Abstract
La endometriosis es un trastorno ginecológico crónico caracterizado por la presencia de tejido endometrial fuera del útero. La enfermedad afecta con mayor frecuencia a los ovarios, los ligamentos uterinos, las trompas de Falopio y la región cervicovaginal. La afectación del tracto urinario es poco frecuente, representando alrededor del 1%-2% de todos los casos, de los cuales el 84% son en la vejiga. Presentamos un caso de estenosis ureteral lumbar aislada por endometriosis en una paciente de 37 años. La paciente acudió a nuestra observación quejándose de dolor de espalda lumbar y presentando fiebre severa. En la exploración urológica se encontró el signo de Giordano positivo monolateral izquierdo. Los análisis de sangre evidenciaron una marcada linfocitosis y un aumento de la proteína C reactiva. La ecografía urológica mostró hidronefrosis de primer grado en el riñón izquierdo y ausencia de imágenes relacionadas con cálculos bilateralmente. La Uro-TC evidenció una estenosis ureteral en la transición entre el tracto ilíaco y el pélvico. Se dirigió a la paciente a cirugía, y se realizó una escisión laparoscópica del bulto paraureteral, dilatación ureteral mecánica endoscópica y colocación de un stent. El examen histológico evidenció estructuras glandulares revestidas de epitelio simple y rodeadas de estroma. El examen inmunohistoquímico del epitelio glandular mostró positividad para los receptores de estrógeno y progesterona y, además, las células del estroma eran positivas para CD10. El hallazgo sugirió un diagnóstico muy raro de endometriosis ureteral lumbar aislada.
1. Introducción
La endometriosis es un trastorno caracterizado por la presencia y el crecimiento ectópico de tejido endometrial funcional, glándulas y estroma, fuera del útero .
Se clasifica en función del número, tamaño y localización superficial y/o profunda de los implantes endometriales, placas, endometriomas y/o adherencias, de la siguiente manera: estadio I (mínimo, 1-5 puntos), estadio II (leve, 6-15 puntos), estadio III (moderado, 16-40 puntos) y estadio IV (grave >40 puntos), siguiendo la clasificación revisada de la American Society for Reproductive Medicine para la Endometriosis (American Society for Reproductive Medicine, 1996) .
Se estima que aproximadamente el 10% de las mujeres en edad reproductiva están afectadas por esta enfermedad . Los síntomas comunes son el dolor pélvico agudo o crónico y las hemorragias anormales.
El dolor pélvico podría expresarse en una amplia combinación de tipo, como la dismenorrea, la dispareunia, la disuria, la disquecia y el dolor muscular pélvico-abdominal crónico no menstrual .
Como es sugerido por muchos autores , el riesgo de endometriosis parece aumentar para los factores de salud reproductiva que pueden relacionarse con una mayor exposición a la menstruación (es decir, duración del ciclo más corta, mayor duración del flujo o paridad reducida). El riesgo parece disminuir con los hábitos personales que pueden estar relacionados con la disminución de los niveles de estrógenos (es decir, el tabaquismo y el ejercicio).
La enfermedad afecta con mayor frecuencia a los ovarios (hasta el 88% de todos los casos), los ligamentos uterinos, las trompas de Falopio, el recto, la región cervicovaginal y el tracto urinario. La afectación del tracto urinario es rara, representando el 1%-2% de todos los casos, de los cuales el 84% se encuentran en la vejiga.
Sin embargo, la endometriosis puede encontrarse en otros órganos abdominales como el hígado, el páncreas, el tracto intestinal, el bazo, la vesícula biliar, la pared abdominal, la mucosa nasal del ombligo o el sistema nervioso central.
Reportamos un caso de estenosis ureteral lumbar aislada debido a endometriosis en una paciente de 37 años de edad.
2. Presentación del caso
Una paciente de 37 años de edad se presentó con dolor en el paquete lumbar, y fiebre severa. Tenía un historial médico de cólicos renal-ureterales recurrentes acompañados de fiebre, dolor pélvico e intestinos meteóricos y alergia a múltiples fármacos (ciprofloxacino, cefalosporina de tercera generación y antiinflamatorios no esteroideos). Informó de la primera menstruación cuando tenía 10 años, y de las siguientes menstruaciones regulares. Además, fue sometida a una cesárea por indicación fetal (sufrimiento fetal) durante su único embarazo. En la exploración urológica se encontró el signo positivo monolateral izquierdo de Giordano, la zona renal izquierda y el ángulo costovertebral sensibles a la palpación. Los puntos gatillo ureterales del lado izquierdo eran positivos a la palpación profunda y el abdomen era doloroso pero manejable.
El análisis de sangre mostró neutrofilia y el análisis de orina mostró >1.000.000 de unidades formadoras de colonias de E. coli.
Se administró terapia antibiótica con amoxicilina + ácido clavulánico 1 gr × 2/día e.v. y corticosteroide 4 mg/día i.m.
La ecografía urológica (Figura 1) mostró una hidronefrosis de primer grado izquierda y la exploración Uro-TC (Figura 2) confirmó la hidronefrosis de primer grado del riñón izquierdo y mostró una estenosis ureteral de 15 mm de longitud en la transición entre el tracto ilíaco y el pélvico.
Riñón izquierdo de tamaño normal, con aumento de grosor y ecogenicidad del parénquima debido probablemente a un proceso inflamatorio, con hidronefrosis de primer grado.
Figura 2
Uro-TC: (a) y (b) confirmación de la hidronefrosis de primer grado del riñón izquierdo.
Se realizó una investigación adicional mediante Uro-RM (Figura 3) que mostró un bulto sólido ureteral hiperintenso de 12 mm por debajo de la bifurcación de la arteria ilíaca común izquierda.
Uro-RM: (a) y (b) bulto sólido ureteral hiperintenso por debajo de la bifurcación de la arteria ilíaca común izquierda.
Sospechando una forma rara de endometriosis y de acuerdo con la consultora de ginecología, se realizó dosaje de marcadores tumorales y niveles hormonales, que mostraron los valores reportados en la Tabla 1, detectándose un aumento sólo en el valor de 17 β estradiol.
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Se dirigió a la paciente a una cirugía laparoscópica, cribando el tejido de aspecto endometriósico. Se realizó una ureteroscopia contemporánea y se colocó un stent ureteral.
Los hallazgos histopatológicos sugirieron un diagnóstico de endometriosis.
Macroscópicamente, el espécimen resecado tenía un tamaño de 1,5 cm. Se fijó en formol, se incrustó en parafina y se cortó en secciones de 4 μm para el examen histológico con tinción de hematoxilina y eosina. Microscópicamente, se observaron glándulas de tipo endometrial de tamaño variable revestidas por un epitelio columnar incrustado en un estroma similar al endometrial dentro del tejido muscular (Figuras 4(a) y 4(b)). La inmunohistoquímica demostró una tinción nuclear para los receptores de estrógeno y progesterona (RE y RP) en las glándulas, así como en el estroma endometrial (Figura 4(d)). Además, la tinción para CD10 se encontró de forma difusa en el estroma endometrial (Figura 4(c)).
(a) Glándulas de tipo endometrialde tipo endometrial incrustadas en un estroma similar al endometrial eran evidentes dentro del tejido muscular (tinción de hematoxilina y eosina; aumento original, ×100). (b) Mayor aumento de las glándulas, mostrando el epitelio cilíndrico que las recubre (tinción de hematoxilina y eosina; aumento original, ×200). (c) Tinción de CD10 en el estroma endometrial (tinción de CD10; aumento original, ×100). (d) Tinción nuclear para el receptor de estrógenos en las células epiteliales y estromales del foco endometriósico (tinción para el receptor de estrógenos; aumento original, ×200).
La paciente recibió el alta hospitalaria a los 4 días del postoperatorio. La ecografía y los análisis de sangre a los 15 días del postoperatorio estaban todos dentro de la normalidad. La retirada del stent se realizó 3 meses después de la cirugía. En el control ecográfico la hidronefrosis había remitido completamente.
3. Discusión
La etiopatogenia de la endometriosis sigue siendo controvertida; parecen estar implicados factores inmunológicos, hormonales, genéticos y ambientales. Entre las diversas teorías que se han propuesto para explicar la patogénesis de la enfermedad, la más popular es la propuesta por Sampson en 1927 .
Según esta teoría, durante la menstruación retrógrada, las células endometriales eutópicas refluyen a través de las trompas hasta la cavidad peritoneal, se adhieren a la pared peritoneal, proliferan y forman lesiones endometriósicas. Aunque hasta ahora no se ha refutado, esta teoría parece no ser definitiva, ya que la menstruación retrógrada podría observarse en el 90% de las mujeres sin endometriosis en edad reproductiva con trompas de Falopio permeables, sin causar la enfermedad. Otra teoría postula que los focos endometriósicos podrían surgir de células endometriósicas que entran en la circulación venosa o linfática uterina; otros autores, por el contrario, sugieren que la endometriosis podría derivar de un desplazamiento del tejido primitivo que da lugar a las células endometriósicas, causado por una incorrecta organogénesis del tracto reproductivo (teoría de la derivación embrionaria).
También existe la posibilidad de que la enfermedad se origine en un proceso de metaplasia de las células del peritoneo visceral y abdominal (origen coelómico), como consecuencia de un ritmo continuo por estímulos aún desconocidos .
En el caso que hemos descrito anteriormente, hipotetizamos que el foco endometriósico en la uretra lumbar izquierda puede derivarse de restos endometriales refluidos por la menstruación retrógrada, o a través de la circulación de los vasos uterinos. Según esta forma de desarrollo, es bastante infrecuente que no hayamos encontrado otros implantes endometriósicos en el peritoneo o en otros lugares de la pelvis, ni fibrosis y adherencias entre los órganos pélvicos. Por ello, otra posible hipótesis para explicar la endometriosis ureteral lumbar izquierda aislada (que nosotros observamos) es que podría deberse a células progenitoras de origen mülleriano que, tras determinados estímulos, evolucionaron hasta formar el típico implante.
En función de la localización y extensión del implante endometriósico, podríamos dividir sumariamente entre endometriosis superficial peritoneal, ovárica y profunda infiltrante (DIE); Esta última forma, caracterizada por una infiltración de más de 5 mm más allá de la pared del peritoneo pélvico, que suele afectar a los ligamentos uterosacros, los espacios rectovaginales, el tercio superior de la pared posterior de la vagina, el intestino y el tracto urinario, ha sido descrita por Nezhat et al.
Nuestro caso se ajusta a lo descrito por Traşcă et al, ya que observamos síntomas inespecíficos, desarrollo pseudotumoral e imposibilidad de establecer un diagnóstico etiológico preoperatorio. La peculiaridad de nuestro caso es que los implantes endometriósicos comprometen principalmente el uréter lumbar, sin ninguna otra localización; esto es muy raro teniendo en cuenta que la endometriosis ureteral suele comprometer el tracto pélvico del uréter. Finalmente, la endometriosis debe ser considerada como causa de ureterohidronefrosis monolateral sin evidencia de cálculos en una paciente en edad reproductiva, aunque sea un hecho remoto y poco frecuente.
Conflicto de intereses
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