Abstract

Objetivo: Este estudio examina la influencia de los datos demográficos de los pacientes y las características peri y postoperatorias (≪7 días) en la incidencia del dolor torácico crónico 1 año después de la cirugía cardíaca. También se documenta el impacto del dolor torácico crónico en la vida diaria. Métodos: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo de 146 pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos tras una cirugía cardíaca mediante esternotomía. Se registraron las puntuaciones de dolor (escala de valoración numérica de 0 a 10) durante los primeros 7 días postoperatorios. Un año después, se utilizó un cuestionario para evaluar la incidencia en las 2 semanas anteriores de dolor torácico crónico (escala de calificación numérica >0) asociado a la cirugía primaria. Resultados: Un año después de la cirugía, 42 (35%) de los 120 pacientes que respondieron informaron de dolor torácico crónico. El análisis de regresión multivariante de las características de los pacientes reveló que la cirugía no electiva, la reesternotomía, el dolor intenso (escala de calificación numérica ≥4) en el tercer día postoperatorio y el sexo femenino eran predictores independientes del dolor torácico crónico. Además, los enfermos crónicos refirieron más trastornos del sueño y un uso más frecuente de analgésicos que sus cohortes. Conclusiones: Hemos identificado una serie de factores correlacionados con el dolor torácico persistente tras la cirugía cardíaca con esternotomía. El conocimiento de estos predictores puede ser útil para futuras investigaciones sobre la prevención y el tratamiento del dolor torácico crónico, lo que podría mejorar la calidad de vida postoperatoria de una proporción significativa de pacientes. Mientras tanto, el dolor torácico crónico debe discutirse antes de la operación con los pacientes de riesgo para que estén realmente informados sobre las posibles consecuencias de la cirugía.

1 Introducción

El dolor torácico crónico después de la cirugía cardíaca mediante esternotomía es un problema grave que afecta al 17-56% de los pacientes . Los pacientes que lo experimentan informan de un estado de salud física y mental significativamente inferior en comparación con los pacientes sin dolor torácico crónico . Aunque se desconoce la etiología exacta del dolor, la investigación retrospectiva sugiere que la alergia al alambre de osteosíntesis utilizado para el cierre del esternón, la edad temprana y el uso de la arteria mamaria interna son factores de riesgo. Sin embargo, pocos estudios prospectivos han investigado los posibles factores predictivos del dolor torácico crónico tras la esternotomía y aún menos han evaluado la posible relación entre el dolor crónico y el postoperatorio temprano . Esto es de especial relevancia, ya que el tratamiento es más difícil una vez que se ha desarrollado el dolor torácico crónico, lo que conlleva una calidad de salud considerablemente inferior para estos pacientes. La identificación de buenos predictores de este resultado negativo es, por tanto, esencial.

El presente estudio prospectivo examinó la influencia de los datos demográficos de los pacientes y las características peri y postoperatorias (≪7 días) en la incidencia del dolor torácico crónico 1 año después de la cirugía cardíaca. Se registró simultáneamente su impacto negativo en la vida diaria de los pacientes en términos de alteraciones del sueño y uso de analgésicos.

2 Métodos y materiales

2.1 Pacientes

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital St. Antonius tras una cirugía cardíaca por esternotomía durante el período comprendido entre el 28 de junio y el 18 de agosto de 2006. Se incluyó a los pacientes que tenían al menos 18 años de edad y eran capaces de comunicarse adecuadamente después de la cirugía, es decir, si no tenían daños neurológicos y eran capaces de comunicarse en holandés o en inglés. Las intervenciones incluyeron injerto de derivación de arteria coronaria (CABG), operaciones de válvulas, combinación de cirugía de válvulas y CABG y cirugía de aorta ascendente (Tabla 1 ). El comité de ética médica del hospital local aprobó tanto el protocolo para medir sistemáticamente los niveles de dolor en el período postoperatorio inmediato como el protocolo para evaluar si la misma cohorte de pacientes experimentaba dolor torácico crónico 10-12 meses después de la cirugía. Se renunció a la necesidad de un consentimiento informado por escrito, ya que el análisis de los datos era totalmente anónimo.

2.2 Procedimiento peri y postoperatorio y puntuaciones de dolor

En todos los pacientes, la técnica anestésica fue estandarizada: se utilizó midazolam o diazepam, fentanilo y propofol para la inducción de la anestesia. Los pacientes fueron paralizados con pancuronio. La anestesia se mantuvo con propofol, sevoflurano, oxígeno nitroso y fentanilo o remifentanilo, según prefiriera el anestesista. Las puntuaciones de dolor se registraron tanto en la UCI como en la sala desde el día 0 hasta el día 7 después de la cirugía. Siguiendo la práctica clínica local, los niveles de dolor se anotaron al menos 3 veces al día mientras estaban en la UCI, y al menos una vez al día mientras estaban en la sala. A su llegada a la UCI, los pacientes recibieron una infusión intravenosa continua de morfina (2 mg h-1) en combinación con paracetamol (1 g por vía oral o rectal 4 veces al día), según el protocolo estándar. Los intensivistas y el personal de enfermería administraron y redujeron la dosis de morfina en función de las puntuaciones de dolor registradas. El dolor se puntuó utilizando la Escala de Calificación Numérica (NRS) en la que «0» denota ausencia de dolor y «10» indica el máximo dolor imaginable. Una NRS ≥ 4 se consideraba dolor intenso.

2.3 Puntuaciones de dolor 1 año después de la cirugía cardíaca

Diez a 12 meses después de la cirugía cardíaca, un entrevistador (LIJ) se puso en contacto telefónico con todos los pacientes y les preguntó por la presencia de dolor torácico crónico y su posible repercusión en su vida diaria mediante un cuestionario (tabla 2 ). El dolor torácico crónico se definió como un dolor esternal y/o torácico con un NRS > 0 en las 2 semanas anteriores a la entrevista que el paciente identificaba como postquirúrgico y diferente de posibles experiencias anteriores de angina. Se pidió a los pacientes que puntuaran sus niveles de dolor utilizando el NRS para lo que considerarían el mejor (menor dolor) y el peor (mayor dolor) día en las 2 semanas anteriores. Todas las preguntas referidas a los niveles de dolor en la entrevista se basaron en el Cuestionario del Dolor de McGill.

2.4 Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.). La prueba U de Mann-Whitney y la prueba chi2 sirvieron para comparar las diferencias en los datos no paramétricos y los datos nominales, respectivamente. En el análisis univariante, se consideraron todas las variables posibles para comparar los grupos de pacientes con y sin dolor torácico crónico. A continuación se realizó un análisis de regresión logística multivariante (MLR). Los predictores univariantes del resultado con un valor p ≪0,10 se seleccionaron para el análisis MLR con eliminación hacia atrás por pasos. La variable dependiente fue «dolor torácico crónico» y los posibles predictores se utilizaron como variables independientes. Se realizó un análisis de sensibilidad para excluir la influencia de los datos que faltaban (para 10 pacientes en relación con las puntuaciones de dolor en el día 3) en el resultado de la MLR. Los resultados se expresan como odds ratios y sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Todas las comparaciones fueron de dos colas y un valor p ≪0,05 se consideró estadísticamente significativo.

3 Resultados

De un total de 146 pacientes, 120 estaban disponibles y podían responder al cuestionario (Fig. 1 ). Las características de los pacientes que respondieron se resumen en la tabla 1. Un año después de la cirugía cardíaca, 42/120 pacientes (35%) informaron de dolor torácico (NRS > 0) en las dos semanas anteriores. En el peor día, 35 (29,2%) pacientes informaron de dolor torácico con un NRS ≥ 4. Aunque la mayoría de los pacientes (91,7%) no sintieron dolor (NRS = 0) en el mejor día, 7/10 pacientes con un NRS > 0 informaron de dolor intenso (NRS ≥ 4).

La tabla 3 compara las características peri y postoperatorias de los pacientes con y sin dolor torácico crónico mediante un análisis univariante. Sobre la base de este análisis, la cirugía no electiva, la reesternotomía durante el ingreso, el dolor intenso (NRS ≥ 4) en el día postoperatorio 3 y el sexo femenino fueron seleccionados para el análisis de regresión logística multivariante con eliminación hacia atrás por pasos. El análisis multivariante mostró que la cirugía no electiva, la reesternotomía durante el ingreso, el dolor intenso (NRS ≥ 4) en el día postoperatorio 3 y el sexo femenino eran predictores independientes del dolor torácico crónico, con odds ratios correspondientes de 4,22, 3,38, 2,89 y 2,39, como se muestra en la Tabla 4 . El análisis de sensibilidad para las 10 puntuaciones de dolor que faltaban en el día postoperatorio 3 no mostró ninguna diferencia en la significación de los predictores del dolor crónico resultante del análisis multivariante.

La incidencia de dolor crónico no fue diferente entre los distintos tipos de cirugía para los pacientes operados por primera vez (104/120), es decir, 19/50 (38%) para CABG, 8/22 (36%) para cirugía valvular, 6/19 (32%) para cirugía combinada de CABG y valvular, y 4/13 (31%) para cirugía aórtica (p ≪ 0,95). Un número significativamente mayor de pacientes con dolor torácico crónico informó de alteraciones del sueño debidas al dolor (15/42 (35,7%) frente a 1/78 (1,3%), p ≪ 0,001) y de un uso más frecuente de analgésicos (14/42 (33,3%) frente a 1/78 (1,3%), p ≪ 0,001) en comparación con aquellos sin dolor torácico crónico.

Dos tercios de los 42 pacientes con dolor crónico localizaron su dolor en la región de la esternotomía, mientras que el 28,6% lo sintió en otra parte del tórax y el 4,8% de forma difusa en una región anatómica no especificada del tórax. De estos 42 pacientes, seis (14,3%) declararon que el dolor tenía una influencia menor o mayor en su vida diaria. Seis de ellos (14,3%) dejaron de trabajar o trabajaron sólo a tiempo parcial a causa del dolor, seis (14,3%) siguieron trabajando a tiempo completo a pesar del dolor, y 30 se jubilaron. 9/42 (21,4%) pacientes con dolor crónico y 7/78 (9,0%) (p ≪ 0,16) sin dolor declararon tener angina. No hubo diferencias en los pacientes sin (n = 11, 14,1%) o con (n = 5, 11,9%) dolor crónico que se sometieron a una esternotomía previamente.

4 Discusión

En este estudio prospectivo, buscamos identificar los factores de riesgo para el dolor torácico crónico después de la cirugía cardíaca a través de la esternotomía como un primer paso hacia el tratamiento temprano y la prevención de la misma. Para ello, se recogieron datos demográficos de los pacientes, puntuaciones de dolor durante los primeros 7 días postoperatorios y diversas variables quirúrgicas. A continuación, correlacionamos estas variables con los resultados de una entrevista telefónica de seguimiento realizada 10-12 meses después de la cirugía. El 35% de los 120 pacientes que respondieron al cuestionario manifestaron dolor torácico crónico, y el 29% de los 120 pacientes experimentaron dolor intenso. Con más de 2 millones de procedimientos de cirugía a corazón abierto al año, el dolor torácico crónico puede considerarse una complicación grave con una alta prevalencia. La prevención del dolor torácico crónico se complica por el hecho de que la fisiopatología y los factores de riesgo aún no se conocen del todo . Kehlet explica la fisiopatología del dolor crónico después de la cirugía a través de cambios reactivos en los nervios o en los sistemas de transmisión sensorial en la médula espinal y el cerebro que dan lugar a una función neural anormal con dolor postoperatorio persistente.

El presente estudio indica que varias características peri y postoperatorias de los pacientes se correlacionan con la presencia de dolor torácico crónico 1 año después de la cirugía cardíaca mediante esternotomía. En particular, la cirugía no electiva, la reesternotomía poco después de la cirugía original, el dolor intenso (NRS ≥ 4) en el día 3 después de la cirugía y el sexo femenino se asociaron fuertemente con el dolor torácico crónico y, por lo tanto, pueden considerarse factores de riesgo para esta afección.

La cirugía no electiva fue el factor predictivo más fuerte para el desarrollo del dolor torácico crónico. Por lo que sabemos, esto no se ha comunicado anteriormente. En casi todos los estudios sobre el dolor torácico crónico después de la esternotomía, los pacientes que se sometieron a una cirugía no electiva fueron excluidos o analizados por separado. Nuestro estudio, por el contrario, incluyó a 16 (13%) pacientes sometidos a cirugía no electiva. Ampliando la explicación de Kehlet, podría ser posible que en el caso de la cirugía de urgencia, el sistema nervioso central no pueda adaptarse adecuadamente a la nueva situación, lo que da lugar a una sensación de dolor que persiste más allá del período de curación habitual. Esta explicación es puramente hipotética, y se justifica la realización de más investigaciones sobre la relación entre la cirugía de urgencia y el desarrollo de dolor crónico.

La reesternotomía de urgencia no programada durante la hospitalización tras la cirugía primaria fue también un factor de riesgo significativo para el dolor torácico crónico en nuestro estudio. Es posible que esto no se haya apreciado plenamente en un estudio anterior debido a la menor incidencia de reesternotomía; el 3% (19 de 625) de los pacientes en ese estudio frente al 15% (18 de 120) en el presente informe. Aunque el número relativamente elevado de reoperaciones en el estudio actual puede hacer que el grupo sea menos representativo, es muy probable que sólo debido a esta elevada incidencia se pueda demostrar la asociación entre la reesternotomía poco después de la cirugía primaria y el dolor crónico. Una explicación del desarrollo de dolor torácico crónico en este grupo puede ser el daño tisular repetitivo causado por la reesternotomía. Aunque la repetición de una operación determinada se ha reconocido en cirugía general como un factor de riesgo para el dolor crónico, no observamos ninguna asociación entre el dolor torácico crónico y una historia médica previa de esternotomía dentro de nuestro grupo de estudio (16 pacientes o el 13%).

Dos estudios retrospectivos propusieron que el dolor en la fase postoperatoria temprana, indicado por un mayor consumo de opioides, era un factor de riesgo para el dolor torácico crónico, pero no informaron de las puntuaciones de dolor. Otros dos estudios encontraron una asociación entre las puntuaciones de dolor más altas en el día 4 o en el día 5 después de la cirugía con el dolor torácico persistente. Por lo tanto, registramos prospectivamente las puntuaciones de dolor de los pacientes en la UCI lo antes posible después de la cirugía. El dolor experimentado en el día 3 -pero no en los días 1 ó 2- después de la cirugía se correlacionó con la incidencia de dolor torácico crónico. Estos hallazgos coinciden con los resultados de Jensen y Ho, quienes informaron de que una analgesia satisfactoria de la medicación epidural durante la cirugía y durante los primeros días después de la intervención no podía evitar que los pacientes desarrollaran dolor torácico crónico . Por lo tanto, el dolor soportado durante los dos primeros días del postoperatorio puede no ser el desencadenante del desarrollo del dolor crónico. Sin embargo, en el tercer día, la disminución de los analgésicos en combinación con el aumento de la tensión en la herida fresca a través de la movilización podría conducir a una estimulación continua de los sistemas de transmisión sensorial, lo que daría lugar a la persistencia del dolor.

El impacto de las diferencias basadas en el sexo en las respuestas fisiológicas a los estímulos nocivos es un área activa de investigación, ya que los estudios epidemiológicos demuestran que las mujeres son sustancialmente más propensas a sufrir dolor clínico que los hombres. Se ha informado que las mujeres experimentan más dolor en la fase postoperatoria temprana después de la cirugía cardíaca y que experimentan más dolor crónico después de la toracotomía mayor . En nuestro presente estudio, observamos que una mayor proporción de mujeres que de hombres sufría dolor torácico persistente tras la cirugía cardíaca por esternotomía (43% frente al 26%, respectivamente). Otros estudios no han encontrado esta correlación, pero las poblaciones en esos casos incluían como máximo un 25% de mujeres, frente al 32% en el presente informe, y por lo tanto pueden no haber tenido la potencia estadística para detectar el efecto. Aunque las diferencias de sexo en los mecanismos biológicos y psicosociales en la reacción a los estímulos dolorosos y las diferencias en la respuesta al tratamiento se han notificado previamente , las causas subyacentes de este sesgo de género siguen sin estar claras.

Aunque los conjuntos de datos de los niveles de dolor en la primera semana postoperatoria tanto de la UCI como de la sala estaban disponibles como resultado de un estudio anterior , las entrevistas telefónicas se realizaron específicamente para este estudio. Se pidió a los pacientes que describieran sus síntomas durante las dos semanas anteriores de forma retrospectiva. Por tanto, este enfoque proporciona una estimación puntual de la incidencia del dolor crónico y está sujeto a fallos de memoria. Sería interesante determinar si se obtendrían los mismos resultados si se pidiera a los pacientes que llevaran un diario y registraran las puntuaciones de dolor de forma prospectiva durante 2 semanas. Aunque este enfoque podría incorporarse en futuros estudios, una ventaja de la entrevista telefónica es su alta tasa de respuesta, que no está sujeta a problemas de cumplimiento (el 87,6% de los pacientes que estaban vivos pudieron ser evaluados por este método). Otro problema en el diseño de nuestro estudio es el número de mediciones del dolor en la primera semana postoperatoria. En la UCI, el dolor se puntuó tres veces al día, pero sólo una vez al día en la sala. A la luz de nuestros resultados, que muestran que los niveles de dolor en el tercer día postoperatorio se asocian con el dolor crónico, parece importante reconsiderar este bajo número de mediciones del dolor por día en la sala. Por último, el lector podría preguntarse cómo trasladar las cifras sobre el dolor crónico a su propio grupo específico de pacientes, ya que el actual grupo estudiado es bastante heterogéneo. Sin embargo, presentamos el grupo de pacientes en total, ya que la incidencia de dolor crónico no fue significativamente diferente entre los pacientes sometidos a distintos tipos de cirugía y con o sin esternotomía en su historial.

En conclusión, nuestro estudio muestra que la cirugía no electiva, la reesternotomía poco después de la cirugía original, el dolor intenso en el tercer día postoperatorio y el sexo femenino son predictores independientes del desarrollo de dolor torácico crónico. El conocimiento de estos predictores puede ser útil para futuros estudios, ya que los conocimientos actuales sobre la etiología, la prevención y el tratamiento del dolor torácico crónico son todavía demasiado limitados. Es obligatorio seguir investigando, ya que la calidad de vida postoperatoria de una proporción significativa de pacientes podría mejorar. Mientras tanto, el dolor torácico crónico debería discutirse en el preoperatorio con los pacientes de riesgo, para que estén realmente informados sobre las posibles consecuencias de su próxima cirugía.

Agradecimientos

Agradecemos sinceramente a la Sra. Madeleine E. Lemieux, del Departamento de Oncología Pediátrica, Dana-Farber Cancer Institute, Children’s Hospital Boston y Harvard Medical School, Boston, Estados Unidos, por la revisión lingüística de nuestro artículo.

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