Lisäkilpirauhasten (PG) verisuonten anatomia ja sen merkitys kaulan endokriinisessä kirurgiassa

PG:iden anatomisen sijainnin ja verisuonten saannin tunteminen on olennaista kilpirauhasleikkauksen jälkeen ilmenevän hypoparatyreoosin välttämiseksi (1,2). Tilapäinen hypoparatyreoosi ja siitä johtuva hypokalsemia on yleisin komplikaatio totaalisen tyreoidektomian jälkeen, ja sitä esiintyy jopa 30 prosentilla totaalisen tyreoidektomian läpikäyneistä potilaista (3, 4). Sen esiintyvyys riippuu toimenpiteen teknisestä vaikeudesta ja kirurgin asiantuntemuksesta. Pysyvää hypokalsemiaa, joka määritellään yli kuusi kuukautta kilpirauhasen poiston jälkeen jatkuneeksi hypokalsemiaksi, raportoidaan 1-10 prosentilla potilaista (5,6). Hypoparatyreoosin vähentäminen on olennaista elämänlaadun parantamiseksi, sillä leikkauksen jälkeinen hypokalsemia voi johtaa pitkittyneeseen sairaalahoitoon ja useisiin klinikkakäynteihin, neuromuskulaarisiin oireisiin, elinikäiseen kalsium- ja D-vitamiinilisän tarpeeseen sekä pitkäaikaisiin komplikaatioihin, kuten aivo-, verisuoni-, silmä- ja munuaisvaurioihin (7-11).

Delattren ja muiden (12) tutkimuksessa, jossa tutkittiin 100 ruumiista poistettua kilpirauhasta, 38,2 % lisäkilpirauhasen syöttöverisuonista katsottiin olevan vaarassa vaurioitua dissekoitumalla tavanomaisen tyreoidektomian aikana. Lisäksi kaikki neljä PG:tä olivat vaarassa 5 prosentissa ruumiista, ja ylempien rauhasten riski oli suurempi, koska niissä oli yleensä lyhyempi syöttöaukko ja ne sijaitsivat tiukasti kilpirauhasen yläpään posteriorisella puolella. Tieto valtimonsyötön alkuperästä ja kulusta on näin ollen erittäin tärkeää. Kirjoittajat havaitsivat, että 80 prosentissa tapauksista PG:n syöttävä verisuoni oli yksi. Yleensä sekä ylemmät että alemmat PG:t saivat verenkiertonsa alemmasta kilpirauhasvaltimosta (ITA): ylemmät PG:t saivat verenkiertonsa ITA:sta 77 prosentissa tapauksista, ylemmästä kilpirauhasvaltimosta (STA) 15 prosentissa tapauksista ja näiden kahden valtimon välisistä anastomoosista, jotka kulkevat kilpirauhasen takaosassa 8 prosentissa tapauksista. Alemmat PG:t saivat ravintonsa ITA:sta 90,3 prosentissa tapauksista ja STA:sta 5 prosentissa tapauksista. Kirjoittajat havaitsivat puuttuvan ITA:n 4,5 prosentissa tapauksista; tällaisissa tapauksissa STA:sta tuleva anteriorinen verisuoni on erityisen vaarassa lobektomian aikana (kuva 1A,B). Nämä havainnot korostavat, että on tärkeää tarkastella verisuonistoa toisiinsa liittyvänä verisuonten verkostona (anastomoosisilmukka), joka mahdollisesti kulkee lähellä kilpirauhasen parenkyymiä ja jossa on usein lyhyitä haaroja, jotka liittyvät kilpirauhasen parenkyymiin tai kulkevat sen läpi. Tällaiset tapaukset ovat vaarassa devaskularisoitua, vaikka pitkä syöttävä pedaali olisikin olemassa (kuva 2A,B).

Kuva 1 Kadaverileikkaus tapauksesta, jossa puuttuu kilpirauhasen alaosavaltimo. (A) Alemman kilpirauhasvaltimon puuttuminen, jolloin alempi lisäkilpirauhanen saa verenkiertonsa ylemmän kilpirauhasvaltimon haarasta, joka haarautuu kilpirauhasen etupuolella (vasen puoli); (B) kuvaa 1A vastaava piirros, jossa näkyy tämän valtimohaaran etummainen sijainti. Luvalla Delattre et al. (12). A, valtimo; T, kilpirauhanen; R, kiertävä kurkunpään hermo; V, laskimo.

Kuva 2 Kadaverileikkaus tapauksesta, jossa oli pitkä verisuonellinen lisäkilpirauhasen varsi. (A) Inferiorinen lisäkilpirauhanen, jolla on pitkä pedikkeli (25 mm). Tämä tilanne on riskialtis lobektomian aikana, koska kaksi hyvin lyhyttä haaraa (2 ja 3 mm) on kiinnittynyt ja tulossa kilpirauhaseen (vasemmalla puolella); (B) kuvaa 2A vastaava piirros, jossa näkyy riskialtis lisäkilpirauhasen verenkierto pitkästä pedikkelistä huolimatta. Luvalla Delattre et al. (12). A, valtimo; R, kiertävä kurkunpään hermo; V, laskimo.

Lisäksi Delattre ym. (12) kertoivat, että he pystyivät paikallistamaan suuremman määrän PG:tä (ainakin kaikki 4 PG:tä) viimeisten 40 mikrodissektiotapauksen aikana, mikä viittaa siihen, että kirurgin kokemuksella saattaa olla tärkeä merkitys PG:n paikallistamisessa ja säilyttämisessä. Lisäksi kirjoittajat päättelivät, että lisäkilpirauhasvaltimon sijainti suhteessa kilpirauhasen parenkyymiin on tärkein tekijä harkittaessa devaskularisaatioriskiä lobektomian aikana, eikä niinkään valtimon pituus. Koska nämä valtimot ovat terminaalisia verisuonia, systemaattinen tunnistaminen, tarkka kirurginen dissektio ja mikroligaatiot ovat avainasemassa iatrogeenisen hypoparatyreoosin esiintyvyyden vähentämisessä (12), ja tämän riskin kuvasivat ensimmäisen kerran Halsted ja muut vuonna 1907 (13). Nämä tulokset tarjoavat anatomisen selityksen useimmissa rekisteripohjaisissa tai monikeskustutkimuksissa raportoidulle johdonmukaiselle 1-10 %:n lopulliselle hypoparatyreoosille (5,14).

Hypokalsemia totaalisen tyreoidektomian jälkeen voi johtua PG:n intraoperatiivisesta vauriosta, joka johtuu traumasta, epähuomiossa tapahtuneesta poistosta tai devaskularisaatiosta. PG:n vaurion laajuutta on vaikea ennustaa intraoperatiivisesti. Yleisesti hyväksytään, että puolet normaalista PG:stä voi tuottaa riittävästi lisäkilpirauhashormonia (PTH) (6). Leikkauksen jälkeisen hypokalsemian välttämiseksi voidaan suorittaa lisäkilpirauhasen autosiirto; tulokset ovat kuitenkin olleet epäjohdonmukaisia, mikä on aiheuttanut kiistaa (15-17). Tämän vuoksi on ehdotettu ja hyödynnetty kapselileikkaustekniikoita ja ympäröivän verisuoniston säilyttämistä, jotta vältettäisiin tahaton paratyroidektomia tai lisäkilpirauhasen verisuoniston rikkoutuminen (18-20). Useat tutkimukset ovat osoittaneet ohimenevän ja pysyvän hypoparatyreoosin vähenevän sen jälkeen, kun on otettu käyttöön verisuonia säilyttäviä tekniikoita ja luokittelujärjestelmiä, jotka ohjaavat dissektiota, resektiota ja päätöstä automaattisesta transplantaatiosta (19,21).

PG:n säilyttäminen voi olla haastavaa, sillä normaalia leikkauksen jälkeistä lisäkilpirauhasen toimintaa ei voida taata silloinkin, kun PG:iden ajatellaan säilyneen hyvin leikkauksen aikana. Langin ym. tutkimuksessa (22) tutkittiin 103 potilasta, joille tehtiin totaalinen tyreoidektomia, jossa kaikki neljä PG:tä tunnistettiin ja PG:t analysoitiin visuaalisesti. Kirjoittajat raportoivat, että yli 3 värjäytynyttä PG:tä oli itsenäinen riskitekijä ohimenevälle hypoparatyroidismille. Kuitenkin 12,5 prosentilla potilaista, joilla oli neljä normaalisti värjäytynyttä PG:tä, joiden oletettiin olevan täysin toimivia, ilmeni hypoparatyreoosia. Kirjoittajat päättelivät, että PG:n värjäytyminen liittyy ohimenevään hypoparatyreoosiin ja että normaalisti värjätyt PG:t, joiden verenkierto oletettavasti on riittävä, eivät välttämättä merkitse toimivaa rauhasta (22). Kirjoittajat korostivat myös yksilöllisten reaaliaikaisten intraoperatiivisten menetelmien tarvetta PG:n elinkelpoisuuden arvioimiseksi.

Indosyaniinivihreällä (ICG) tehtyä angiografiaa voidaan käyttää liitännäistekniikkana, joka auttaa tunnistamaan niiden PG:iden verisuonten verenkierron, jotka ovat vaarassa vaurioitua kilpirauhasen dissektioinnin aikana, ja auttaa tunnistettujen PG:iden toiminnallisuuden ennustamisessa.

Fluoresenssitekniikat ICG:llä kaulakirurgiassa

Tyroidektomian jälkeisen hypokalsemian tarkka ennustaminen saattaa johtaa kirurgisten strategioiden muuttamiseen. Tarvitaan kuitenkin luotettavia välineitä, joilla voidaan tarkasti ennustaa, kehittyykö potilaalle hypokalsemia (5,23,24). Nykyiset tekniikat lisäkilpirauhasen toiminnan arvioimiseksi perustuvat kalsiumin (25,26) ja PTH:n (6,27-31) mittauksiin eri ajankohtina tyreoidektomian aikana tai sen jälkeen. Joissakin tutkimuksissa on esitetty, että PTH-mittaukset varhaisessa vaiheessa (muutamasta minuutista 12 tuntiin kilpirauhasen resektion jälkeen) ennustavat luotettavasti hypoparatyreoosin puuttumista, ja niiden positiivinen ennustearvo on jopa 97 % (6,27,28). Toiset kirjoittajat ovat kuitenkin kyseenalaistaneet tämän havainnon (32,33). Toisin kuin ICG-angiografia, jonka tulokset saadaan välittömästi, kalsium- ja PTH-tasojen mittaukset eivät yleensä pysty ohjaamaan leikkaussisäistä päätöksentekoa, koska niiden tulosten kehittyminen vaatii pitkän ajan. Jotkut kirjoittajat ovat kuitenkin ehdottaneet nopeiden PTH-mittausten käyttämistä lisäkilpirauhasen vajaatoiminnan osoittamiseen, jolloin saadaan tuloksia, jotka voivat auttaa kirurgia päättämään, tehdäänkö PG:n automaattinen siirto (29,34) (29,34).

ICG on vesiliukoinen, 775 Da:n kokoinen molekyyli, jonka absorptiospektrin maksimi on 805 nm:ssä ja joka emittoituu uudelleen 835 nm:ssä, kun sitä herätetään valolla/laserilla, jonka aallonpituus on läheisen infrapunapunan spektrissä (NIR). Kun ICG on injisoitu, se kiinnittyy täysin ja pysyvästi verenkierrossa oleviin plasman proteiineihin ja kiertää ainoastaan verisuonensisäisessä osastossa. Sen puoliintumisaika on 3,4 ± 0,7 minuuttia, ja se imeytyy plasmasta lähes yksinomaan maksan parenkyymisoluihin ennen kuin se erittyy kokonaan sappeen. Jodiallergia on vasta-aihe ICG:n antamiselle, koska sen molekyylirakenteessa on jodia. Suurimmassa tähän mennessä tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että allergisia reaktioita esiintyy 1/80 000 potilaalla, jotka saavat ICG:tä (35).

Alun perin ICG:tä käytettiin silmälääketieteessä makuladegeneraation toteamiseen (36). Myöhemmin ICG-angiografiaa on käytetty vartijaimusolmukkeiden tunnistamiseen (37), onkologisten resektioiden laajuuden määrittämiseen (38) ja maksan toiminnan tutkimiseen (39). Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet sen käyttökelpoisuuden myös suoliston anastomoosien (40) ja kudosläppien rekonstruktioiden verenkierron arvioinnissa (41).

Keskuksessamme ICG kilpirauhas- tai lisäkilpirauhasleikkauksia varten valmistetaan vatsaontelon kirurgiassa käytettävien pöytäkirjojen mukaisesti (38). Lyhyesti sanottuna 25 mg ICG:tä sekoitetaan 10 ml:aan steriiliä vettä (pitoisuus 2,5 mg/ml), ja anestesiaryhmä injektoi 3,5 ml suonensisäisesti toimenpiteen aikana. Injektio voidaan toistaa, kunnes saavutetaan enimmäisannos 5 mg/kg päivässä. Katetri huuhdellaan jokaisen injektion jälkeen nopean kuvantamishyödyn saamiseksi. Noin 1-2 minuutin kuluttua kuvat otetaan laparoskooppisella NIR PinPoint® -kameralla (Novadaq, Ontario, Kanada).

Yksi ICG-tekniikan käytön eduista on se, että PG:tä syöttävien verisuonten anatomia voidaan analysoida ennen kilpirauhaslobektomian suorittamista, mikä mahdollistaa PG:tä syöttävien verisuonisilmukoiden säilyttämisen (kuvat 3,4). Videolla näytetään pahanlaatuisen sairauden vuoksi tehty kilpirauhasen poisto. ICG-angiografian ja kilpirauhaseen kiinnittyneen syöttävän verisuonisilmukan visualisoinnin jälkeen suoritettiin tarkka kapselidissektiotekniikka, ja pieni kilpirauhasen jäännös jätettiin jäljelle, jotta verisuonisilmukkaa ei vahingoitettaisi ja PG siten säilytettäisiin.

Kuva 3 61-vuotias nainen, jolle tehtiin totaalinen tyreoidektomia multinodulaarisen struuman vuoksi. (A) Vasemmanpuoleinen alempi lisäkilpirauhanen (instrumentin kärjessä), kun kilpirauhaslohko on retraktoitu poistoa varten; (B) mustavalkoiset lähi-infrapunakuvat ICG-injektion jälkeen samasta rauhasesta, joista näkyy verisuonten verenkiertosilmukka alempine ja ylempine haaroineen (valkoinen, hyvin perfusoitu). Suunniteltu kirurginen resektio näiden ICG:ssä havaittujen silmukka-anastomoosien säilyttämiseksi on merkitty punaisella katkoviivalla; (C) sama alempi lisäkilpirauhanen vasemman kilpirauhaslohkon poiston jälkeen (PG instrumentin kärjessä); (D) mustavalkoiset lähi-infrapunakuvat samasta rauhasesta toisen ICG-injektion jälkeen, joissa näkyy säilynyt verisuonten verenkierto (valkoinen nuoli) ja hyvin perfusoitunut PG (pistemäärä ICG:ssä = 2). ICG, indosyaniinivihreä; PG, lisäkilpirauhaset.

Kuva 4 56-vuotias nainen, jolle tehtiin totaalinen tyreoidektomia papillaarisen kilpirauhassyövän vuoksi, pT1b N1 (42). Videolla näkyy vasemmanpuoleisen ylemmän lisäkilpirauhasen (ympyrä) säilyttäminen ennen ja jälkeen vasemmanpuoleisen lobektomian. Ennen lobektomiaa otetuissa ICG-kuvissa näkyy ensimmäisessä osassa alemmasta kilpirauhasvaltimosta tuleva syöttävä verisuonisilmukka. Toisessa osassa vasemmanpuoleisen lobektomian jälkeen näkyy vasen lisäkilpirauhanen (ympyrä) sen jälkeen, kun pieni kilpirauhasen jäännös on jätetty, jotta rauhasta syöttävä verisuonisilmukka säilyy. ICG-kuvissa näkyy hyvin verisuonitettu vasen lisäkilpirauhanen kilpirauhasen jäännöksen vieressä. ICG, indosyaniinivihreä. Saatavilla verkossa: http://www.asvide.com/articles/1853

Olemme systemaattisesti hyödyntäneet standardoitua ICG-angiografiaa sadoissa tapauksissa ja pystyneet tekemään PG:tä syöttävien verisuonten verisuonikartoituksen. Tämä on antanut meille selkeämmän kuvan PG:n anatomiasta ja sijainnista sekä verisuonisilmukoista, jotka ovat usein hyvin lähellä kilpirauhasen parenkyymiä (kuvat 1,2). Näin ollen suoritamme nykyisin PG:n säilyttämiseen tähtäävät dissektiot hyvin tarkasti ja vaivalloisesti kapselileikkaamalla ja jättämällä toisinaan pienen kilpirauhasen jäännöksen PG:hen kiinnittyneiden verisuonisilmukoiden säilyttämiseksi. Se, vähentääkö tämä tekniikka entisestään postoperatiivista hypoparatyreoosia, on arvioitava tulevissa tutkimuksissa.

ICG:n käyttö kilpirauhas- ja lisäkilpirauhaskirurgiassa PG:n toiminnan arvioimiseksi

PG:t on tunnistettava varhaisessa vaiheessa kilpirauhasen poistoleikkauksen (thyroidectomia) aikana, ja niiden verisuonitus on säilytettävä, jotta estetään postoperatiivinen hypokalsemia. ICG:n käyttöä PG:n tunnistamiseen kilpirauhasleikkauksen aikana ehdotettiin ensimmäisen kerran Suhin ym. tutkimuksessa (43) vuonna 2014, jossa kirjoittajat osoittivat, että PG:t voidaan visualisoida käyttämällä ICG:n NIR-kuvantamista koirilla. Samana vuonna toinen ryhmä (44) onnistui visualisoimaan kilpirauhasen ja PG:t eri tavoin käyttämällä NIR-kuvantamista sioilla.

Ensimmäisessä kokemuksessamme, jossa käytimme ICG:tä PG:n intraoperatiivisen perfuusion arvioimiseksi lisäkilpirauhasen toiminnan ennustamiseksi kilpirauhasen poistoleikkauksen jälkeen (45), osoitimme, että yhden hyvin perfusoituneen PG:n tai hyvin perfusoituneen PG:n jäännöksen läsnäolo riitti välttämään hypoparatyreoosin (46). Totaalisen tyreoidektomian jälkeen havaitsimme, että angiografiassa oli vähintään yksi hyvin perfusoitunut rauhanen 30 potilaalla 36:sta; yhdelläkään näistä 30 potilaasta ei esiintynyt postoperatiivista hypoparatyreoosia. Toisaalta ohimenevää postoperatiivista hypoparatyreoosia todettiin kahdella niistä kuudesta potilaasta, joilla ei ollut vähintään yhtä hyvin läpäistynyttä PG:tä angiografiassa. Tapauksissa, joissa visuaalisen arvioinnin ja ICG-angiografian välillä oli ristiriitaa, PG:hen tehtiin viilto, ja rauhaset, jotka eivät vuotaneet verta, siirrettiin automaattisesti (viisi tapausta).

Olemme lisäksi osoittaneet ICG-angiografian paremmuuden visuaaliseen arviointiin verrattuna. Alustavassa tutkimuksessamme 71 PG:tä 101:stä arvioitiin silmämääräisesti hyvin verisuonitetuiksi, kun taas ICG-angiografiassa vain 51:tä pidettiin hyvin verisuonitettuna (45). Näin ollen perfuusiotilanne (ja siten toiminnallinen kyky tuottaa PTH:ta) arvioitiin visuaalisesti liian suureksi 20:ssä 71:stä PG:stä (28,2 %). Samanlaisia löydöksiä on raportoitu 27 potilaasta, joille tehtiin tyreoidektomia (47). Tässä prospektiivisessa tutkimuksessa yhteensä 84 prosentissa visuaalisesti tunnistetuista PG:istä havaittiin ICG:n hyväksikäyttöä. PG:n perfuusio arvioitiin sekä visuaalisesti että ICG:n fluoresenssin perusteella. Visuaalisen ja ICG-pisteytyksen välillä todettiin ristiriita 6 prosentissa tapauksista. Lisäksi kolmella potilaalla oli ohimenevä postoperatiivinen hypokalsemia, ja vain yksi potilas oireili. On huomattava, että ICG:n käyttökelpoisuus on rajallinen potilailla, joilla on kilpirauhanen läsnä, koska kilpirauhanen peittää usein lisäkilpirauhasen fluoresenssin.

Vuonna 2017 Lang ym. (48) tutkivat postoperatiivista hypokalsemiaa totaalisen tyreoidektomian jälkeen ja sen korrelaatiota fluoresenssin intensiteetin kanssa ICG-angiografiassa SPY® Fluorescent Imaging System -järjestelmää (Novadaq Technologies, Inc.) käyttäen. Kirjoittajat arvioivat yhteensä 324 biopsiassa vahvistettua PG:tä 94 potilaalta. Kunkin PG:n fluoresenssin voimakkuus ilmaistiin PG:n ja anteriorisen henkitorven välisenä fluoresenssin voimakkuuden suhteena, ja suurin fluoresenssin voimakkuus (GFI) arvioitiin. GFI-arvo osoittautui parhaaksi varhaisen postoperatiivisen hypokalsemian ennustajaksi (0 % hypokalsemian todennäköisyys GFI-arvolla >150 % vs. 81,8 % hypokalsemian todennäköisyys GFI-arvolla ≤150 %). Pysyvää hypokalsemiaa ei esiintynyt yhdessäkään tapauksessa GFI-arvosta riippumatta (48).

Yksi monien ICG-angiografiaa tyreoidektomian aikana analysoivien tutkimusten rajoituksista on se, että useimmilla potilailla ei arvioida kaikkia neljää PG:tä. Näin ollen niillä potilailla, joilla on vähemmän kuin 4 arvioitua PG:tä, ei tiedetä visualisoimattomien PG:iden perfuusiota ja toimintaa, mikä peittää alleen selkeän korrelaation ICG-perfuusion (arvioituna 1, 2 tai 3 PG:ssä) ja postoperatiivisten PTH-pitoisuuksien (jotka heijastavat kaikkien 4 PG:n toimintaa) välillä. Tämän vuoksi analysoimme potilaita, joille tehtiin subtotaalinen paratyroidektomia (49), ja raportoimme ICG:n käyttöä koskevista havainnoistamme prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 13 potilasta, joille tehtiin subtotaalinen paratyroidektomia multiglandulaarisen sairauden (primaarinen ja sekundaarinen hyperparatyreoosi) vuoksi (46). Tavoitteenamme oli selvittää, heijastuuko leikkauksen jälkeinen yksittäisen PG:n (tai PG:n jäännöksen) toiminta todella intraoperatiivisessa ICG-angiografiassa. Tätä tarkoitusta varten otettiin mukaan vain tapaukset, joissa kaikki neljä PG:tä oli visualisoitu. PG, joka oli tarkoitus säilyttää, valittiin ICG-angiografian perfuusioasteen perusteella. Kun kirurgin valitsema rauhanen näytti angiografiassa silmämääräisesti huonoa perfuusiota, toinen rauhanen valittiin säilytettäväksi. Seurannassa kaikilla potilailla saavutettiin normaalit PTH-pitoisuudet, mikä osoitti, että hyvin perfusoitunut PG tai jäännös oli toimiva.

Zaidi ym. (50) julkaisivat vuonna 2016 tulokset prospektiivisesta tutkimuksesta, johon osallistui 33 potilasta, joille tehtiin leikkaus primaarisen hyperparatyreoosin vuoksi. Tähän tutkimukseen sisältyi sekä lisäkilpirauhasen adenooman poistoja että subtotaalisia paratyroidektomioita (3,5 rauhasen poisto). Kaiken kaikkiaan 92,9 prosentissa tunnistetuista PG:istä havaittiin silmämääräisesti ICG:n hyväksikäyttöä. Useimmissa tapauksissa kilpirauhaskudoksen läsnäolo rajoitti lisäkilpirauhasen fluoresenssia, koska sillä on korkea vaskulaarinen ICG-ulottuvuus. Kirjoittajat totesivat, että ICG-angiografia on hyödyllinen PG:n jäännösfunktion arvioinnissa subtotaalisten paratyroidektomioiden yhteydessä ja potilailla, joille oli tehty aiempi kilpirauhasen poisto.

Tulevaisuuden suunnat, ehdotukset ja johtopäätökset

Edellä mainituissa tutkimuksissa saadut suurelta osin rohkaisevat havainnot saivat meidät suunnittelemaan prospektiivisen, satunnaistetun tutkimuksen sen selvittämiseksi, voidaanko kalsium- ja PTH-pitoisuuksien systemaattinen mittaaminen sekä kalsium- ja D-vitamiinihoidon systemaattinen täydentäminen jättää pois potilailla, joilla on vähintään yksi ICG-angiografiassa tunnistettu hyvin perfuusiokykyinen PG sen jälkeen, kun kilpirauhanen on poistettu. Oletimme, että potilaille, joilla on ICG-angiografialla osoitettu hyvin läpäisty PG, ei kehittyisi postoperatiivista hypoparatyreoosia, joten he eivät tarvitsisi postoperatiivisia kalsium- ja/tai PTH-mittauksia eivätkä kalsium- ja D-vitamiinilisää. Tämän tutkimuksen tulosten pitäisi olla saatavilla lähiaikoina.

Tällä alalla on useita alueita, jotka vaativat jatkokehitystä. Tekniikkaa voitaisiin edelleen parantaa, erityisesti standardoinnin osalta, mikä mahdollistaisi universaalit sovellukset ja objektiivisemman pisteytysjärjestelmän. Lisäksi on tehtävä kustannus-hyötyanalyysejä. Materiaali on kallista, mutta kustannukset voidaan kuitenkin jakaa kaikkien osastojen kesken (vatsakirurgia, gynekologia, plastiikka- ja kaulakirurgia), kuten meidän laitoksessamme. Onneksi materiaalit voidaan jakaa jopa suuren volyymin keskuksissa, koska itse ICG-menettely kestää alle 5 minuuttia.

Johtopäätöksenä uskomme, että PG:n ICG-angiografian käyttö kilpirauhasleikkauksen aikana voi johtaa postoperatiivisen hypoparatyreoosin määrän vähenemiseen. Ensinnäkin ICG-angiografian avulla kirurgit voivat mukauttaa PG:n säilyttämistekniikkaansa lisäkilpirauhasen perfuusion ja verisuonten anatomian mukaan. Toiseksi ICG-angiografian avulla kirurgit voivat tarkistaa PG:n perfuusion kilpirauhasen resektion jälkeen, mikä osoittaa, pitäisikö PG:tä siirtää automaattisesti. ICG-angiografia on tällä hetkellä ainoa saatavilla oleva reaaliaikainen työkalu, jolla voidaan intraoperatiivisesti ennustaa kunkin yksittäisen PG:n toimintaa, ja se voi näin ollen auttaa kirurgia päätöksenteossaan siitä, miten vältetään tyreoidektomian jälkeinen hypoparatyreoosi.

Kiitokset

Kiitämme Mark Lickeria, Christoph Ellenbergeriä ja John Diaperia anestesiologian laitokselta saamastamme tuesta.

Jalkahuomautus

Interressiyhteys: F Triponez on saanut matka-apurahoja Novadaqilta. Muilla kirjoittajilla ei ole ilmoitettavaa eturistiriitoja.

1. Wang C. The anatomic basis of parathyroid surgery. Ann Surg 1976;183:271-5.
2. Nobori M, Saiki S, Tanaka N ym. lisäkilpirauhasen verenkierto ylemmästä kilpirauhasvaltimosta. Surgery 1994;115:417-23.
3. Puzziello A, Rosato L, Innaro N, et al. Hypokalsemia kilpirauhasleikkauksen jälkeen: esiintyvyys ja riskitekijät. Pitkittäinen monikeskustutkimus, johon osallistui 2631 potilasta. Endocrine 2014;47:537-42.
4. Zambudio AR, Rodriguez J, Riquelme J, et al. Prospektiivinen tutkimus postoperatiivisista komplikaatioista multinodulaarisen struuman totaalisen tyreoidektomian jälkeen kirurgien toimesta, joilla on kokemusta endokriinikirurgiasta. Ann Surg 2004;240:18-25.
5. Edafe O, Antakia R, Laskar N, et al. Systematic review and meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcaemia. Br J Surg 2014;101:307-20.
6. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Munoz-Nova JL, et al. Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy. Gland Surg 2015;4:82-90.
7. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: a multivariate analysis of 5846 consecutive patients. Surgery 2003;133:180-5.
8. Shoback D. Kliininen käytäntö. Hypoparatyreoosi. N Engl J Med 2008;359:391-403.
9. Zarnegar R, Brunaud L, Clark OH. Kilpirauhaskarsinooman tyreoidektomian jälkeisten komplikaatioiden ehkäisy, arviointi ja hoito. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:483-502.
10. Arlt W, Fremerey C, Callies F ym. Hyvinvointi, mieliala ja kalsiumhomeostaasi potilailla, joilla on kilpirauhasen vajaatoiminta ja jotka saavat tavanomaista kalsium- ja D-vitamiinihoitoa. Eur J Endocrinol 2002;146:215-22.
11. Underbjerg L, Sikjaer T, Mosekilde L, et al. Cardiovascular and renal complications to postsurgical hypoparathyroidism: a Danish nationwide controlled historical follow-up study. J Bone Miner Res 2013;28:2277-85.
12. Delattre JF, Flament JB, Palot JP, et al. Variations in the parathyroid glands. Lukumäärä, tilanne ja valtimovaskularisaatio. Anatominen tutkimus ja kirurginen sovellus. J Chir (Paris) 1982;119:633-41.
13. Halsted WS, Evans HM. I. Lisäkilpirauhaset. Niiden verenkierto ja säilyminen kilpirauhasen leikkauksessa. Ann Surg 1907;46:489-506.
14. Duclos A, Peix JL, Colin C, et al. Kokemuksen vaikutus yksittäisten kirurgien suorituskykyyn kilpirauhaskirurgiassa: prospektiivinen poikkileikkauksellinen monikeskustutkimus. BMJ 2012;344:d8041.
15. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Ruiz S, et al. Importance of in situ preservation of parathyroid glands during total thyroidectomy. Br J Surg 2015;102:359-67.
16. Olson JA Jr, DeBenedetti MK, Baumann DS, et al. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy. Pitkäaikaisseurannan tulokset. Ann Surg 1996;223:472-8; keskustelu 478-80.
17. Promberger R, Ott J, Kober F, et al. Intra- ja postoperatiivinen lisäkilpirauhashormoni-kinetiikka ei puolla värjäytyneiden lisäkilpirauhasten autotransplantaatiota kilpirauhasen poiston aikana. Thyroid 2010;20:1371-5.
18. Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW. Kirurgin lähestymistapa kilpirauhaseen: kirurginen anatomia ja tekniikan merkitys. World J Surg 2000;24:891-7.
19. Park I, Rhu J, Woo JW, et al. Preserving Parathyroid Gland Vasculature to Reduce Post-thyroidectomy Hypocalcemia. World J Surg 2016;40:1382-9.
20. Delbridge L, Reeve TS, Khadra M, et al. Total thyroidectomy: the technique of capsular dissection. Aust N Z J Surg 1992;62:96-9.
21. Cui Q, Li Z, Kong D, et al. A prospective cohort study of novel functional types of parathyroid glands in thyroidectomy: In situ preservation or auto-transplantation? Medicine (Baltimore) 2016;95:e5810.
22. Lang BH, Chan DT, Chow FC, et al. The Association of Discolored Parathyroid Glands and Hypoparathyroidism Following Total Thyroidectomy. World J Surg 2016;40:1611-7.
23. Almquist M, Hallgrimsson P, Nordenstrom E, et al. Prediction of permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy. World J Surg 2014;38:2613-20.
24. Julián MT, Balibrea JM, Granada ML, et al. Intaktin lisäkilpirauhashormonin mittaus 24 tuntia kilpirauhasleikkauksen jälkeen lisäkilpirauhasen toiminnan ennustajana pitkällä aikavälillä. Am J Surg 2013;206:783-9.
25. Adams J, Andersen P, Everts E, et al. Early postoperative calcium levels as predictors of hypocalcemia. Laryngoscope 1998;108:1829-31.
26. Marohn MR, LaCivita KA. Totaalisen/lähes totaalisen tyreoidektomian arviointi lyhytaikaisessa sairaalahoidossa: turvallinen ja kustannustehokas. Surgery 1995;118:943-7; keskustelu 947-8.
27. Terris DJ, Snyder S, Carneiro-Pla D, et al. American Thyroid Association statement on outpatient thyroidectomy. Thyroid 2013;23:1193-202.
28. Cmilansky P, Mrozova L. Hypokalsemia – yleisin komplikaatio totaalisen tyreoidektomian jälkeen. Bratisl Lek Listy 2014;115:175-8.
29. Lo CY, Luk JM, Tam SC. Intraoperatiivisen lisäkilpirauhashormonimäärityksen soveltuvuus tyreoidektomian aikana. Ann Surg 2002;236:564-9.
30. Lang BH, Yih PC, Ng KK. Prospektiivinen arviointi nopeasta intraoperatiivisesta parathormonimäärityksestä ihon sulkemisen aikaan kliinisesti merkityksellisen hypokalsemian ennustamisessa tyreoidektomian jälkeen. World J Surg 2012;36:1300-6.
31. Gupta S, Chaudhary P, Durga CK, et al. Validation of intra-operative parathyroid hormone and its decline as early predictors of hypoparathyroidism after total thyroidectomy: Prospektiivinen kohorttitutkimus. Int J Surg 2015;18:150-3.
32. Hermann M, Ott J, Promberger R, et al. Seerumin parathormonin kinetiikka kilpirauhasleikkauksen aikana ja sen jälkeen. Br J Surg 2008;95:1480-7.
33. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, ym. 4 tuntia leikkauksen jälkeen todetut lisäkilpirauhashormonipitoisuudet eivät ennusta tarkasti kilpirauhasen poiston jälkeistä hypokalsemiaa. Surgery 2006;140:1016-23; keskustelu 1023-5.
34. Barczyński M, Cichon S, Konturek A, ym. intraoperatiivisen lisäkilpirauhashormonimäärityksen soveltuvuus totaalisen tyreoidektomian aikana kirurgin ohjenuorana selektiiviseen lisäkilpirauhaskudoksen autotransplantaatioon. World J Surg 2008;32:822-8.
35. Hope-Ross M, Yannuzzi LA, Gragoudas ES, et al. Adverse reactions due to indocyanine green. Ophthalmology 1994;101:529-33.
36. de Boer E, Harlaar NJ, Taruttis A, et al. Optiset innovaatiot kirurgiassa. Br J Surg 2015;102:e56-72.
37. Imboden S, Papadia A, Nauwerk M, et al. A Comparison of Radiocolloid and Indocyanine Green Fluorescence Imaging, Sentinel Lymph Node Mapping in Patients with Cervical Cancer Undergoing Laparoscopic Surgery. Ann Surg Oncol 2015;22:4198-203.
38. Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J ym. maksasyövän reaaliaikainen tunnistaminen indosyaniinivihreän fluoresenssikuvauksen avulla. Cancer 2009;115:2491-504.
39. Halle BM, Poulsen TD, Pedersen HP. Indosyaniinivihreän plasman katoamisnopeus dynaamisena maksan toimintatestinä kriittisesti sairailla potilailla. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58:1214-9.
40. Ris F, Hompes R, Lindsey I, et al. Near infra-red laparoscopic assessment of the adequacy of blood perfusion of intestinal anastomosis – a video vignette. Colorectal Dis 2014;16:646-7.
41. Eguchi T, Kawaguchi K, Basugi A, et al. Intraoperatiivinen reaaliaikainen verenkierron arviointi indosyaniinivihreällä angiografialla anastomoosien jälkeen vapaiden läppien rekonstruktioissa. Br J Oral Maxillofac Surg 2017;55:628-30.
42. Sadowski SM, Fortuny JV, Triponez F. 56-vuotias nainen, jolle tehtiin totaalinen tyreoidektomia papillaarisen kilpirauhassyövän vuoksi, pT1b N1. Asvide 2017;4:533. Saatavilla verkossa: http://www.asvide.com/articles/1853
43. Suh YJ, Choi JY, Chai YJ, et al. Indosyaniinivihreä lähi-infrapuna-fluoresenssiaineena lisäkilpirauhasten tunnistamiseen kilpirauhasleikkauksen aikana koirilla. Surg Endosc 2015;29:2811-7.
44. Hyun H, Park MH, Owens EA, et al. Structure-inherent targeting of near-infrared fluorophores for parathyroid and thyroid gland imaging. Nat Med 2015;21:192-7.
45. Vidal Fortuny J, Belfontali V, Sadowski S, et al. Parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence to predict parathyroid function after thyroid surgery. Br J Surg 2016;103:537-43.
46. Vidal Fortuny J, Sadowski SM, Belfontali V, et al. Indosyaniinivihreä-angiografia subtotaalisessa lisäkilpirauhasen poistossa: tekniikka lisäkilpirauhasen jäännöksen toiminnasta. J Am Coll Surg 2016;223:e43-49.
47. Zaidi N, Bucak E, Yazici P, ym. indosyaniinivihreän fluoresenssikuvauksen toteutettavuus lisäkilpirauhasten perfuusion tunnistamisessa ja arvioinnissa totaalisen tyreoidektomian aikana. J Surg Oncol 2016;113:775-8.
48. Lang BH, Wong CK, Hung HT, et al. Indosyaniinivihreä fluoresenssiangiografia in situ lisäkilpirauhasten perfuusion ja toiminnan kvantitatiiviseen arviointiin totaalisen tyreoidektomian jälkeen. Surgery 2017;161:87-95.
49. Vidal Fortuny J, Karenovics W, Triponez F, et al. Intra-Operative Indocyanine Green Angiography of the Parathyroid Gland. World J Surg 2016;40:2378-81.
50. Zaidi N, Bucak E, Okoh A, et al. The utility of indocyanine green near infrared fluorescent imaging in the identification of parathyroid glands during surgery for primary hyperparathyroidism. J Surg Oncol 2016;113:771-4.