatologian henkilökuntaan kuuluvaa lääkäriä osallistuivat tutkimukseen. Tutkimukseen otettiin mukaan ensimmäiset 36 peräkkäistä reumapotilasta, joilla oli RA, joka oli määritelty joko American College of Rheumatologyn vuoden 1987 tai 2010 luokittelukriteereillä , tai reumatologin määrittelemänä, ja jotka oli nähty reumapoliklinikalla 1. tammikuuta 2011 ja 30. huhtikuuta 2013 välisenä aikana ja joiden Framinghamin pistemäärä oli ≥10 % (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp). Potilaat suljettiin pois tutkimuksesta, jos heillä oli jo olemassa oleva aivoverenkiertohäiriö, diabetes mellitus (DM), pitkäaikainen antikoagulaatio- tai trombosyyttihoito, ruoansulatuskanavan verenvuoto tai raportoitu allergia aspiriinille.

Kaikki reumalääkäreiden aikataulut seulottiin päivittäin sopivien RA-potilaiden varalta. Ennen rutiinihoitokäyntiä reumatologin luona potilaalle annettiin kyselylomake aspiriinin käytöstä. Potilaskyselylomakkeessa kysyttiin potilaan sukupuolta, etnistä alkuperää, koulutustasoa, tupakointitilannetta, henkilökohtaista, lääketieteellistä tai perhehistoriaa verenpainetaudista, diabeteksesta tai korkeasta kolesterolista ja sen jälkeen päivittäistä aspiriinin käyttöä. Potilaita, jotka eivät käyttäneet aspiriinia, pyydettiin ilmoittamaan syy käyttämättä jättämiselle, kuten lääkäri ei neuvonut, oma mieltymys, aiemmat ruoansulatuskanavan verenvuodot, allergiat tai muiden tulehduskipulääkkeiden samanaikainen käyttö tai muu syy, jonka potilas täytti tyhjään kenttään.

Potilaiden, jotka eivät käyttäneet aspiriinia, kyselylomakkeella pyydettiin hoitavaa reumalääkäriä kuvaamaan syitä, joiden vuoksi potilas ei heidän mielestään käyttänyt aspiriinia. Tässä reumalääkärin kyselylomakkeessa kysyttiin reumalääkäriltä, oliko hän tietoinen RA-potilaiden suuresta KHK-riskistä, oliko hän tietoinen siitä, että soveltuva potilas saattaisi hyötyä matala-annoksisen aspiriinin käytöstä KHK:n primaaripreventiossa, ja syitä siihen, miksi potilas ei käyttänyt aspiriinia, kuten ”PCP:n pitäisi tehdä se”, ”en ajatellut määrätä sitä”, potilaan mieltymys, aiemmat ruuansulatuskanavan sisäiset verenvuototapaukset, aspiriiniallergiaa koskeva oireisto, yhteisvaikutus muiden lääkevalmisteiden kanssa, tai muita syitä, joiden vuoksi reumalääkärille oli annettu mahdollisuus jättää tyhjä kysymys.

Tiedot poimittiin manuaalisesti sähköisistä terveyskertomuksista, mukaan lukien ikä, sukupuoli, RA:n kesto, nivelten ulkopuoliset ilmenemismuodot, tupakointi, verenpaine, DM, CAD, hyperlipidemia, kokonaiskolesteroli, suuren tiheyden lipoproteiini (HDL), reumatekijän (RF) positiivisuus, antisyklisen sitrullinoituneen peptidin (anti-CCP) vasta-aineen positiivisuus, kortikosteroidien, ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID), lipidejä alentavien aineiden ja verenpainelääkkeiden käyttö.

Tehdyt Studentin -testi ja khiin neliö -testi soveltuivat potilasryhmien välisten erojen vertailuun aspiriinin käytön mukaan.

Tämän tutkimuksen hyväksyi asianmukainen Geisinger Health System Institutional Research Board. Kaikki potilaat antoivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen ennen tutkimukseen osallistumista.

3. Tulokset

Potilaat voitiin ottaa mukaan tutkimukseen. Viisi potilasta kieltäytyi osallistumasta. Tutkimukseen osallistuneiden 31 potilaan ominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Kahdeksan potilasta käytti päivittäin pienen annoksen aspiriinia ja 23 ei käyttänyt aspiriinia. Aspiriinia käyttäneet potilaat tupakoivat vähemmän, mutta olivat muutoin samanlaisia kuin ne, jotka eivät käyttäneet aspiriinia.

Niiden 23 potilaan osalta, jotka eivät käyttäneet aspiriinia, syyt aspiriinin käytön laiminlyönnille on esitetty potilaiden osalta taulukossa 2(a) ja reumaattisten lääkäreiden osalta taulukossa 2(b). Tärkein syy, jonka potilaat mainitsivat aspiriinin käyttämättä jättämiselle, oli se, että perusterveydenhuollon lääkäri ei ohjeistanut heitä käyttämään aspiriinia (), ja seuraavaksi tärkein syy oli se, että potilas ei halunnut ottaa aspiriinia (). Yksikään potilas ei ilmoittanut ruoansulatuskanavan verenvuodosta.

Reumatologit mainitsivat tärkeimmäksi syyksi sille, että potilaat eivät käyttäneet aspiriinia, sen, että PCP:n tulisi suositella potilaalle aspiriinia (), ja seuraavaksi tärkeimmäksi syyksi monilääkityksen () tai potilaiden mieltymyksen/harkinnanvastaisuuden ( molempien osalta). Ruoansulatuskanavan verenvuoto oli huolenaiheena vain yhdellä potilaalla.

4. Pohdinta

Tämä tutkimus viittaa aspiriinin alikäyttöön nivelreumapotilailla, joilla on korkea KHK-riski Framinghamin riskipistemäärän ≥10 % perusteella. Noin 61 % näistä potilaista täytti myös kardiovaskulaarisen riskin hallinnan EULAR-kriteerit. Vain 8 tutkimukseen osallistunutta potilasta käytti aspiriinia. Yleisin syy aspiriinin vajaakäyttöön oli se, että perusterveydenhuollon lääkäri ei neuvonut potilaita ottamaan sitä. Tämä saattaa johtua käsityksestä, jonka mukaan PCP hoitaa potilaiden kaikkia lääketieteellisiä ongelmia, toisin kuin reumatologi, joka hoitaa vain nivelreuman nivelsairautta. Siksi PCP:n olisi hoidettava ennaltaehkäiseviä asioita, myös CAD-taudin ennaltaehkäisyä. Ei kuitenkaan tiedetä, onko PCP-yhteisö täysin tietoinen lisääntyneestä KHK-riskistä RA:ssa.

Ei ole tehty muita tutkimuksia, joissa olisi tarkasteltu aspiriinin käyttöä primaariseen KHK:n ennaltaehkäisyyn nivelreumapotilailla, mutta havaintomme vastaa tutkimuksia, joissa on raportoitu aspiriinin liian vähäisestä käytöstä yleisväestössä.

Ei ole olemassa erityisiä ohjeita aspiriinin käytöstä KHK:n ennaltaehkäisyyn RA:ta sairastavilla potilailla. RA-potilaiden CAD-riskinhallinnan osalta yleinen suositus on jatkaa interventiota kansallisten ohjeiden mukaisesti . Yhdysvalloissa American Heart Associationin vuosina 2002 ja 2007 antamissa ohjeissa suositellaan aspiriinia KHK:n primaaripreventioon potilaille, joiden sepelvaltimotaudin kymmenen vuoden riski on ≥ 10 prosenttia . American College of Chest Physiciansin vuonna 2012 antamissa ohjeissa suositellaan pienen annoksen aspiriinia (75-100 mg päivässä) 50 vuotta täyttäneille henkilöille, joilla ei ole sydän- ja verisuonitautia. Yhdysvaltain ennaltaehkäisevien palvelujen työryhmän vuonna 2009 antamissa ohjeissa kannustetaan käyttämään aspiriinia tietyissä väestöryhmissä ottaen huomioon suhteellinen kardiovaskulaarinen hyöty ja ruoansulatuskanavan verenvuoto . Kun otetaan huomioon, että KHK:n riski on RA:ssa suurempi kuin väestössä yleensä, vaikuttaa ilmeiseltä, että RA-potilaita hoidetaan aspiriinilla KHK:n ennaltaehkäisemiseksi edellä mainittujen ohjeiden mukaisesti. RA:han liittyy kuitenkin myös itsenäisesti lisääntynyt ruoansulatuskanavan verenvuotoriski, ja myös tulehduskipulääkkeiden ja kortikosteroidien käyttö lisää riskiä. Lisäksi ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID-lääkkeiden), kuten ibuprofeenin ja naprokseenin, käyttö voi häiritä aspiriinin verihiutaleiden muodostumista estävää vaikutusta, mikä voi olla lisäsyy olla määräämättä aspiriinia RA-potilaille, jotka käyttävät todennäköisemmin NSAID-lääkkeitä kuin väestö yleensä.

Mahasuolikanavan verenvuodon pelko tai tulehduskipulääkkeiden ja/tai kortikosteroidien samanaikainen käyttö eivät kuitenkaan olleet tärkeimpiä syitä, miksi RA-potilaat eivät käyttäneet aspiriinia. Itse asiassa vain yksi reumalääkäri mainitsi huolen ruoansulatuskanavan verenvuodosta, eikä NSAID:ien tai kortikosteroidien käyttö eronnut aspiriinia käyttävien ja ei-käyttävien välillä.

Tämän tutkimuksen tärkein havainto on se, että suurin osa sekä potilaista että reumalääkäreistä pitää aspiriinin käyttöä aivoverenkiertohäiriöiden ennaltaehkäisyn kannalta kysymyksenä, joka tulisi käsitellä henkilökohtaisen lääkärin toimesta. Vaikuttaa siltä, että on olemassa hoitokuilu, jossa reumatologit pitävät PCP:tä ensisijaisena omistajana CAD:n ennaltaehkäisyyn liittyvissä kysymyksissä, mutta PCP:tä ei välttämättä informoida lisääntyneestä CAD:n riskistä RA:n yhteydessä.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tässä tutkimuksessa osoitettiin aspiriinin alikäyttöä RA-potilailla, joilla on korkea CAD:n riski, mikä johtui suurelta osin siitä, että tämä on asia, joka PCP:n tulisi hoitaa. On erittäin tärkeää, että reumatologinen yhteisö omistautuu kouluttamaan perusterveydenhuollon kollegojaan RA-potilaiden suuremmasta CAD-riskistä. Lisäksi tarvitaan lisää keskustelua reumatologien ja perusterveydenhuollon tarjoajien välillä CAD:n, RA:n tuhoisimman liitännäissairauden, hoidon vastuullisuudesta.