¿Es eficaz la psicoterapia?

En 1952, Hans Eysenck presentó un desafío fundamental al campo de la psicoterapia cuando concluyó que la investigación disponible no apoyaba la eficacia de la psicoterapia. En concreto, argumentó que la psicoterapia no daba lugar a más mejoras que las que se producían con la remisión natural espontánea. Tuvo que pasar un cuarto de siglo de investigación sobre los resultados de la terapia antes de que las pruebas revirtieran de forma convincente su conclusión. En la década de 1980, los datos acumulados mostraron que la psicoterapia es generalmente eficaz para una amplia gama de trastornos de salud mental y a través de una amplia gama de enfoques terapéuticos. Smith y Glass (1977) realizaron el primer metaanálisis de la investigación de los resultados de la terapia y encontraron un tamaño del efecto general de 0,85 (Smith, Glass, & Miller, 1980). Le siguieron muchos meta-análisis, de hecho suficientes para realizar meta-análisis de meta-análisis. Lipsey y Wilson (1993) revisaron todos los metaanálisis que pudieron localizar y determinaron que el tamaño medio del efecto era de 0,81. Lambert y Bergin (1994) realizaron un análisis similar y encontraron un tamaño del efecto medio de 0,82, mientras que Grissom (1996) encontró un tamaño del efecto agregado de 0,75. Wampold (2001) evaluó los resultados de estos y otros metanálisis y concluyó que «una estimación puntual razonable y defendible de la eficacia de la psicoterapia sería de 0,80… Este efecto se clasificaría como un gran efecto en las ciencias sociales, lo que significa que el paciente medio que recibe terapia estaría mejor que el 79% de los pacientes no tratados, que la psicoterapia explica aproximadamente el 14% de la varianza de los resultados y que la tasa de éxito pasaría del 31% del grupo de control al 69% del grupo de tratamiento. En pocas palabras, la psicoterapia es notablemente eficaz» (cursiva en el original; pp. 70-71). La revisión actualizada de 2015 de Wampold e Imel sobre las pruebas relativas a esta cuestión dio como resultado la misma estimación puntual de 0,80 (véase también Munder et al., 2019).

La eficacia de la psicoterapia es sustancial en comparación con muchas intervenciones médicas, psicofarmacológicas, educativas, correccionales y de otros servicios humanos (Barlow, 2004; Leucht, Helfer, Gartlehner, & Davis, 2015; Meyer et al., 2001; Reed & Eisman, 2006). De hecho, el tamaño del efecto para la psicoterapia de d = 0,80 (que se traduce en r = 0,37) supera al de muchos tratamientos médicos comunes. Por ejemplo, Meyer et al. (2001) descubrieron que la correlación entre la cirugía de derivación de la arteria coronaria para una enfermedad cardíaca estable y la supervivencia a los 5 años es de 0,08, entre el tratamiento con antibióticos para el dolor agudo del oído medio en niños y la mejora a los 2-7 días es de 0,07, y entre la toma de aspirina y la reducción del riesgo de muerte por ataque cardíaco es de 0,02. Estos se clasificarían como tamaños de efecto pequeños o excesivamente pequeños (r = +0,10 se considera un efecto pequeño según las directrices de Cohen (1988)).

Una métrica popular y fácil de interpretar para medir la eficacia del tratamiento es el número necesario para tratar (NNT). Se refiere al número de pacientes que deben ser tratados (por ejemplo, con un medicamento) para que un paciente se beneficie en comparación con los pacientes de un grupo de control que no recibe el tratamiento (por ejemplo, que recibe un placebo en lugar de un medicamento; Laupacis, Sackett, & Roberts, 1988). Un medicamento perfecto tendría un NNT de 1,0, lo que significa que sólo es necesario que un paciente reciba el fármaco para que se beneficie. Pero puede que no haya tratamientos perfectos y los controles con placebo suelen tener también algunos efectos positivos. Por lo tanto, los tratamientos muy eficaces suelen estar en el rango de 2-4 y los clínicos suelen estar satisfechos con valores de NNT inferiores a 10 para tratamientos breves de la enfermedad activa (Kramer, 2008; Moore, 2009). Los antibióticos pueden ser una excepción porque son muy eficaces en muchos casos. Uno de los tratamientos más eficaces de toda la medicina son los antibióticos para tratar la bacteria Helicobacter pylori que causa las úlceras estomacales pépticas; tienen un NNT de 1,1, lo que significa que si 11 personas reciben el medicamento, la bacteria será erradicada en 10 de ellas.

Desgraciadamente, muchos tratamientos médicos tienen valores de NNT muy grandes. Por ejemplo, la pequeñísima correlación entre tomar aspirina para prevenir la muerte por infarto (r = 0,02) se traduce en un NNT de 127 (Wampold, 2007). La estatina atorvastatina (Lipitor) para reducir el colesterol, el fármaco más vendido de la historia de la industria farmacéutica, tiene un NNT de 99,7 después de 3,3 años: los pacientes tendrían que tomar el medicamento durante 3,3 años para prevenir un infarto (Bandolier, 2008; Carey, 2008). Esto no significa que los tratamientos con valores de NNT muy elevados no estén indicados en muchos casos. Mientras los riesgos de tomar un medicamento sean mínimos (por ejemplo, la incidencia de hemorragias internas es baja para quienes toman aspirina) y los costes sean razonables (por ejemplo, la aspirina es barata), el beneficio de prevenir incluso un número muy pequeño de acontecimientos devastadores (por ejemplo, la muerte por infarto de miocardio) puede dar lugar a un equilibrio positivo de riesgos, costes y beneficios. Sin embargo, el beneficio a veces limitado de muchos medicamentos fuertemente comercializados en comparación con sus riesgos y costes es un tema muy controvertido (por ejemplo, Goldacre, 2012; Healy, 2012; Whitaker & Cosgrove, 2015).

En contraste con los valores de NNT muy grandes de muchos medicamentos, el NNT para la psicoterapia basado en un tamaño del efecto de d = 0,80 es de 2,7, un valor muy bajo que indica un tratamiento muy eficaz. Esto significa que habría que tratar a 2,7 pacientes de psicoterapia para que se pueda esperar que uno de ellos se beneficie del tratamiento (es decir, en comparación con los del grupo de control). Aunque no todos los pacientes de psicoterapia mejoran, esto se encuentra en el rango de los tratamientos considerados muy eficaces. Los terapeutas, los pacientes, las compañías de seguros y el público en general pueden estar seguros de que la psicoterapia ha resultado ser un tratamiento muy eficaz que se compara favorablemente con muchas otras intervenciones sanitarias.

Aunque la presente discusión se centra en la psicoterapia individual, se señalará brevemente la eficacia de la psicoterapia de grupo frente a la individual, porque se ha realizado un metaanálisis reciente que ayuda a aclarar la eficacia de cada una de ellas. Históricamente, ha habido resultados contradictorios en cuanto a la superioridad de la psicoterapia individual frente a la grupal como formato de tratamiento. Pero un meta-análisis de 2016 comparó la eficacia de los dos formatos utilizando comparaciones dentro de los estudios, lo que supone una importante mejora respecto a las anteriores comparaciones entre estudios (Burlingame et al., 2016). Este meta-análisis no encontró diferencias en los resultados entre los formatos de tratamiento individual y grupal. El tamaño del efecto agregado para los dos formatos de tratamiento fue grande (Hedges g = 0,72), y no hubo diferencias entre los formatos en las tasas de aceptación del tratamiento, abandono, remisión o mejora. La mayoría de los estudios de este metanálisis se centraron en el tratamiento de la depresión y la ansiedad, aunque varios estudios examinaron problemas médicos, de alimentación, de infancia y de consumo de sustancias. Dado que el número de estudios que examinaron estas cuestiones adicionales fue menor, se justifica la realización de más investigaciones. No obstante, este meta-análisis ayuda a respaldar las recomendaciones de tratamiento para el grupo sobre el tratamiento individual para los pacientes que prefieren ese formato. Además, dada la mayor rentabilidad del tratamiento grupal, estos hallazgos ofrecen una importante evidencia de la eficiencia y la eficacia de la terapia grupal como opción de tratamiento.