Examen extraoral

Los signos y síntomas son esenciales para identificar la etiología y controlar la progresión de la enfermedad para la que el paciente busca tratamiento. Cada paciente debe ser evaluado con un examen extraoral e intraoral.

La presencia de hinchazón en el cuello no es un hallazgo infrecuente, especialmente en pacientes con infecciones orales o neoplasias. El drenaje linfático de los sitios de la cavidad oral se dirige principalmente a los ganglios linfáticos submentonianos y submandibulares, aunque pueden estar implicados otros ganglios linfáticos regionales. La linfadenopatía secundaria a una infección suele caracterizarse por la presencia de ganglios móviles y sensibles. Los pacientes con cáncer oral suelen presentar un agrandamiento ganglionar no sensible, con ganglios linfáticos firmes o duros a la palpación y a la fijación (inmovilidad).

La patología de las glándulas salivales mayores se detecta mejor mediante la palpación cuidadosa de la piel preauricular en busca de enfermedades relacionadas con la parótida (véase la segunda imagen de abajo). La palpación extraoral de las glándulas submandibulares y sublinguales puede revelar a menudo un aumento de tamaño y sensibilidad; sin embargo, la palpación bimanual suele ser más eficaz.

La cadena cervical anterior de los ganglios linfáticos está frecuentemente implicada tanto en las afecciones orales inflamatorias como en la enfermedad metastásica. Los cambios ganglionares son palpables a lo largo del músculo esternocleidomastoideo.

Las masas parotídeas (especialmente en el lóbulo superficial) pueden detectarse por palpación digital.

El dolor miofascial y de la articulación temporomandibular (ATM) es frecuente en los pacientes. Todos los pacientes deben ser examinados para detectar posibles asimetrías faciales y limitaciones en la apertura, desviación o guardia. La ATM se palpa en busca de función y sensibilidad con la boca cerrada y los dedos primero y segundo sobre la articulación. A continuación, se pide al paciente que abra y cierre la boca repetidamente para evaluar la presencia de cualquier crepitación, chasquido sintomático o chasquido. Estos también pueden detectarse colocando las puntas del quinto dedo en los conductos auditivos externos (véase la imagen siguiente).

Todos los músculos de la masticación deben palparse para detectar una posible sensibilidad durante el apretamiento y en reposo (especialmente el masetero y el temporal, que pueden palparse extraoralmente). Durante la exploración, es importante pedir al paciente que señale cualquier zona particular de dolor (puntos gatillo).La inserción mandibular de los músculos temporal y pterigoideo medial se suele palpar introduciendo el segundo dedo en el vestíbulo maxilar posterior.

La crepitación, el chasquido y el estallido de las articulaciones temporomandibulares pueden detectarse colocando las puntas de los dedos meñiques en los canales auditivos externos y haciendo que el paciente realice una serie de movimientos mandibulares de excursión. Puede ser útil un estetoscopio colocado por delante del pabellón de la oreja.

Ambos labios deben examinarse visualmente y por palpación. El borde del bermellón suele ser liso y flexible (véase la imagen siguiente).

Los bordes del bermellón de los labios deben ser suaves y flexibles. Pida a las pacientes que se quiten el lápiz de labios, que puede ocultar los cambios superficiales subyacentes.

Examen intraoral

Al igual que cualquier otra parte de la exploración física, el examen intraoral debe realizarse de forma sistemática. Para muchos profesionales de la salud, el examen de la cavidad oral es una habilidad clínica que se adquiere sólo a través de la repetición. Una iluminación adecuada es un componente esencial para un buen examen oral. Los consultorios dentales están equipados para este tipo de exámenes; sin embargo, los médicos que normalmente no utilizan luces de examen fijas o montadas en la cabeza pueden verse obligados a depender de linternas de mano o de una linterna de bolígrafo, complementadas por la iluminación ambiental de la sala.

Si los pacientes llevan prótesis removibles, éstas deben ser retiradas para realizar un examen intraoral completo. Las prótesis deben evaluarse en cuanto a su ajuste, aspecto general e higiene.

Cada estructura anatómica debe inspeccionarse visualmente y palparse; las posibles lesiones deben evaluarse en cuanto a su tamaño, extensión, grosor, textura, color, consistencia y sensibilidad. La mucosa oral se ha descrito tradicionalmente como de color rosa salmón; sin embargo, existe una gran variación dependiendo de la raza, la vascularidad y la queratinización.

Mucosa labial

Averiguar los labios e inspeccionar la mucosa labial (superior e inferior) (ver la imagen de abajo).

La mucosa labial es típicamente suave y brillante. Si la mucosa está seca, pueden aparecer secreciones mucosas puntuales de las glándulas salivales menores.

En individuos sanos, la mucosa labial aparece lisa, suave y bien lubricada por las glándulas salivales menores. La ansiedad ante el examen («síndrome de la bata blanca») puede provocar una hiposalivación transitoria. En estos casos, la mucosa puede resultar pegajosa al tacto. Las glándulas salivales menores del labio inferior suelen ser palpables. El labio inferior está sometido con frecuencia a lesiones que pueden causar un traumatismo en los conductos de las glándulas salivales menores, lo que da lugar a la formación de un mucocele, una lesión que se encuentra con mayor frecuencia en la mucosa labial inferior/labio.

Mucosa bucal

El examen de la mucosa bucal se realiza más fácilmente haciendo que el paciente abra parcialmente la boca, seguido de un estiramiento de la mucosa bucal con un espejo bucal o una hoja lingual. El orificio de la glándula parótida (es decir, el conducto de Stensen) puede encontrarse como una pequeña masa de tejido blando punteada en la mucosa bucal adyacente a los primeros dientes molares permanentes.

Algunos pacientes pueden presentar unas leves líneas de encaje blanco-grisáceas en la mucosa bucal que desaparecen al estirar la mucosa (leucoedema). Otro hallazgo común de la mucosa bucal o labial son los gránulos de Fordyce. Estos representan glándulas sebáceas ectópicas.

Leucoedema de la mucosa bucal. El aspecto blanco lechoso de la mucosa representa un edema tisular y desaparece al estirar la mucosa.

Línea alba («línea blanca») también se observa a menudo en la mucosa bucal como resultado de un traumatismo crónico contra los dientes. La línea alba se manifiesta como una raya blanca horizontal a lo largo de la mucosa bucal a nivel del plano oclusal bilateralmente.

La línea alba de la mucosa bucal izquierda a nivel del plano oclusal. El orificio del conducto de Stensen es superior a la línea alba, adyacente al primer molar maxilar permanente. La palpación suave de la glándula parótida da lugar a la expresión de saliva serosa del conducto.

La saliva debe poder expresarse desde el conducto; sin embargo, puede ser necesario un masaje extraoral de la glándula. La saliva debe ser clara y acuosa, y el paciente no debe experimentar ninguna molestia con el procedimiento. Al igual que con los labios, la mucosa bucal también debe estar bien lubricada con saliva. Las glándulas salivales menores y los gránulos de Fordyce pueden dar una textura granular a la mucosa bucal.

Lengua y suelo de la boca

Se deben examinar todas las superficies de la lengua, incluyendo el dorso, los lados y la parte ventral. La superficie dorsal de la lengua se visualiza más fácilmente haciendo que el paciente saque la lengua e intente tocar la punta de la barbilla. Alternativamente, la punta de la lengua se puede agarrar con los dedos y una gasa de 2 X 2 pulgadas. La superficie dorsal de la lengua está cubierta uniformemente por numerosas papilas filiformes, como se muestra a continuación. Entre las papilas filiformes hay docenas de papilas fungiformes en forma de hongo, cada una de las cuales contiene una o más papilas gustativas, como se muestra a continuación.

La superficie dorsal de la lengua es una mezcla de papilas filiformes delgadas y queratinizadas, intercaladas con papilas fungiformes rosadas en forma de hongo.

Cada una de las papilas fungiformes con forma de seta rosa está asociada a varias papilas gustativas.

Las papilas circunvaladas se encuentran en la unión de los dos tercios anteriores y el tercio posterior de la lengua. Estas estructuras son normalmente de 8 a 12 y están dispuestas en forma de V antes del agujero cecal, una depresión poco profunda que representa un remanente de desarrollo del conducto tirogloso. Al igual que las papilas fungiformes, las papilas circunvaladas también contienen numerosas papilas gustativas.

La lengua recubierta o vellosa se caracteriza por la hiperplasia de las papilas filiformes y la acumulación de queratina debido al aumento de la retención y la reducción de la exfoliación secundaria a la deshidratación. Los pacientes pueden quejarse de mal aliento e incluso de náuseas, especialmente si el recubrimiento se localiza en la parte posterior de la lengua, cerca de las papilas circunvaladas.

La fisuración de la superficie dorsal de la lengua se ha descrito en la boca seca o en pacientes sindrómicos (p. ej, trisomía 21); sin embargo, la presencia de fisuras no tiene importancia clínica en la gran mayoría de los casos.

La atrofia de la superficie dorsal de la lengua puede ser secundaria a deficiencias nutricionales, a algunos medicamentos (por ejemplo, hidroxiurea), a la candidiasis eritematosa y a otras enfermedades mucocutáneas. Además de las molestias, los pacientes a menudo informan de una alteración de las sensaciones gustativas.

Las papilas foliadas son estructuras presentes en la cara posterolateral de la lengua y contienen papilas gustativas adicionales. A menudo pueden confundirse con tejido anormal, ya que pueden variar en tamaño y apariencia.

Los bordes laterales de la lengua pueden examinarse agarrando la punta de la lengua con una esponja de gasa, extendiéndola y rotándola lateralmente. Los bordes laterales de la lengua no están cubiertos por un gran número de papilas. La mucosa está más eritematosa y, a medida que uno se desplaza más posteriormente a lo largo del borde lateral de la lengua, la fisuración vertical se hace más prominente. En la base de la lengua se pueden encontrar colecciones de tejido coloreado por la mucosa con una superficie boselada. Este tejido linfoide accesorio (amígdala lingual) es un componente del anillo de Waldeyer y puede aumentar de tamaño en presencia de infección o inflamación local.

El borde lateral de la lengua presenta ocasionalmente algunas ondulaciones verticales asociadas, pero puede aparecer liso y brillante. Las amígdalas linguales en la base posterior-lateral de la lengua representan la extensión anterior del anillo de Waldeyer. Estos tejidos pueden aumentar de tamaño como consecuencia de una inflamación, una infección o una neoplasia.

La superficie ventral de la lengua se visualiza más fácilmente haciendo que el paciente toque la punta de la lengua con el paladar. La vasculatura sublingual suele ser prominente, especialmente en individuos de edad avanzada. Con frecuencia se pueden observar frondas de tejido, la plica sublingualis, que se extienden desde la superficie ventral de la lengua, como se muestra a continuación. El suelo de la boca, similar a la mucosa bucal, es de color rosa salmón. Los orificios de las glándulas submandibulares (es decir, los conductos de Wharton) están presentes en forma de 2 papilas en la línea media a cada lado del frenillo lingual, como se muestra a continuación.

El frenillo lingual es la principal unión de tejido blando de la lengua al suelo de la boca. La fijación excesiva del frenillo puede dar lugar a impedimentos del habla.

Los ostia de los conductos de Wharton, que se encuentran en la base del frenillo lingual, aparecen como dos estructuras punteadas bilaterales. La saliva mucosa puede salir de los conductos con la palpación bimanual de las glándulas submandibulares.

La saliva se acumula frecuentemente en el suelo de la boca durante un examen oral. Esta saliva acumulada se elimina más fácilmente con una gasa. La posterior palpación bimanual de las glándulas submandibulares y sublinguales debe dar lugar a la expresión de la saliva de los conductos de Wharton. Esta saliva suele ser más viscosa que la de las glándulas parótidas debido al mayor porcentaje de saliva mucosa.

Tanto la superficie ventral/lateral de la lengua como el suelo de la boca son lugares habituales de cáncer oral. Una biopsia incisional sigue siendo el estándar de oro para descartar la displasia o el carcinoma de células escamosas invasivo.

Paladar duro

El paladar se divide en el paladar blando posteriormente y el paladar duro anteriormente. La inspección visual directa del paladar duro se logra más fácilmente con el uso de un espejo intraoral. El paladar duro, al igual que la encía adherida, suele ser menos rosado que otras zonas de la mucosa oral debido a su mayor queratinización (véase la imagen inferior). El paladar duro anterior está cubierto por numerosas crestas o rugosidades fibrosas, (véase la segunda imagen de abajo) y muchos individuos pueden presentar una papila incisiva prominente en la línea media anterior (la apertura del canal incisivo).

La mucosa del paladar duro se caracteriza por un epitelio queratinizado y cubierto por una serie de crestas o rugosidades fibrosas. La mucosa recubre varias glándulas salivales menores.

Obsérvese la papila incisiva de la línea media posterior a los incisivos maxilares. Esto representa el aspecto inferior del conducto nasopalatino y superpone un importante haz neurovascular que abastece el paladar duro anterior.

Las glándulas salivales menores son abundantes en el paladar duro; debido a esto, se encuentra una alta incidencia de neoplasias de glándulas salivales menores, tanto benignas como malignas, en esta localización.

Paladar blando y orofaringe

En contraste con el paladar duro, el paladar blando no está queratinizado y es de color rosa salmón. Es fácilmente visible en el examen directo presionando la lengua posterior con una hoja lingual e indicando al paciente que diga «Ahhh». La desviación del paladar blando hacia un lado u otro puede indicar un problema neurológico o una neoplasia oculta. Una vez que se ha deprimido la lengua posterior y el paciente ha elevado el paladar blando, es posible examinar la faringe oral. Esto puede complicarse ocasionalmente en pacientes que tienen un reflejo nauseoso hiperactivo; sin embargo, en tales casos, el reflejo nauseoso puede suprimirse mediante el uso de anestésicos tópicos. Los pilares amigdalinos se visualizan más fácilmente moviendo la lengua lateralmente con una pala lingual.

El paladar blando no suele estar queratinizado y es más vascular que el paladar duro, creando el color rojo más oscuro.

Las criptas amigdalares son muy vasculares y aparecen más eritematosas que los tejidos circundantes. Los pacientes suelen tener acumulaciones de células epiteliales descamadas, alimentos y otros restos presentes en las criptas amigdalinas, lo que puede provocar una sensación de picor en la garganta y halitosis. El tejido linfoide accesorio de la faringe oral posterior (adenoides) es normal y aparece como pápulas mucosas pálidas e irregulares. Estos tejidos pueden agrandarse en presencia de una inflamación o infección. Las alteraciones de la faringe oral no son infrecuentes, especialmente en el caso de infecciones víricas orales (p. ej., herpangina; enfermedad de manos, pies y boca).

Gingivas

Las gingivas se examinan más fácilmente con la boca parcialmente cerrada y los labios retraídos con los dedos, una hoja lingual o retractores labiales de plástico. La gingiva adherida (es decir, la gingiva adyacente a las coronas de los dientes) está queratinizada y tiene un aspecto más pálido que el resto de la mucosa oral (véase la primera imagen de abajo). Este tejido suele ser firme, punteado y estar firmemente adherido al hueso subyacente. La mucosa alveolar se extiende desde la encía adherida hasta el vestíbulo. A diferencia de la encía adherida, la mucosa alveolar no está queratinizada (véase la segunda imagen). Las encías adheridas suelen estar pigmentadas, cuya intensidad es en cierto modo proporcional a la presencia de pigmentación cutánea; sin embargo, la mucosa alveolar rara vez está pigmentada (véase la tercera imagen inferior).

La encía adherida adyacente a los dientes está queratinizada y fuertemente unida al hueso. La encía sana está punteada y se parece a la corteza de los cítricos (peau d’ orange).

La mucosa alveolar se extiende desde la unión mucogingival hasta cubrir el pliegue mucobucal. No está queratinizada y a menudo parece más oscura que la mucosa alveolar.

Las personas de color tienen frecuentemente pigmentación intraoral, incluyendo la encía adherida. La cantidad de pigmentación generalmente es proporcional a la cantidad de pigmentación cutánea. Cuando está presente, la pigmentación racial es bilateral.

Las alteraciones en el aspecto clínico de las encías pueden ser un indicador de gingivitis o de una enfermedad sistémica. La causa más común de eritema gingival es la mala higiene dental. Los depósitos de placa dental y sarro provocan la inflamación gingival y, si no se eliminan, la afectación de las estructuras de soporte subyacentes de los dientes. La presencia de placa dental y cálculo retenidos también sirve de nido para una serie de lesiones gingivales reactivas (por ejemplo, granuloma piogénico). La gingiva es también el lugar inicial de aparición de enfermedades mucocutáneas (como el liquen plano, el penfigoide mucoso, el pénfigo vulgar).

Dentición

El examen de los dientes debe ser la parte final del examen oral. La dentición pediátrica o primaria consta de un total de 20 dientes (2 molares, 1 canino y 2 incisivos por cuadrante). La dentición adulta, o secundaria, incluye 32 dientes (3 molares, 2 premolares, 1 canino y 2 incisivos por cuadrante).

Cualquier número de defectos de desarrollo de los dientes puede ser evidente. La anodoncia parcial es una ocurrencia común, especialmente involucrando los incisivos laterales maxilares. También pueden observarse dientes supernumerarios (por ejemplo, mesiodens). La falta de dientes y los dientes supernumerarios se encuentran comúnmente en una variedad de trastornos hereditarios (por ejemplo, el síndrome de Gardner, el síndrome digital facial oral). La caries macroscópica de las superficies oclusales (de mordida) de los dientes suele aparecer como cavidades descoloridas y representa las secuelas de una mala higiene oral. Las caries que afectan a las superficies interproximales (es decir, al contacto entre dientes) pueden no ser clínicamente aparentes sin la ayuda de radiografías intraorales. Las caries cervicales (la caries en los márgenes gingivales de los dientes adyacentes a la encía adherida) pueden ser la primera manifestación de la boca seca. Las caries de la superficie radicular también se observan con frecuencia en pacientes geriátricos con recesión gingival

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