Abstract

Antecedentes. Sierra Leona es el país con el mayor número de casos de enfermedad por el virus del Ébola (EVD) jamás notificados. Las tendencias de la EVD confirmada por laboratorio, la presentación de los síntomas y los factores de riesgo no se han descrito completamente.

Métodos. Los casos de EVD ocurridos desde el 23 de mayo de 2014 hasta el 31 de enero de 2015 se presentan por geografía, demografía y factores de riesgo para todas las personas que tenían EVD confirmada por laboratorio, que fue identificada por pruebas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa específica del virus del Ébola.

Resultados. Durante el periodo de estudio, 8056 personas tuvieron EVD confirmada por laboratorio. La edad media era de 28 años; el 51,7% eran mujeres. Los síntomas más comunes fueron fiebre (90,4%), fatiga (88,3%), pérdida de apetito (87,0%), dolor de cabeza (77,9%), dolor articular (73,7%), vómitos (71,2%) y diarrea (70,6%). Entre las personas con casos confirmados, el 47,9% declaró haber tenido contacto con alguien con sospecha de EVD o con cualquier persona enferma, y el 25,5% declaró haber asistido a un funeral, de los cuales el 66,2% declaró haber tocado el cadáver. La incidencia de la EVD fue más alta durante el 1-30 de noviembre de 2014, con 7,5 por 100 000 habitantes por semana, y disminuyó a 2,1 por semana durante el 1-31 de enero de 2015. Entre el 23 de mayo y el 30 de agosto de 2014, dos distritos tuvieron la mayor incidencia, de 3,8 y 7,0 por 100 000 habitantes por semana, que disminuyó >97% para el 1-31 de enero de 2015. En comparación, los distritos que incluyen la capital reportaron un aumento de 10 veces en la incidencia por semana durante los mismos períodos de tiempo.

Conclusiones. Casi la mitad de los pacientes con EVD en Sierra Leona informaron del contacto físico con una persona enferma de EVD o con un cadáver, lo que pone de relieve las oportunidades de prevención.

El brote del virus del Ébola en África Occidental (especie Zaire ebolavirus) es el mayor de la historia con una transmisión sostenida en múltiples países. Guinea, Sierra Leona y Liberia han sido los más afectados. La primera presunta víctima mortal se produjo en Guinea en diciembre de 2013 , y los primeros casos en Sierra Leona se detectaron en mayo de 2014 . Las transmisiones iniciales en Sierra Leona se concentraron en los distritos orientales de Kailahun y Kenema; luego los casos se hicieron más frecuentes en los distritos occidentales, incluida la capital, Freetown (población estimada en 2014, 1 304 507) .

La enfermedad por el virus del Ébola (EVD) está causada por virus del género Ebolavirus (familia Filoviridae). El virus del Ébola, prototipo del género, se detectó por primera vez en Zaire (actual República Democrática del Congo) en 1976 y es el virus responsable del actual brote en África Occidental. La EVE se caracteriza por la aparición repentina de fiebre y malestar general, generalmente acompañados de mialgias, cefaleas, vómitos, diarrea y dolor abdominal . En la epidemia actual, un menor número de pacientes manifestó signos hemorrágicos en el momento de la presentación . En los casos graves, se produce un shock que conduce a un fallo multiorgánico y a la muerte, con una tasa global de letalidad del 50%-90%.

Actualmente, no existe un tratamiento específico para la EVE; los cuidados de apoyo implican la reanimación temprana del volumen, la reposición de electrolitos, el tratamiento de las infecciones concomitantes y el tratamiento sintomático. El control exitoso de un brote del virus del Ébola requiere varias intervenciones clave: entierros seguros, rastreo de contactos, identificación temprana de los casos, aislamiento rápido, pruebas de laboratorio accesibles y oportunas, y atención a los infectados . También es necesario que el personal médico y las comunidades reciban formación para reconocer los casos de EVE y cumplir con las prácticas de control de la infección, de modo que se notifiquen los casos sospechosos, incluidas las muertes inexplicables, y se minimicen los riesgos de transmisión.

Para supervisar la epidemia, el Ministerio de Salud y Saneamiento de Sierra Leona (MoHS), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) crearon un sistema de vigilancia, la base de datos de la Fiebre Hemorrágica Viral (FHV) de Sierra Leona, que incluye tanto los datos de laboratorio como los notificados por los pacientes sospechosos de padecerla o por sus familiares y recogidos por los investigadores de los casos. Los resultados de laboratorio de la EVD también fueron monitoreados y reportados diariamente en el informe de situación del MoHS (Sit-Rep) . En este artículo, analizamos los datos epidemiológicos en Sierra Leona desde el 23 de mayo de 2014 hasta el 31 de enero de 2015, utilizando tanto los informes diarios del MoHS como la base de datos VHF de Sierra Leona. Los datos de la FVH incluyen características sociodemográficas, así como posibles exposiciones a la infección.

PATIENTES Y MÉTODOS

Vigilancia de la EVD

Sierra Leona implementó un sistema de alerta y respuesta como proceso principal para la identificación de personas con posible EVD (tanto vivas como muertas). Las alertas eran generadas por la comunidad, los familiares, los rastreadores de contactos y/o los médicos y se llamaba a una línea telefónica nacional o local para el Ébola. Estas alertas se examinaron, se organizaron por distritos y se compartieron con la oficina de salud de cada distrito para que un equipo de respuesta pudiera investigar. Además, algunos pacientes con casos potenciales buscaron atención en un centro de salud debido a la enfermedad, iniciando así las investigaciones de los casos.

Definición de caso de EVE

Todos los casos potenciales de EVE fueron inicialmente investigados y evaluados para determinar si cumplían la definición de caso sospechoso o probable. Entre mayo y julio, las definiciones de caso sospechoso, probable y confirmado de EVD se adaptaron a partir de las recomendaciones de la OMS; sin embargo, las definiciones se aplicaron de forma incoherente sobre el terreno. En agosto, el Ministerio de Sanidad estableció las siguientes definiciones: un caso sospechoso o probable cumplía ≥1 de los 3 criterios: (1) una persona con fiebre y ≥3 de los siguientes síntomas: vómitos, dolor de cabeza, náuseas, diarrea, dificultad para respirar, fatiga, dolor abdominal, pérdida de apetito, dolor muscular o articular, hemorragia inexplicable, dificultad para tragar e hipo; (2) una persona sintomática (véase la lista anterior) que asistió a un funeral o cuidó a alguien enfermo; y (3) una muerte inexplicable. Los casos confirmados, incluso en cadáveres, fueron los que dieron positivo con una prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) específica para el virus del Ébola.

Pruebas de laboratorio

La sangre total de los pacientes vivos y las muestras de hisopos orales de los cadáveres se enviaron a uno de varios laboratorios de Sierra Leona. La EVE se identificó mediante pruebas específicas del virus del Ébola basadas en la RT-PCR . En los pacientes con EVD, el virus es generalmente detectable por RT-PCR cuantitativa dentro de las 72 horas siguientes a la aparición de los síntomas . Se recomendó a las personas sintomáticas cuyo espécimen arrojó resultados indeterminados o negativos que se recogiera un segundo espécimen ≥72 horas después del inicio de los síntomas y se analizara.

Análisis de datos

Analizamos los datos del sistema de vigilancia de la FHV presentados a partir del 4 de febrero de 2015 para los casos confirmados notificados a partir del 31 de enero de 2015 y los datos del Sit-Rep del MoHS publicados el 1 de febrero de 2015 para todos los casos confirmados notificados a partir del 31 de enero de 2015 . Estas 2 fuentes de datos se complementan entre sí: el sistema de vigilancia de las FHV incluye información no disponible en el Sit-Rep del MoHS, pero tiene un retraso de aproximadamente 2 a 4 semanas antes de que se completen los informes de los casos, y el Sit Rep del MoHS informa el número de casos confirmados dentro de 1 día de las pruebas y, por lo tanto, proporciona un número más actual.

Muchos trabajadores de la salud, incluyendo flebotomistas, oficiales de vigilancia, enfermeras, médicos y voluntarios de la Cruz Roja, fueron responsables de completar los formularios de investigación de casos. Entrevistaron a los pacientes o a sus familiares utilizando un formulario estandarizado de investigación de casos y recopilaron información, como la dirección, la edad, el sexo, la ocupación, la fecha de inicio de los síntomas, las posibles exposiciones y los síntomas. La información de este formulario se introdujo en el sistema de vigilancia de la FHV utilizando la aplicación Epi Info Viral Hemorrhagic Fever desarrollada en el software Epi Info 7 (CDC). El resultado clínico y los resultados de las pruebas de laboratorio se introdujeron en el registro de casos del paciente en el sistema de vigilancia de la FHV a medida que los resultados se comunicaban a los equipos de vigilancia de los CDC y la OMS en cada distrito sanitario. Los datos de los distritos se fusionaron a nivel nacional para crear un conjunto de datos nacionales sobre FHV.

Analizamos la base de datos nacional utilizando el software SAS versión 9.3 (SAS Institute). En los datos del sistema de vigilancia de las FHV, se analizaron los casos confirmados por fecha de notificación, fecha de inicio de los síntomas, distrito de residencia, sexo, edad, ocupación y asistencia declarada a un funeral o contacto con un paciente con sospecha de caso o persona enferma durante el mes anterior al inicio de los síntomas. También se analizaron los síntomas notificados en el momento de la investigación del caso. Las estimaciones de población de los distritos en 2014 fueron reportadas en el Sit-Rep del MoHS y las estimaciones de población por edad son de las Naciones Unidas . Se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% para cada grupo de edad en comparación con el grupo de edad más joven. Las tasas de incidencia por semana se calcularon dividiendo el número total de casos confirmados durante el periodo de notificación del Sit-Rep del MoHS por el número de días del periodo de notificación y multiplicándolo por 7. Se realizaron pruebas de χ2 para evaluar las diferencias estadísticamente significativas por mes en el porcentaje de todos los casos confirmados tanto por factor de riesgo como entre los trabajadores sanitarios.

RESULTADOS

Incidencia

Basado en los datos del Sit-Rep del MoHS, se produjeron 8056 casos confirmados de EVD en Sierra Leona entre el 23 de mayo de 2014 y el 31 de enero de 2015. A nivel nacional, la incidencia máxima fue de 7,5 por 100 000 residentes por semana durante el 1-30 de noviembre de 2014, con un total de 2042 casos confirmados, y disminuyó a 2,1 por semana durante el 1-31 de enero de 2015, con 580 casos confirmados. Entre el 23 de mayo y el 30 de agosto de 2014, los distritos de Kenema y Kailahun tuvieron el mayor número de casos confirmados (356 y 470, respectivamente), lo que representa el 74,1% de todos los casos confirmados durante ese tiempo (Figura 1 ). Las tasas de incidencia durante este tiempo fueron de 3,8 y 7,0 por cada 100 000 habitantes por semana en Kenema y Kailahun, respectivamente, alcanzando un máximo en agosto en ambos distritos.

La incidencia en estos 2 distritos disminuyó, con tasas de incidencia respectivas en Kenema y Kailahun de 0,2 y 0 por cada 100 000 habitantes por semana en el 1-31 de enero de 2015. Sin embargo, la incidencia de casos confirmados en 2 distritos occidentales, Western Area Rural y Western Area Urban (por cada 100 000 habitantes por semana) aumentó de 0,4 en el periodo del 23 de mayo al 30 de agosto a 17,7 en el 1-30 de noviembre y luego disminuyó a 4,7 en el 1-31 de enero de 2015. Para todo el periodo de tiempo, del 23 de mayo de 2014 al 31 de enero de 2015, los distritos de la zona occidental urbana y de la zona occidental rural, que incluyen Freetown, tuvieron el mayor número de casos confirmados acumulados (n = 3158), el 39,2% de todos los casos a nivel nacional. El distrito de Port Loko tuvo el segundo número más alto, con 1322 casos, el 16,2% de todos los casos a nivel nacional.

Casos acumulados

A partir del 31 de enero de 2015, un total acumulado de 8311 casos confirmados de EVD fueron reportados en el sistema de vigilancia VHF. Aproximadamente el 22,4% de todos los casos confirmados (1865 de 8311) se identificaron por primera vez en cadáveres. Esta proporción aumentó con el tiempo y fue mayor durante noviembre (30,4%), cuando se notificaron más casos confirmados, y luego disminuyó en diciembre (16,5%) y enero (3,9%). Entre los casos con información sobre la semana de inicio de los síntomas (6773 de 8311), el mayor número de casos confirmados por semana de inicio de los síntomas se produjo en la semana 38 (14-20 de septiembre de 2014) (n = 406), la semana de la Campaña Nacional Casa por Casa de 3 días con vigilancia activa; el número de casos confirmados fue menor en la semana 39, pero siguió aumentando durante las semanas 40-44 y luego disminuyó (Figura 2). Kailahun y Kenema, los dos distritos con más casos de EVD al principio de la epidemia, han tenido números decrecientes desde la semana 31 (del 28 de julio al 2 de agosto) en el caso de Kailahun y la semana 32 (del 3 al 9 de agosto) en el caso de Kenema, mientras que el número de casos en otros distritos aumentó en septiembre hasta noviembre y luego empezó a disminuir en diciembre y enero.

Mediana de edad en los casos de EVD

La mediana de edad en todos los casos confirmados de EVD en Sierra Leona fue de 28 años (rango intercuartil, 6-49 años), con un 7,3% de los afectados de <5 años, un 14,5% de 5-14 años, un 62,8% de 15-49 años y un 15,3% de ≥50 años. La tasa de incidencia de la EVD durante el período comprendido entre el 23 de mayo de 2014 y el 31 de enero de 2015 aumentó con el aumento de la edad, de 66,5 por 100 000 niños de <5 años a 236,2 por 100 000 adultos de ≥50 años (riesgo relativo, 3,5; intervalo de confianza del 95%, 3,4-3,7) (Tabla 1). Aproximadamente la mitad (51,7%) de los casos confirmados eran mujeres.

Factores de riesgo conductuales

Se recogió información sobre si el paciente del caso investigado había asistido a un funeral o había tenido contacto con alguien con un caso conocido o sospechoso de EVD o con cualquier persona enferma en el plazo de 1 mes antes de la aparición de los síntomas. En el 55,6% de los casos confirmados (4.621 de 8.311) de los que se disponía de datos, el 25,5% (1.179 de 4.621) declaró haber asistido a un funeral en el plazo de un mes desde el inicio de los síntomas; entre ellos, el 66,2% (518 de 782) declaró haber tocado el cadáver (Tabla 2). Además, entre el 58,8% (4885 de 8311) de los casos confirmados que respondieron a la pregunta sobre el contacto con un paciente o enfermo sospechoso en el plazo de 1 mes desde el inicio de los síntomas, el 47,9% (2340 de 4885) declaró haber tenido contacto con dicha persona. En concreto, el 28,7% (1.402 de 44.885) declararon haber estado en contacto con alguien después de la muerte, el 11,4% (558 de 4.885) declararon haber estado en contacto con un enfermo vivo, el <1,0% (53 de 4.885) declararon haber estado en contacto tanto con un enfermo vivo como con alguien después de la muerte, el 6,7% (327 de 4.885) carecían de información sobre si el contacto estaba vivo o muerto, y el 52,1% (2.545 de 4.885) declararon no haber tenido contacto con alguien con sospecha de EVE o con algún enfermo (datos no mostrados). En conjunto, el 49,2% de los pacientes con casos declararon haber asistido a un funeral y/o haber tenido contacto con un paciente con sospecha de EVD o con una persona enferma.

Los factores de riesgo de infección por el virus del Ébola no han cambiado significativamente durante el transcurso de la epidemia, excepto la proporción que declaró haber asistido a un funeral, que fue menor en los últimos 5 meses del periodo de estudio (octubre-enero) que en los primeros 5 meses (mayo-septiembre) (Tabla 2). Además, la proporción y el número de casos confirmados notificados entre los trabajadores sanitarios disminuyeron del 9,3% de todos los casos (67 de 723) en agosto al 2,2% (22 de 1013) en diciembre y al 1,2% (3 de 250) en enero (P < .001) (Tabla 3). Desde el 23 de mayo de 2014 hasta el 31 de enero de 2015, se notificaron en la base de datos VHF un total de 264 trabajadores sanitarios infectados por el virus del Ébola.

Síntomas

Entre todos los casos confirmados con signos y síntomas específicos registrados, se registró fiebre en el 90.4% (4423 de 4893), fatiga intensa o debilidad general en el 88,3% (4195 de 4752), pérdida de apetito en el 87,0% (4063 de 4671), dolor de cabeza en el 77,9% (3312 de 4252), dolor articular en el 73.7% (3037 de 4118), vómitos en el 71,2% (2870 de 4029), diarrea en el 70,6% (2747 de 3891), dolor muscular en el 70,2% (2824 de 4025) y dolor abdominal en el 70,1% (2849 de 4065). Otros síntomas registrados con menor frecuencia fueron conjuntivitis, erupción cutánea, tos, dificultad para tragar, dolor de garganta, ictericia, confusión e hipo; se registraron hemorragias inexplicables en el 3,7% (7 de 187).

DISCUSIÓN

El brote del virus del Ébola en África Occidental es la mayor epidemia de EVD registrada y se ha extendido a múltiples países. En anteriores brotes del virus del Ébola, las medidas estrictas para identificar y aislar rápidamente los casos, rastrear sus contactos y reducir la transmisión por exposición a personas sintomáticas y a cadáveres mediante prácticas de enterramiento seguras han tenido éxito . Además, las prácticas estrictas de control de la infección entre los trabajadores sanitarios de los centros de tratamiento del ébola se han utilizado con éxito en brotes anteriores para reducir la infección de los trabajadores sanitarios una vez que se ha identificado el virus del ébola como agente etiológico . En el último brote, el tamaño de la epidemia, la movilidad de la población y la propagación temprana y la transmisión sostenida en entornos urbanos densamente poblados han puesto a prueba los recursos de la comunidad de salud pública y su capacidad para aplicar eficazmente estas mismas estrategias de control . Las exposiciones notificadas en este brote -contacto con casos sospechosos por parte del personal sanitario y los familiares, incluido el contacto con los cadáveres y el contacto con los cuerpos en los funerales- coinciden con las notificadas en otros brotes. Sin embargo, en aproximadamente la mitad de los casos de los datos de VHF no se registró ninguna exposición conocida. Esto puede reflejar el estigma asociado al diagnóstico de la EVE. Otros factores importantes que contribuyen pueden ser las variaciones en las habilidades de entrevista y recopilación de datos entre los que llevaron a cabo las investigaciones de los casos, muchos de los cuales no tenían experiencia previa en esta actividad.

La disminución de las tasas de incidencia de la EVD en Kenema y Kailahun desde principios de agosto de 2014 y las disminuciones en otros distritos indican que es posible reducir la tasa de EVD. En Kenema, se llevaron a cabo intervenciones que pueden haber reducido el número de nuevos casos, incluyendo el establecimiento de un centro de tratamiento y un laboratorio, lo que permite el aislamiento y la rápida identificación de los nuevos casos; un mayor acceso y uso de los entierros seguros inmediatos para las muertes; la formación y el uso de equipos de investigación de casos; y un equipo de todo el distrito de >400 trabajadores de la salud de la comunidad que monitorearon los contactos en sus propias comunidades. Otras medidas que no se han evaluado del todo son la educación de los jefes supremos locales (que controlan el sistema judicial en su cacicazgo) y de la población en general, una sólida estructura de distrito para la respuesta al ébola (que incluye un grupo de trabajo, un comité de coordinación y un centro de operaciones de emergencia) para dirigir los fondos y abordar los problemas inmediatos, y un número de teléfono gratuito de alerta para notificar los casos sospechosos y los cadáveres (comunicación personal con Andrew Ramsay, coordinador de distrito de la OMS, distrito de Kenema). El hecho de que estos dos distritos fueran el centro de la transmisión endémica de la fiebre de Lassa en el pasado y el lugar de programas específicos de fiebre de Lassa financiados por donantes también puede haber contribuido significativamente a la respuesta de la salud pública y de la comunidad allí.

Este informe ha resumido los datos de dos fuentes, el sistema de vigilancia de la FHV y los informes del Ministerio de Sanidad de los casos confirmados en laboratorio por distrito. Aunque el número de casos confirmados que se informa en este artículo es grande, puede representar sólo una fracción de todos los casos. Muchos casos sospechosos y muertes relacionadas con casos sospechosos y probables nunca fueron notificados, investigados o sometidos a pruebas de detección del virus del Ébola. En algunos momentos del apogeo de la epidemia de ébola, es posible que se hayan notificado casos a los funcionarios sanitarios de los distritos pero que no se hayan investigado por falta de personal. Un modelo estimó que el número de casos reales de EVD puede ser ≥2,5 veces mayor que el de los casos notificados, basándose en la evaluación de un sistema de alerta de casos actualmente en funcionamiento y en la experiencia de campo con frecuentes casos o muertes ocultas en varias comunidades . En Sierra Leona, el número de casos reales puede ser dos veces superior al número notificado. Además, la definición de caso relativamente estricta (fiebre más otros 3 síntomas para los que no tienen un contacto conocido con el caso) utilizada desde agosto puede llevar a la subnotificación de casos atípicos o más leves.

En muchos casos notificados en el sistema de vigilancia de la FHV faltaba información sobre los síntomas, la posible exposición a la infección y el resultado final, y había un retraso de 2 a 4 semanas en la notificación de casos. La magnitud de este brote es una de las razones de la notificación incompleta y tardía de los casos en el sistema de FHV, porque muchos distritos estaban limitados por el personal disponible que podía investigar completamente los casos e introducir los datos. Los síntomas y los factores de riesgo fueron autodeclarados y registrados por mucho personal con distintos niveles de formación y experiencia, lo que llevó a una posible subestimación de la verdadera prevalencia de los síntomas, así como a una clasificación errónea de los mismos. Por lo tanto, las características de los casos de EVD reportados aquí pueden no ser representativos de todos los casos en Sierra Leona.

Sin la disponibilidad de vacunas o tratamiento definitivo, la aplicación de medidas estándar de control de salud pública es esencial para frenar y detener la epidemia. Éstas incluyen el rastreo exhaustivo de los contactos, seguido de un seguimiento diario de los síntomas de los mismos, con un rápido transporte a un centro de tratamiento donde los casos sospechosos puedan ser atendidos de forma segura, y entierros seguros, todo ello realizado de forma exhaustiva y eficaz. La aplicación de estas medidas es esencial para poner fin a los brotes del virus del Ébola.

Notas

Agradecimientos. Agradecemos los dedicados esfuerzos del personal del gobierno de la República de Sierra Leona, de la embajada de los Estados Unidos en Freetown, de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), de la Organización Mundial de la Salud y de otras numerosas organizaciones nacionales e internacionales que responden a la epidemia de ébola, a menudo con riesgo personal; y agradecemos al pueblo de Sierra Leona. El Grupo de Respuesta al Ébola de Sierra Leona incluyó a cientos de miembros de las siguientes entidades CDC, Atlanta, Georgia; el Servicio Nacional de Laboratorios de Salud, Gauteng, Sudáfrica; y el Ministerio de Salud y Saneamiento de Sierra Leona, Freetown.

Contribuciones de los autores. P. D. fue el autor principal, tuvo pleno acceso a los datos y asume la responsabilidad de la integridad de los datos y la exactitud del análisis de los mismos. A. J., J. T. P., Z. Y. y T. G. K. ayudaron a diseñar y editar el artículo y asumen toda la responsabilidad de su contenido.

Descargo de responsabilidad. Los resultados y conclusiones de este manuscrito son los de los autores y no representan necesariamente las opiniones de los CDC u otros gobiernos y organizaciones.

Apoyo financiero. La respuesta al ébola en Sierra Leona, y el apoyo salarial a los autores fue financiado por múltiples organizaciones, incluyendo pero no limitado a los gobiernos de Sierra Leona, Estados Unidos, Sudáfrica y el Reino Unido.

Potenciales conflictos de intereses. Todos los autores: No se han notificado conflictos.

Todos los autores han presentado el formulario del ICMJE para la divulgación de posibles conflictos de intereses. Se han revelado los conflictos que los editores consideran relevantes para el contenido del manuscrito.