¿Qué rayos X y exploraciones son las mejores para los tumores suprarrenales?

Hay 4 pruebas radiológicas (de rayos X) primarias para examinar las glándulas suprarrenales (y el resto del abdomen) para la presencia de un tumor (la palabra «tumor» significa simplemente «masa». Estos pueden ser benignos o malignos). Algunas de estas pruebas son mejores que otras y, por lo tanto, se utilizan de forma rutinaria, mientras que una o dos se utilizan con poca frecuencia y, sin embargo, pueden aportar información importante cuando son positivas.

El Dr. Carling estudia meticulosamente un TAC antes de una operación de Mini Back Scope Adrenalectomy (MBSA). El Dr. Carling ha revisado miles de exploraciones de tumores suprarrenales.

Cuando observamos las imágenes de la glándula suprarrenal, ya sea una ecografía, un TAC, una resonancia magnética, una exploración de medicina nuclear (MIBG, PET, etc.) u otro estudio de imagen, necesitamos tener un enfoque integral de la persona y evaluar todos los aspectos del tumor y del paciente. Analizamos cuidadosamente el «fenotipo de imagen» del tumor. El «fenotipo de imagen» describe todos los aspectos del aspecto del tumor en la exploración y nos ayuda a llegar al diagnóstico correcto, incluida la probabilidad de cáncer. Hay que tener en cuenta que esto dista mucho de ser una ciencia perfecta. En muchos casos no podemos saber con certeza si el tumor es canceroso a menos que lo extirpemos mediante una adrenalectomía. Puesto que la interpretación de la proyección de imagen suprarrenal no es blanco y negro, usted necesita un equipo y un cirujano que sea experimentado y tenga gran juicio.

¿Qué buscan los médicos suprarrenales expertos en las radiografías y las exploraciones suprarrenales? Lo que buscamos en un estudio de imagen (exploración) es una combinación de más de una docena de criterios que nos dan una impresión total, llamada el «fenotipo de imagen». Por ejemplo, examinamos cuidadosamente el tamaño y la forma del tumor. Eso significa que miraremos si los bordes son suaves o irregulares, si los márgenes son claros o poco claros, y así sucesivamente.

Los puntos clave y más importantes de la imagen suprarrenal y la exploración suprarrenal son:

Protocolo suprarrenal, TC con contraste demostrando un adenoma suprarrenal derecho (4,4. cm, flecha), causando el síndrome de Cushing. Los adenomas suprarrenales benignos son típicamente lisos, redondos u ovalados, homogéneos y ricos en lípidos.

• Un adenoma cortical benigno es el tumor suprarrenal más común y casi siempre es redondo. Un adenoma cortical es un tumor suprarrenal que crece de la corteza suprarrenal – la capa más externa de la glándula suprarrenal. (Vea la anatomía suprarrenal para más información)
• El estándar de oro de las imágenes suprarrenales es una tomografía computarizada (TAC). Un «protocolo suprarrenal, tomografía computarizada con realce de contraste» es lo mejor. Por lo tanto, una tomografía computarizada de la suprarrenal con y sin contraste debe ser siempre la primera exploración solicitada, y en más del 90% de los casos, la ÚNICA exploración que necesitará un paciente. La excepción a esta regla es que si usted tiene una alergia al medio de contraste, entonces obtenga una tomografía computarizada sin contraste.
• Las exploraciones de resonancia magnética casi nunca son necesarias y nunca deben ser la primera exploración que un médico ordena para ver las masas suprarrenales.
• Las exploraciones de medicina nuclear casi nunca son necesarias. Las exploraciones de medicina nuclear son útiles en algunos escenarios muy específicos que pocos médicos verán.
• La ecografía no es muy útil, así que no se moleste.

Exploraciones por TC (TAC) para evaluar los tumores y crecimientos suprarrenales

La exploración por TC (también llamada TAC) es muy precisa para examinar las glándulas suprarrenales y otras estructuras abdominales y se puede utilizar en cualquier tipo de tumor suprarrenal. Al igual que las otras 3 pruebas de este grupo, la TC es indolora. Sólo tarda unos minutos en completarse. Las imágenes resultantes son muy buenas para demostrar los tumores en todo el cuerpo y se pueden tomar medidas muy precisas, que ayudan a la planificación de las terapias posteriores. La TC representa la modalidad de imagen de primer nivel para la evaluación de las lesiones suprarrenales, ya que es rápida, asegura una gran resolución, y los hallazgos de las imágenes previas al contraste y el comportamiento posterior al contraste se utilizan comúnmente para lograr un diagnóstico correcto.

El «protocolo suprarrenal, la TC con contraste» es la mejor exploración o radiografía para los tumores y masas suprarrenales. Un no realzado (ningún contraste IV se da al paciente) es bueno, pero no casi tan bueno como un CT con el contraste IV. En la TC, los adenomas suprarrenales suelen ser lesiones redondas u ovaladas bien delimitadas, con valores de atenuación homogéneos y relativamente bajos (inferiores a 10 unidades Hounsfield), debido a su alto contenido en grasa. En estos casos, es necesario realizar imágenes adicionales tras la administración de contraste intravenoso (protocolo suprarrenal, TC con realce de contraste) para diferenciar los adenomas de los no adenomas. La evaluación del patrón de realce de las lesiones suprarrenales necesita una fase tardía adicional después de la fase venosa. Hay diferentes protocolos de TC sugeridos para la evaluación de las masas suprarrenales; sin embargo, hay pruebas de que un protocolo de 15 minutos post-contraste tiene la mejor precisión diagnóstica.

Un feocromocitoma derecho de 6 cm visto en una TC (flecha) y tras su extirpación. Los feocromocitomas son vasculares y pueden tener un aspecto variable con componentes sólidos, quísticos, calcificados y necróticos. Lo siento amigos por el material técnico, Esta es de lejos la página más técnica de este enorme sitio web. Hacemos esto porque casi todos los endocrinólogos que reciben un paciente con un tumor suprarrenal leen este sitio web, por lo que tenemos que poner algunas cosas técnicas para ellos para que puedan cuidar mejor de usted. No se preocupe por el material técnico si usted no es un médico – siga leyendo porque el 95% de este sitio web está escrito para los pacientes, así como para los médicos.

El porcentaje absoluto de lavado (APW) del contraste del tumor suprarrenal se puede calcular utilizando una fórmula. El porcentaje de lavado relativo (RPW) se utiliza cuando no se dispone de un valor de TC sin contraste. Si el APW es >60% o el RPW es >40% después de 15 minutos de la administración del contraste, esto es indicativo de adenoma benigno, con una sensibilidad y especificidad del 88% y 96% en el APW y una sensibilidad y especificidad del 83% y 93% en el RPW, respectivamente.

Este método puede diferenciar con cierto grado de certeza los adenomas benignos, que realzan rápidamente y muestran un rápido lavado, de los no adenomas como el cáncer adrenocortical, los feocromocitomas y las metástasis, que en cambio muestran un fuerte realce pero un lavado prolongado.

Feocromocitomas en TC con contraste. Los feocromocitomas pueden presentarse con componentes sólidos, quísticos, calcáreos y/o necróticos, que son muy variables. Los feos más pequeños tienden a mostrar una atenuación más uniforme, con una densidad de 40-50 UH. Tras la administración de contraste, los feocromocitomas realzan ávidamente (es decir, se vuelven muy brillantes) y algunos de ellos muestran un mayor realce en la fase venosa portal y otros en la fase arterial; sin embargo, su APW y RPW son similares a los de los adenomas. Por lo tanto, los feocromocitomas a menudo no pueden diferenciarse de forma fiable de los adenomas utilizando protocolos de lavado de TC. Cuando las lesiones son bastante grandes (>6 cm), pueden observarse hemorragias intralesionales, necrosis o calcificaciones.

Un cáncer suprarrenal izquierdo (flecha) representado en un protocolo suprarrenal (fase arterial) de TC con contraste, y después de su extirpación. Los cánceres suprarrenales a menudo muestran un aspecto heterogéneo (variable) debido a la necrosis, las calcificaciones y la hemorragia en el tumor.

Carcinoma de la corteza suprarrenal (cáncer) en TC con contraste. Los cánceres de la corteza suprarrenal (carcinoma adrenocortical) suelen mostrar un aspecto heterogéneo (variable) debido a la necrosis, las calcificaciones y la hemorragia (sangrado previo dentro del tumor). Tras la inyección de contraste intravenoso, suelen mostrar un realce heterogéneo y principalmente periférico. El RPW del carcinoma suele ser inferior al 40%. Puede haber invasión de estructuras adyacentes como el riñón, la vena cava inferior, el hígado, el páncreas, el bazo y los vasos esplénicos, así como metástasis hepáticas y localizaciones ganglionares retroperitoneales. El tamaño del cáncer también es crítico.

Las metástasis a la glándula suprarrenal (más comúnmente carcinomas de pulmón, mama, riñón y melanoma) aparecen como masas focales con realce fuerte y prolongado en la fase venosa portal, generalmente más de 120 UH, pero con un lavado más lento que los adenomas. Hay que tener en cuenta que el aspecto de las metástasis suprarrenales puede ser muy variable dependiendo del cáncer subyacente.

Exploraciones por RM para evaluar los tumores suprarrenales

Una resonancia magnética que muestra un feocromocitoma izquierdo (flecha y patología). A menudo los feocromocitomas realzan (se iluminan intensamente) en una resonancia magnética, lo que es tan característico que por sí solo confirma el diagnóstico.

La resonancia magnética (también llamada escáner de RMN o escáner de RMN) es muy similar al escáner de TC en cuanto al tipo de información e imágenes que proporciona. La exploración dura aproximadamente una hora y utiliza campos magnéticos para generar imágenes de las estructuras corporales en lugar de rayos X, como el TAC, u ondas sonoras, como la ecografía.

La RM tiene una precisión diagnóstica similar a la de la TC, permitiendo caracterizar los adenomas independientemente de su realce en la TC. En las imágenes de RM ponderadas en T2 (los tejidos llenos de líquido aparecen brillantes), los adenomas suprarrenales son homogéneos y presentan una intensidad de señal intermedia-baja en comparación con el músculo esquelético o el hígado. Un componente importante del protocolo de RM suprarrenal es la imagen de desplazamiento químico (CSI). Esta modalidad permite al radiólogo detectar la grasa intratumoral que provoca una pérdida de intensidad de la señal. La sensibilidad de la RM para los adenomas que miden de 10 a 20 UH es casi del 100%, mientras que la de los adenomas pobres en lípidos que miden más de 30 UH es significativamente menor (13-75%)

A menudo los feocromocitomas realzan (se iluminan brillantemente) en una RMN, lo cual es tan característico que por sí mismo confirma el diagnóstico. Por supuesto, los pacientes con feocromocitoma necesitan que se les midan las metanefrinas y las catecolaminas fraccionadas en plasma y orina (recogida de 24 horas) y que se les prepare adecuadamente antes de la adrenalectomía.

RMN que muestra un cáncer suprarrenal (flecha) que surge de la glándula suprarrenal derecha. Nótese la heterogeneidad y los bordes irregulares. En la RM, los carcinomas suprarrenales muestran una intensidad de señal baja en las imágenes ponderadas en T1, una señal alta en las imágenes ponderadas en T2 y un realce de contraste fuerte y heterogéneo con un lavado lento. Del mismo modo, las metástasis en la glándula suprarrenal pueden aparecer de forma muy variable en una resonancia magnética.

¿Son útiles las exploraciones de medicina nuclear para evaluar los tumores suprarrenales?

Una exploración de medicina nuclear utiliza sustancias radiactivas (una dosis de radiación muy baja) para tomar imágenes de zonas del interior del cuerpo. La sustancia radiactiva se inyecta en el cuerpo y localiza y se une a células o tejidos específicos, incluidas las células cancerosas. La tecnología es similar a la gammagrafía con yodo radiactivo utilizada en las enfermedades del tiroides, o a la gammagrafía con sestamibi utilizada en las enfermedades de las paratiroides.

La exploración de medicina nuclear sólo es necesaria para ciertos casos de tumores suprarrenales, cuando la TC y la RMN no son suficientes. Las exploraciones de medicina nuclear más utilizadas en la obtención de imágenes de tumores suprarrenales son:

• MIBG (I-131 MIBG)
• DOTATATE PET (Gallium-68 PET/CT)
• Regular PET (18-FDG-PET/CT)

Una gammagrafía MIBG que demuestra una captación positiva en la glándula suprarrenal derecha (flecha) que demuestra ser un feocromocitoma. La gammagrafía con MIBG se utiliza únicamente para detectar la presencia y la localización de feocromocitomas y paragangliomas (también conocidos como feocromocitomas extra suprarrenales). Esta prueba NO detecta ningún otro tipo de tumor suprarrenal. La MIBG es otra prueba de medicina nuclear que aprovecha el hecho de que las células endocrinas producen hormonas. Se administra al paciente un colorante radiactivo especial que es un precursor de la adrenalina (la hormona fabricada por la médula suprarrenal). Este colorante se concentra en el tejido endocrino hiperactivo que constituye el feo y puede verse en una placa de rayos X. La gammagrafía con MIBG es la imagen funcional de medicina nuclear de elección para el feocromocitoma y el paraganglioma, pero adolece de inconvenientes como la resolución espacial limitada, la dificultad para detectar tumores pequeños (¿Qué exploraciones con PET se utilizan para evaluar los tumores y crecimientos suprarrenales?

Una exploración PET/CT con DOTATATE 68 para un feocromocitoma maligno que demuestra múltiples lesiones metastásicas en el hueso y en los ganglios linfáticos (flechas). La exploración con DOTATATE es una tecnología más reciente y la expresión de los receptores de somatostatina por parte de las células del feocromocitoma y del paraganglioma facilita la obtención de imágenes PET dirigidas con péptidos 68-Ga-DOTA. a-68 DOTATATE PET/CT detectó un número similar pero tiene un contraste lesión-fondo significativamente mayor en comparación con FDG PET/CT. El PET/CT con DOTATATE debe considerarse ahora la investigación ideal de primera línea para la obtención de imágenes del feocromocitoma y el paraganglioma. Dependiendo de los resultados de la DOTATATE y de la cuestión clínica, la FDG y la MIBG siguen siendo útiles y, en casos seleccionados, pueden proporcionar una estadificación más precisa, la caracterización de la enfermedad y guiar las opciones de tratamiento

La PET regular (18-FDG-PET/CT) se utiliza principalmente para obtener imágenes de lesiones malignas (cancerosas). Es una modalidad de imagen muy útil en el carcinoma suprarrenal y en las metástasis a la glándula suprarrenal (más comúnmente carcinomas de pulmón, mama, riñón y melanoma). En el cáncer de la corteza suprarrenal, la 18-FDG-PET/CT puede ser más precisa que la TC y puede identificar metástasis (diseminación), por ejemplo, a los ganglios linfáticos y al hígado, que no se detectan en la TC.

Como modalidad de imagen funcional, la 18-FDG-PET/CT, que proporciona información metabólica de la glucosa en los tumores malignos, ha mostrado grandes resultados para la detección de metástasis suprarrenales. Se utiliza en muchos pacientes con cáncer (incluido el de pulmón, mama, riñón, cáncer colorrectal y melanoma) y proporciona información para el diagnóstico, la vigilancia y el seguimiento de la terapia en estos casos. Ocasionalmente, una metástasis suprarrenal es la única evidencia de cáncer, y en esos casos se indica una adrenalectomía. Aprenda más sobre la cirugía suprarrenal para la metástasis aquí.

El ultrasonido para evaluar tumores suprarrenales y crecimientos

El ultrasonido es la exploración más rápida, más barata, y más fácilmente disponible para mirar los riñones y las glándulas suprarrenales. Sin embargo, es la menos precisa, por lo que no suele utilizarse tanto como la tomografía computarizada. Se puede utilizar para examinar cualquier tipo de tumor suprarrenal, pero no es muy buena, así que no se moleste.