DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y ANTECEDENTES: El paciente es un varón caucásico de (XX) años de edad que fue remitido a este centro desde (XX) donde fue ingresado por aumento de la agresividad hacia su familia. En este momento, el paciente está siendo considerado para servicios residenciales para adultos. El paciente ha vivido con su familia adoptiva desde la edad de (XX) y ha asistido a múltiples hogares de acogida antes de ir a vivir con su familia adoptiva y fue diagnosticado con trastorno generalizado del desarrollo y trastorno por déficit de atención e hiperactividad cuando era niño. Los hitos del paciente se retrasaron y, según se informa, no habló hasta la edad de (XX). La enuresis nocturna ha sido un problema crónico. También ha tenido dificultades con la función del lenguaje expresivo y receptivo y dificultades con la articulación. Hay un historial de dificultades en situaciones sociales. Estuvo hospitalizado en un centro durante ocho meses antes de venir aquí. En el centro externo se le diagnosticó trastorno bipolar, NOS. La evaluación psicológica realizada allí determinó un diagnóstico de retraso mental y se determinó un coeficiente intelectual a escala completa de 70. Para más información, consulte el expediente y la evaluación psiquiátrica del centro externo.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA: El paciente se mostró cooperativo en la entrevista. Hablaba con cierto grado de dificultad para hablar. Afirmó que llevaba dos años aquí y que antes había acudido a un centro externo debido a su comportamiento colérico, incluido el comportamiento destructivo en casa con su padre. Afirmó que su padre vive con su madrastra y sus tres hermanas. El paciente declaró, en este momento, que está deseando el internamiento. Declaró con orgullo que ha estado participando en deportes, particularmente en el baloncesto, y espera tener una carrera en ese deporte. Afirmó que sus pasatiempos son cocinar y leer y dijo que siente que ha madurado mientras está aquí y que controla mejor su temperamento. Dijo que la relación con su padre ha mejorado y que ha recibido algunas visitas a domicilio, pero que no quiere vivir en casa. Negó que tuviera apetito o que sufriera algún trastorno del sueño en este momento. Negó cualquier abuso de sustancias y negó cualquier depresión. Negó tener alucinaciones o ideas suicidas u homicidas. Declaró que había cumplido con su régimen de medicación de Abilify 5 mg por la mañana, Clozaril 200 mg tres veces al día, Tenex 1 mg por la mañana y 2 mg por la tarde, y carbonato de litio 600 mg por la mañana y 900 mg por la noche. El nivel de enero de litio era de 0,9 mEq/L. No había evidencia de ningún proceso psicótico en su pensamiento, y no era evidente ningún contenido de pensamiento delirante.
DIAGNÓSTICO:
AXIS I:
1. Bipolar, no especificado.
2. Enuresis nocturna.
3. Trastorno generalizado del desarrollo, no especificado por los antecedentes
4. TDAH por los antecedentes.
AXIS II: Discapacidad intelectual leve.
AXIS III: Sin problemas médicos importantes.
AXIS IV: Factores estresantes pasados – graves, alteraciones tempranas del desarrollo. Factores estresantes actuales: moderados, posible derivación a una residencia.
AXIS V: El GAF es actualmente de 60.
RECOMENDACIONES: En este momento, el paciente está cooperando para ser derivado a una colocación residencial para adultos. El paciente se beneficiará de la psicoterapia de apoyo continua y del asesoramiento vocacional, y en este momento, debe permanecer con su régimen actual, que incluye la monitorización de su CBC mientras esté con Clozaril.
Muestra #2
Fecha de la consulta: MM/DD/AAAA
Físico de referencia: John Doe, MD
Motivo de la consulta: Evaluación psiquiátrica para seguimiento.
Datos identificativos: La paciente es una mujer de (XX)años de edad que fue admitida en este centro a través de un traslado desde un centro externo. La paciente estuvo inicialmente en la unidad de medicina psiquiátrica y posteriormente fue trasladada a la planta médica debido a un retraso en el desarrollo. La paciente tiene un historial médico significativo de angina, osteoporosis, dolor crónico, EPOC y anorexia. La paciente ha tenido periodos de aumento de la ansiedad y también presentaba una ingesta deficiente de oxígeno, bajo nivel de energía y dificultad para dormir. La visión también estaba deteriorada con un elemento de comportamiento de tipo sospechoso y paranoico. La paciente está tomando lorazepam 0,5 mg b.i.d. También está tomando Remeron 15 mg por la noche. Se informa que la paciente tiene, a veces, algunos episodios de depresión. La paciente estuvo tomando Valium en el pasado, y esto se suspendió y se empezó a tomar Ativan.
Historia psiquiátrica previa: Historia previa de hospitalización psiquiátrica. El paciente presentaba algunas ansiedades y depresión mayor y deterioro cognitivo.
Historia médica del paciente: Ver historia de la enfermedad actual.
ALERGIAS: PENICILINA Y SULFA.
MEDICAMENTOS: Macrodantina, Roxicodona, MiraLax, lorazepam, aspirina, Protonix y Lovenox.
EXAMEN FÍSICO: SIGNOS VITALES: Presión arterial 130/76, respiraciones 18, pulso 88 y temperatura 98,4 grados.
Historia personal y social: La paciente nació en (XX) y vive en (XX) con dos hijos. Creció en (XX). No se conocen antecedentes psiquiátricos familiares. Hay algunos antecedentes de adicción.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: Se trata de una persona de (XX) que parece tener la edad indicada, acostada en la cama. El paciente se mostró cooperativo durante la entrevista. El ritmo del habla era normal. El proceso de pensamiento estaba dirigido a un objetivo. No hay alucinaciones auditivas o visuales. Se observó un cierto grado de cautela, pero no se observó ningún pensamiento delirante sistematizado. No hay pensamientos suicidas u homicidas. El paciente estaba alerta y orientado x3 con algunas dificultades para recordar y con la atención y la concentración. Había cierta conciencia limitada de los acontecimientos actuales, capaz de identificar dos o más objetos, vocabulario justo.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Eje I:
1. Trastorno de delirio, sobreañadido.
2. Trastorno de demencia.
3. Trastorno de ansiedad, no especificado.
Eje II: Aplazado.
Eje III: Ver apartado médico.
Eje IV: Problema de salud actual.
Eje V: Valoración global del funcionamiento de 50.
RECOMENDACIONES: La paciente es una persona de (XX) años que ingresó en este centro. El paciente presentaba un aumento de los episodios de ansiedad. En este momento, dada la presentación actual del paciente y la respuesta parcial a Ativan, por lo tanto, se recomienda aumentar Ativan a 2,5 mg p.o. b.i.d.