Akuutti sydämen vajaatoiminta (HF) on kliininen kokonaisuus, jolle on ominaista oireiden ja oireiden nopea ilmaantuminen, joka on seurausta epänormaalista sydämen toiminnasta ja johon liittyy pienentynyt sydämen teho sekä keuhkojen ja/tai systeemisen verenkierron ruuhkautuminen.1

Akuutti sydämen vajaatoiminta de novo ja kroonisen sydämen vajaatoiminnan akuutti dekompensaatio

Akuutilla sydämen vajaatoiminnalla on kaksi alatyyppiä – akuutti sydämen vajaatoiminta de novo ja kroonisen sydämen vajaatoiminnan akuutti dekompensaatio.1 Ensin mainitussa sydämen vajaatoiminta puhkeaa äkillisesti ilman aiempaa aiempaa sairastumista – tyypillinen esimerkki on massiivinen sydäninfarkti (MI), joka johtaa vasemman kammion systoliseen toimintahäiriöön ja sydämen vajaatoimintaan. Toiselle tyypille on ominaista kroonisen HF:n dekompensaatio esimerkiksi hengitystieinfektion seurauksena.

Etiologia

Akuutin HF:n yleisimmin tunnistettu etiologia on sepelvaltimotauti, jota todettiin monissa tutkimussarjoissa 60-70 %:lla potilaista.2 Harvinaisempia syitä ovat mm. hypertensiiviset kriisit, sydänlihastulehdus (sydänlihastulehdus) ja sydänlihastulehdus (sydänlihastulehdus endokardiitti).1

Akuutin HF:n merkitys

Väestön ikääntymisen ja akuutin sydäninfarktin jälkeisen elossaolon paranemisen vuoksi kroonisen HF:n esiintyvyys ja akuutin HF:n ilmaantuvuus kasvavat.1 HF:n taloudelliset kustannukset kehittyneissä maissa ovat 1-2 % vuotuisesta terveydenhuollon kokonaisbudjetista.3 Oireyhtymä on etenevä, ja sille on ominaista useat dekompensaatiokohtaukset, jotka ovat yksi yleisimmistä sairaalahoidon syistä.4,5 Tämä on suurin resursseihin kohdistuva rasite, ja sen osuus HF:n kokonaiskustannuksista on 70-75 prosenttia.6,7,7 AHF:n aiheuttama keskimääräinen sairaalassaoloaika on yli 10 päivää8. Sairaalahoitoon palaaminen 12 kuukauden kuluessa sairaalahoitoon joutumisesta on erittäin yleistä, noin 45 prosenttia.9 Tämän lisäksi sairaalahoitoa sairaalahoidon vuoksi olisi pidettävä erittäin vakavana kliinisenä tapahtumana, sillä sairaalakuolleisuus on noin 8 prosenttia8 ja kuuden kuukauden kuolleisuus on arviolta 25-30 prosenttia.10,11 Hiljattain julkaistu akuutti dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta (ADHERE) -rekisteri osoitti, että näiden potilaiden sairaalakuolleisuuden riski on mahdollista luokitella käyttämällä kolmea yksinkertaista parametria, jotka rekisteröidään sairaalaan tullessa: seerumin ureaa, systolista verenpainetta ja seerumin kreatiniinia12 .

Esitysmuodot

Euroopan kardiologiyhdistyksen (ESC) ohjeissa luetellaan kuusi akuutin HF:n kliinistä esitysmuotoa:1

• Akuutti keuhkoödeema. Tämä määritellään tilanteeksi, jossa esiintyy voimakasta hengenahdistusta ja ortopneaa, johon liittyy halkeilua koko keuhkokentässä – radiologinen varmistus on suotavaa. Arteriaalinen happisaturaatio huoneilmassa ennen hoitoa on yleensä <90 %.
• Kardiogeeninen sokki. Tälle on ominaista kudoksen hypoperfuusio riittävästä esikuormituksesta ja sykkeestä >60 lyöntiä minuutissa huolimatta. Tähän liittyy yleensä hypotensio – systolinen verenpaine <90mmHg tai keskimääräisen verenpaineen lasku >30mmHg – ja/tai alhainen virtsaneritys (<0,5ml/kg/h, mikä vastaa <35ml/tunti 70 kg painavalla henkilöllä).
• Akuutti dekompensoitunut HF. Tässä tilanteessa on vähemmän vakavia piirteitä, eikä se täytä akuutin keuhkoödeeman, kardiogeenisen sokin tai hypertensiivisen akuutin HF:n kriteerejä. Se voi olla de novo tai johtua kroonisesta dekompensoituneesta HF:stä.
• Oikean sydämen vajaatoiminta. Ohjeiden mukaan tälle oireyhtymälle on ominaista alhainen sydämen minuuttitilavuus, johon liittyy hypotensio, kaulan pullistuma ja hepatomegalia.
• Hypertensiivinen akuutti HF. Tämä määritellään HF:n merkeillä ja oireilla, joihin liittyy rintakehän röntgenkuva, joka on yhteensopiva akuutin keuhkoödeeman kanssa, sekä korkealla verenpaineella ja suhteellisen säilyneellä vasemman kammion systolisella toiminnalla.
• Korkea ulostulo HF. Kliinisessä tilanteessa esiintyy keuhkoveritulppaa, takyarytmian, anemian, kilpirauhastoksikoosin jne. aiheuttamaa korkeaa syketaajuutta, suurta sydämen minuuttitilavuutta ja lämpimiä raajoja. Siihen voi joskus liittyä matala verenpaine, kuten septisessä sokissa.

Terapeuttinen strategia

Akuutissa HF:ssä lyhyen aikavälin hoitotavoitteet voivat olla tärkeämpiä kuin pitkän aikavälin tavoitteet.13 Kroonisessa HF:ssä neurohormonaalinen salpaus on hoidon peruspilari, mutta akuutissa HF:ssä ”välittömät päämäärät ovat oireiden parantaminen ja hemodynaamisen tilan vakauttaminen”.1 Epävakaus ja potilaiden huono ennuste edellyttävät kiireellistä lähestymistapaa.1 Siihen kuuluu kolme mahdollisimman nopeasti toteutettavaa toimenpidettä:

• kliininen ja hemodynaaminen vakauttaminen;
• nopea diagnostinen arviointi; ja
• syyn täsmällinen hoito – jos mahdollista – tai laukaisevan tekijän korjaaminen, jos se on tunnistettu.1,14

Kliininen ja hemodynaaminen vakauttaminen käsittää kaksi olennaista ja toisiaan täydentävää tavoitetta, jotka ovat hapenottokyvyn ja sydämen minuuttitilavuuden pikainen palauttaminen. Riittävän happisaturaation saavuttamiseksi voidaan käyttää yksinkertaista happihoitoa, jatkuvaa positiivista hengitystiepainetta (CPAP) tai tarvittaessa invasiivista ventilaatiota.

Intravenoosinen farmakologinen hoito on ratkaisevan tärkeää hemodynaamisen tilan paranemisen kannalta, ja siinä voidaan käyttää vasodilataattoreita, diureetteja ja/tai inotrooppisia lääkkeitä kliinisestä tilanteesta riippuen.1,14,15 Vasodilataattorit ovat ensilinjan hoitoa, jos hypoperfuusiohoitoon liittyy riittävä verenpaine ja merkkejä kongestiosta alhaisilla diureoilla (Euroopan kardiologiyhdistyksen (ESC) luokan I suositus).1 Diureetit ovat aiheellisia potilailla, joilla on akuutti HF ja nesteen kertyminen (ESC:n luokan I suositus).1 Inotroopit ovat aiheellisia, jos potilaalla on perifeerinen hypoperfuusiohäiriö, johon liittyy tai johon ei liity kongestiota, tai jos potilaalla on diureeteille ja vasodilataattoreille refraktaattorina oleva pulmonaalinen ödeema, joka ei ole vastuskelpoinen (ESC:n luokan IIa suositus).1Kuvassa 1 esitetään ESC:n ohjeiden mukainen yleinen strategia akuutin HF:n hoidossa.1

Kliinisen tilan ja hoidon vaikutusten seuranta olisi aloitettava mahdollisimman varhain sairaalaan tulon jälkeen. Useimmissa tapauksissa ei-invasiivinen seuranta on riittävää1,16 , ja siihen kuuluu oireiden ja elintoimintojen arviointi, pulssioksimetria, jatkuva EKG-seuranta, virtsan virtausvirran mittaus sekä munuaistoiminnan ja seerumin elektrolyyttien arviointi.1 Invasiivista seurantaa suositellaan luokkaan IIb, ja sitä suositellaan yleensä vain hemodynaamisesti epävakailla potilailla, jotka eivät reagoi ennustettavalla tavalla hoitoon, ja potilailla, joilla on hypoperfuusio yhdistettynä keuhkoveritulppaan. Se olisi poistettava mahdollisimman pian.1

Akuutin HF:n alkuarviointiin kuuluu oireiden arviointi ja kudosperfuusion sekä keuhko- ja systeemisen kongestion kliininen arviointi.1 ESC:n ohjeissa vahvasti suositeltuihin laboratorioarviointeihin kuuluvat veri- ja verihiutaleiden määrä, C-reaktiivinen proteiini (CRP), urea, kreatiniini ja seerumin elektrolyytit, verensokeri, kreatiinikinaasi MB, troponiini I/T ja D-dimeeri.1 Vaikeassa HF:ssä olisi harkittava kansainvälistä normalisoitua suhdetta ja valtimoveren kaasuja.1 Transaminaasit, plasman b-tyypin natriureettinen peptidi (BNP) tai N-terminaalinen prohormoni BNP ja virtsa-analyysi olisi otettava huomioon.1 Rintakehän röntgenkuvaus kuuluu luokkaan I.1 EKG on olennainen osa akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän arviointia. Kaikukardiografia-2D on avainasemassa, ja sillä on keskeinen rooli nopeassa diagnostisessa arvioinnissa ja hoidettavien syiden tai korjattavissa olevien laukaisevien tekijöiden tunnistamisessa. Sillä on ESC:n ohjeiden mukaan luokan I suositus.1,14

Määritelmällinen hoito voi mahdollisuuksien mukaan sisältää invasiivisia tai kirurgisia menetelmiä.1,14 Dekompensoivia tekijöitä on tutkittava ja hoidettava; niitä ovat muun muassa infektio, hoidon puutteellinen noudattaminen, hallitsematon verenpainetauti ja supraventrikulaariset rytmihäiriöt, joihin liittyy nopea kammiolisälyöntitiheys.1

Akuutin HF:n hoidon tavoitteet

Oireiden parantamisen, HF:n oireiden vähentämisen ja hemodynaamisen tilan vakauttamisen välittömien tavoitteiden lisäksi muut tavoitteet, kuten munuaisten ja maksan toiminnan normalisointi sekä neurohormonaalisten merkkiaineiden, kuten BNP:n, väheneminen, ovat tärkeitä.1 Merkityksellisiä ovat myös pidemmän aikavälin hoitotulokset, jotka riippuvat luultavasti sydänlihasvaurion rajoittamisesta. Niihin kuuluvat sairaalassaoloaikojen ja uusintakäyntien keston sekä kuolleisuuden väheneminen.1 Myös hoitotoimenpiteen siedettävyys on merkityksellistä.

Hoidon järjestäminen

Kunkin sairaalan erityiset paikalliset olosuhteet määräävät hoidon järjestämisen.

Tämän oireyhtymän huonon ennusteen vuoksi on perusteltua suunnitella huolellisesti näiden potilaiden erilainen hoito. Lainatakseni ESC:n ohjeita: ”Parhaat tulokset saavutetaan, jos asiantuntijahenkilöstö hoitaa akuuttia sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat nopeasti sydämen vajaatoimintapotilaille varatuissa tiloissa. … AHF-potilaita tulisi hoitaa kokeneen kardiologin ja/tai muun asianmukaisen koulutuksen saaneen henkilökunnan toimesta” (ESC:n ohjeiden luokan I suositus).1 Sydänliitto ry:n sydämen tehohoitoyksiköitä koskevissa ohjeissa, jotka tunnetaan yleisesti sepelvaltimoiden hoitoyksikköinä, todetaan, että ”sydämen tehohoitoyksiköstä (ICCU) on tulossa vaikeista sydämen rytmihäiriöistä ja sydämen vajaatoimintahäiriöstä (dekompensoituneesta sydämen vajaatoimintahäiriöstä) kärsivien potilaiden hoitokeskus …”. Näistä syistä ICCU:n vaatimukset kasvavat, eivät vähene”.17 Tällaisiin yksiköihin otetaan muun muassa seuraavia potilaita: ”ii) sydämen vajaatoimintapotilaat, jotka vaativat suonensisäistä hoitoa tai hemodynaamista seurantaa tai aortansisäisen pallon tukemista, iii) potilaat, joilla on kardiogeeninen sokki, vii) potilaat, joilla on akuutti keuhkoödeema, jota ei ole saatu korjattua alkuvaiheen terapialla ja joka on riippuvainen taustalla olevista olosuhteista, ja ix) potilaat, joilla on akuutti sydänsiirronjälkeinen ongelma”.17 Sydämen välitason hoitoyksiköihin otettavien potilaiden valinnan osalta otetaan huomioon seuraavat seikat: ”potilaat, joilla on hallitsematon sydämen vajaatoiminta, joka ei reagoi säännölliseen suun kautta annettavaan hoitoon, erityisesti potilaat, joilla on liitännäissairauksia”.17

Kardiologien rooli akuutin sydämen vajaatoiminnan hoidossa tulee Euroopassa olemaan yhä tärkeämpi. Perinteinen käsitys sepelvaltimoiden hoitoyksiköistä ja sydämen keskushoitoyksiköistä akuuttien sepelvaltimotautioireyhtymien hoitopaikkoina on korvautumassa ICCU:iden käsitteellä, ja niitä pyydetään vastaamaan uusista tehtävistä, joihin kuuluu akuuttia sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoito ja huolenpito.