Primäärinen HIV-infektio tarkoittaa infektion varhaisinta vaihetta eli aikaa alkutartunnasta serokonversioon (jolloin HIV:n vasta-aine on havaittavissa). Tässä vaiheessa monilla potilailla on akuutin HIV-serokonversiosairauden oireita, he ovat viremisiä ja HIV:n RNA-pitoisuus on hyvin korkea, ja HIV-vasta-ainetestien tulokset ovat negatiivisia tai epämääräisiä.

Akuutti retrovirusoireyhtymä (ARS, acute retroviral syndrome) eli ”serokonversiosairaus” on tärkeä kysymys perusterveydenhuollon, kiireellisen hoidon ja ensiapu- ja päivystyspoliklinikoiden palveluntarjoajien näkökulmasta, koska tartunnan saaneilla henkilöillä on todennäköinen mahdollisuus hakeutua alun perin juuri kyseisiin tiloihin. Tämä on ristiriidassa hiv-hoidon erikoislääkäreiden ja hiv-hoito-ohjelmien tarjoajien kokemuksen kanssa, sillä he eivät yleensä tapaa henkilöä, jolla on primaarinen hiv-infektio, ellei häntä lähetetä paikalle diagnoosin ollessa jo vahvistettu.

HAASTEET
Koska oireet ovat epäspesifisiä, ARS on diagnostiikan ja hoidon kannalta haasteellinen ilmiö (taulukko 1).1,2 Vaikka monet potilaat hakeutuvat lääkärin vastaanotolle ARS:n oireiden vuoksi, diagnoosi jätetään usein huomioimatta ensimmäisellä ilmoittautumiskerralla, ja sitä nimitetään sitten ”flunssaksi” tai joksikin muuksi epäspesifiseksi sairaudeksi. Monet lääkärit eivät ehkä vieläkään tunne ARS:n oireita eivätkä ota sitä huomioon erotusdiagnoosissa, minkä vuoksi asianmukaisia testejä ei useinkaan tehdä.

Oireet, jotka sopivat ARS:ään, kehittyvät jopa 75 prosentille henkilöistä, jotka saavat HIV-tartunnan. Oireet ilmaantuvat tyypillisesti päivien tai viikkojen kuluessa altistumisesta.3 Nämä oireet saatetaan kuitenkin jättää huomiotta tai ne eivät välttämättä tule lääkärin hoitoon, jos ne ovat suhteellisen vähäisiä tai itsestään rajoittuvia. Tämä oireinen vaihe voi kestää jopa 2-4 viikkoa, vaikka mahdollinen lymfadenopatia voi kestää pidempään.

ARS on sisällytettävä erotusdiagnoosiin, kun tutkitaan riskihenkilöitä, joilla on flunssaa, mononukleoosia tai epäspesifistä virustautia muistuttavia oireita. Näin ollen sairaushistoriaa on muutettava siten, että siihen sisällytetään viimeaikaiset seksuaaliset, ammatilliset tai ruiskuhuumeiden riskikäyttäytymiset potilailla, joilla on akuuttiin HIV-infektioon viittaavia oireita. Tähän kuuluu erityisten ja suorien kysymysten esittäminen, kuten: ”Oletteko ollut äskettäin seksuaali- tai neulakontaktissa jonkun HIV-tartunnan saaneen kanssa?”

Hiv-serokonversion oireisen vaiheen aikana HIV-vasta-ainetutkimus on todennäköisesti negatiivinen tai määrittelemätön. HIV-tartunnan jälkeen kestää keskimäärin 25 päivää, ennen kuin HIV-vasta-ainetestin entsyymi-immunomääritystulokset muuttuvat positiivisiksi, mutta joillakin henkilöillä serokonversioon voi kulua jopa useita kuukausia.3
Potilaille, joiden oireet sopivat serokonversiota aiheuttavaan sairauteen ja joilla on hiljattain todettu mahdollinen HIV-altistuminen, olisi tavanomaisen seulontatutkimuksen HIV-vasta-ainetestin lisäksi tehtävä HIV:tä mittaava RNA-testi.4 Valtion tai paikalliset määräykset, jotka koskevat kirjallista, tietoon perustuvaa suostumusta HIV-testien tekemiseen, ovat sovellettavina tässäkin tapauksessa. Koska jotkin laboratoriot eivät tee HIV-RNA-testejä ilman vahvistettua positiivista vasta-ainetestitulosta, on tärkeää, että pyyntöön merkitään ARS-diagnoosi (International Classification of Diseases-9-koodi V08).

ARS-diagnoosi eli serokonversiossairauden diagnosointi vaatii todennäköisesti kaksi potilaskäyntiä. Jos HIV-pikatestaus on saatavilla, se voidaan tehdä ensimmäisellä käynnillä. HIV:n RNA-testin tulos, jonka veri otetaan samalla käynnillä, vie todennäköisesti pidempään, joten potilaiden on palattava näiden tulosten ja lisäkeskustelun vuoksi.

Potilaita, joiden vasta-ainetestin tulos on negatiivinen, mutta joiden HIV:n RNA-pitoisuus on korkea (yli 100 000 kopiota/ml), voidaan pitää hiv-tartunnan saaneina, vaikkakin seulontatutkimuksen vasta-ainetutkimus on toistettava myöhemmin serokonversion varmistamiseksi.

Matalat HIV-RNA-tasot (alle 1000 kopiota/ml) merkitsevät tässä vaiheessa yleensä väärää positiivista tulosta, koska tasot ovat akuutissa infektiossa tyypillisesti hyvin korkeita (usein yli 1 miljoona kopiota/ml). Vasta-ainetutkimus on toistettava 4-6 viikon kuluttua potilailla, joiden HIV-vasta-ainetutkimuksen tulos on epämääräinen, joiden HIV:n RNA-taso on matala ja joilla ei ole selkeitä HIV-riskitekijöitä tai primaarisen HIV-infektion oireita. Epämääräiset tulokset viittaavat harvoin kehittyvään serokonversioon henkilöillä, joilla ei ole merkittäviä riskitekijöitä.

Taulukossa 2 esitetään yhteenveto HIV-vasta-aine- ja viruskuormitustestien tulkinnasta ARS-diagnoosin vahvistamiseksi tai poissulkemiseksi.

HOITO
On järkevää harkita voimakkaan antiretroviraalisen hoidon aloittamista henkilöillä, joilla on akuutti HIV-infektio, mutta lopullisesta päätöksestä on neuvoteltava asianomaisen henkilön kanssa, ja sen hallinnoinnista huolehtii parhaiten kokenut HIV-tautien hoitaja. Rajalliset tiedot viittaavat siihen, että HIV-primääri-infektion kahden ensimmäisen viikon aikana aloitettu hoito saattaa säilyttää HIV-spesifisen immuunitoiminnan, joka muuten menetettäisiin HIV-infektion edetessä. Varhaisen hoidon pidempiaikaisia immunologisia, virologisia tai kliinisiä hyötyjä ei kuitenkaan ole vielä määritelty.5,6

Potilaille, jotka päättävät aloittaa hoidon primaarisen HIV-infektion aikana, lääkehoidon valinta ja potilaan seuranta on samanlaista kuin kroonisen HIV-infektion hoidossa.7 Hoidon alkuperäisenä tavoitteena primaarisessa HIV-infektiossa tulisi olla HIV:n RNA-kopioiden määrän tukahduttaminen havaitsemattomalle tasolle.

Päätöstä primaari-infektion hoidosta olisi myös punnittava suhteessa potilaan hoitoon sitoutumisen todennäköisyyteen ja lyhyen ja pitkän aikavälin toksisuuksien riskiin potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu HIV-infektio. Hoitosuosituksia varten olisi kuultava HIV-asiantuntijaa. Kliiniseen tutkimukseen lähettämistä olisi harkittava, jos se on mahdollista.

JULKINEN TERVEYS VASTAANOTTOON
Koska akuutissa HIV-infektiossa HIV:n RNA-taso on erittäin korkea, akuuttia infektiota sairastavilla henkilöillä voi olla suurentunut riski tartunnan tarttumisesta muihin seksuaali-, veri- tai neulakontaktin kautta. Marks ja kumppanit8 arvioivat, että noin 25 prosenttia HIV-tartunnan saaneista henkilöistä, jotka eivät tiedä tartunnastaan, aiheuttaa vuosittain yli 50 prosenttia uusista HIV-tartunnoista Yhdysvalloissa.

Quebecin primaarisen HIV-infektion kohortista (1998-2005) laadittu raportti auttaa kvantifioimaan primaarisen tartunnan tunnistamisen kansanterveydellistä merkitystä.9 Tässä pitkittäistutkimuksessa tarkasteltiin HIV-tartunnan niin sanottua eteenpäin siirtymistä sellaisten henkilöiden toimesta, jotka olivat alle kuusi kuukautta serokonversion jälkeen. Tutkijat havaitsivat, että 49 prosentin (293 henkilöä 593:sta) virukset olivat osallisina 75:ssä HIV:n siirtoketjussa tai ”klusterissa”, joissa kussakin klusterissa oli 2-17 uutta tartuntaa. Klustereissa edelleen siirtymisen enimmäisaika oli 15,2 kuukautta.

Quebecin tutkijat päättelivät, että varhainen tartunta aiheutti noin puolet edelleen siirtymisestä tässä kaupunkitutkimuksessa ja että hoito taudin varhaisvaiheessa voi ehkäistä HIV:n edelleen siirtymistä.

Yksilötasolla Marks ja kumppanit10 tutkivat sellaisten henkilöiden käyttäytymistä, jotka tiesivät hiv-statuksensa, ja sellaisten henkilöiden käyttäytymistä, jotka eivät tienneet siitä. Suojaamattoman anaali- tai emätinyhdynnän esiintyvyys oli 68 prosenttia pienempi henkilöillä, jotka tiesivät HIV-statuksensa, kuin henkilöillä, jotka eivät tienneet sitä. Todennäköinen johtopäätös on, että henkilöt, jotka ovat tietoisia hiv-statuksestaan, pyrkivät vähentämään tartuntariskiä muille.

Yksilön näkökulmasta katsottuna on sitä parempi, mitä nopeammin hiv-tartunnan saanut potilas pääsee hoitoon. ARS-potilaiden tunnistaminen on toinen mahdollisuus kääntää HIV-infektion myöhäisen diagnosoinnin suuntaus.11

CDC:n tutkimuksessa, johon osallistui yli 4000 potilasta 16 osavaltiosta, 45 prosenttia sai HIV-diagnoosin 12 kuukauden kuluessa pitkälle edenneen HIV-taudin diagnoosista (eli ”myöhään testanneet”).11 Mielenkiintoista on, että tässä tutkimuksessa myöhään testanneiden ryhmä oli ollut keskimäärin neljä kertaa terveydenhuoltojärjestelmässä (esim. lääkärin vastaanotolla, klinikalla, päivystysosastolla), mutta heitä ei ollut testattu HIV:n varalta kahtena HIV-diagnoosia edeltäneenä kahtena vuotena, mikä on osoitus hukkaan menneistä tilaisuuksista testaukseen11,12 .

YHTEENVETO
Henkilöiden, joilla on ensisijainen HIV-infektio, tunnistaminen on toinen osa varhaisempaa HIV-testausta, ja se kuuluu hyvin pitkälti perusterveydenhuollon piiriin. Henkilöt, jotka testataan hiv-infektion myöhäisessä vaiheessa, eivät pysty hyötymään täysimääräisesti myöhemmästä antiretroviraalisesta hoidosta tai opportunististen infektioiden ennaltaehkäisystä, ja näillä henkilöillä tauti etenee todennäköisemmin aidsiksi.

Hiv-pikatestien saatavuuden ja CDC:n viimeaikaisten suositusten myötä, jotka koskevat hiv-testien rutinoitumista perusterveydenhuollossa, meidän on madallettava rimaa niiden henkilöiden osalta, jotka olisi testattava, ja pyrittävä tunnistamaan myös henkilöt, joilla on ARS. Vaikka useimmat perusterveydenhuollon palveluntarjoajat vastaavat todennäköisesti aloittamalla rutiininomaisesti 13-64-vuotiaiden potilaiden seulonnan, nyt on hyvä aika aloittaa palveluntarjoajien tietoisuuden lisääminen ja ARS:n tunnistamisen parantaminen. Loppujen lopuksi kyse on potilaiden tulosten parantamisesta.

Viitteet1. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Akuuttien infektioiden havaitseminen HIV-testien aikana Pohjois-Carolinassa. N Engl J Med. 2005;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention . J Clin Invest. 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection . Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
4. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Laboratoriokokeiden ja kliinisten oireiden käyttö primaarisen HIV-infektion tunnistamisessa. AIDS. 2002;16:1119-1129.
5. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al. Onko primaarisen HIV-infektion antiretroviraalinen hoito kliinisesti perusteltua nykyisen näytön perusteella? AIDS. 2004; 18:709-718.
6. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, ym. hoidetun akuutin HIV-infektion jälkeisen viruskontrollin rajoitettu kestävyys. PLoS Med. 2004;1:e36.
7. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents.
Department of Health and Human Services. January 29, 2008;1-128. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Viitattu 14. toukokuuta 2008.
8. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al; Quebec Primary HIV Infection Study Group. Akuutin/varhaisen HIV-1-infektion jälkeiset korkeat eteenpäin siirtymistapahtumat. J Infect Dis. 2007;195:951-959.
10. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-analyysi riskialttiista seksikäyttäytymisestä henkilöillä, jotka tietävät tai eivät tiedä olevansa HIV-tartunnan saaneita Yhdysvalloissa: vaikutukset HIV:n ehkäisyohjelmiin. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-453.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Myöhäinen ja varhainen HIV-testaus – 16 sivustoa, Yhdysvallat, 2000-2003. JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.

Â

Internet Resources
University of California San Francisco, HIV InSite. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kbr-03-01-11#S3.0X. Luettu 14. toukokuuta 2008.

AIDS Education and Training Center (AETC). www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing. Luettu 14. toukokuuta 2008.

Clinical Trials Information, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS). www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials. Puhelin (800)-HIV-0440. Accessed May 14, 2008.